《千金方》傷寒學術思想探驪?

楊文喆,張再良(上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院金匱教研室，上海 201203)

【理論探討】

《千金方》傷寒學術思想探驪?

楊文喆,張再良
(上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院金匱教研室，上海 201203)

《千金要方》與《千金翼方》廣泛收集唐以前醫(yī)家治療外感熱病學術思想與臨床經驗?！肚Ы鹨健分摗皞?，雜取張仲景、華佗、王叔和等諸家，從中可看到不同流派文本疊壓在一起的現象?！肚Ы鹨矸健肪砭啪硎疄閭糠?，所引用張仲景的內容較為系統完整，是現存唐最完整的《傷寒論》傳本?！秱摗方泴O思邈大力提倡漸為世人重視，傷寒由諸說并存到獨宗張仲景轉折點，應以《千金翼方》為其開端，故將兩部《千金方》合看對傷寒研究具有一定價值。

《千金要方》；《千金翼方》；《傷寒雜病論》；傷寒

《備急千金要方》(以下簡稱《要方》)與《千金翼方》(以下簡稱《翼方》)由唐·孫思邈(約580～681年)所作，前者成書于651年，后者成書于681年?！兑健分摗皞?，雜取張仲景、華佗、王叔和、陳延之、姚法衛(wèi)、陳癝秋等諸家，所稱“博采群經，以為上下二卷”。但其于張仲景之學搜集不全，故有“江南諸師秘張仲景要方不傳”(《要方·卷九》)之嘆息?！兑健妨⒁獠辉诶碚撝U發(fā)，而在“備急以濟急”，即所謂“夫尋方之要，以救俗為貴，是以養(yǎng)生之家常須合成熟藥，以備倉促之急”(《要方·卷九》)，從中可以看到不同流派文本疊壓在一起的現象?！兑矸健穭t為孫思邈晚年之作，卷九卷十專論傷寒，學術思想為之大變，由“博采眾說”到“獨宗張仲景”，提及“傷寒熱病，自古有之，名賢浚哲，多所防御。至于張仲景，獨有神功”(《翼方·卷九》)，可見《要方》與《翼方》對于“傷寒”的把握各有所不同。

1 《備急千金要方》中的傷寒

《要方》所收錄的《傷寒雜病論》本是傷寒與雜病合璧的一種殘缺不全本，卷九卷十收錄傷寒部分，卷十至卷二十一零散收錄了雜病部分內容，全書共收錄《傷寒雜病論》233條112方，其中《傷寒論》部分104條32方，雜病129條70方。

《要方》卷九傷寒方上、卷十傷寒方下集中了唐以前醫(yī)家有關治療外感熱病的學術思想與臨床經驗，卷九以傷寒例、辟溫、傷寒膏、發(fā)汗散、發(fā)汗湯、發(fā)汗丸、宜吐、宜下、發(fā)汗吐下后專題討論傷寒病方治。卷十以傷寒雜治、勞復、百合、傷寒不發(fā)汗變狐惑、傷寒發(fā)黃、溫瘧、溪毒7個專題討論傷寒病證治。傷寒首篇引錄《傷寒論》中“傷寒例”的部分原文，引文有稱“王叔和曰”有稱“論曰”。傷寒部分原文不以六經分篇，將原文分列于汗、吐、下及發(fā)汗吐下后等篇中。文字所載薈萃漢唐時期對傷寒病臨床經驗。孫思邈自稱為“博采群經”“廣設備擬”(《要方·卷九》)，一個“博”字，一個“廣”字，凸顯了《要方》傷寒兩卷的主要特征。

2 《千金翼方》中的傷寒

《翼方》是孫思邈在《要方》書成后30年才開始編撰的另一部百科全書式醫(yī)著。在醫(yī)學理論方面,這部醫(yī)著對《要方》有一定補充發(fā)展。與《要方》相比，《翼方》中卷九卷十為傷寒部分，所引用張仲景傷寒內容較為系統完整，是現存唐代最完整的《傷寒論》傳本。與宋本《傷寒論》相比，沒有“辨脈法”“平脈法”和“傷寒例”3篇。其他諸篇僅缺少數條文字，另多出文字可補宋本之缺，對?？彼伪尽秱摗?、研究張仲景傷寒的流傳有重大意義?！兑矸健穫T凡二卷計分392證方112首，其中首論太陽、陽明、少陽病狀為上卷，次論太陰、少陰、厥陰、傷寒宜忌、發(fā)汗吐下后、霍亂、陰(陽)易病、已后勞復病狀為下卷，各經病中按方類證的原則歸類。以下傷寒宜忌諸篇則采取以法類證方法,對傷寒病治療上的忌發(fā)汗、宜發(fā)汗、忌吐、宜吐、忌下、宜下、宜溫、忌火、宜火、忌灸、宜灸、忌刺、宜刺、忌水、宜水等問題進行歸納。

3 學術思想

3.1 補遺張仲景

《要方》對張仲景《傷寒論》“六經病證”歸納方法尚無完整體現，僅以治法論列方藥，因為《傷寒論》在孫思邈看來可能多是一部重要的方書。故《要方》引張仲景方劑并以治法分類，其條文與《傷寒論》基本相同，但方名前后相移，某些虛字有所調整。另外有些改換方名，如苓桂術甘湯稱為茯苓湯，葛根芩連湯稱為葛根黃連湯，麻杏甘石湯稱為四物甘草湯等，這些或可反映《傷寒論》相關方劑在實際流傳中不同的表達方式?！肚Ы稹分杏嘘柕㈥幍矫八幬?，補充今本《傷寒論》之缺失。神丹丸、水導散方名及藥物組成，可解釋“傷寒例”中“神丹安可以誤發(fā)，甘遂何可以妄攻”句。另外保存了《傷寒論》某些原始字詞，如《傷寒論》中的真武湯、小柴胡湯，此本作玄武湯、黃龍湯。

宋本《傷寒論·傷寒例》“神丹安可以誤發(fā)”之句神丹丸闕佚?！肚Ы鹨健ぞ砭拧ぐl(fā)汗丸》“神丹丸治傷寒敕澀惡寒發(fā)熱體疼者方”一條，此條載神丹丸方，以附子、烏頭、人參、茯苓、半夏、朱砂六味藥組成。按所述癥狀并依《傷寒論》常法，本證應屬麻黃湯主治。但神丹方中卻沒有發(fā)汗藥，故據此可能反映了當時某種曾經盛行的用藥流派。

3.2 寒溫一體

《備急千金要方·卷九·傷寒例》在分辨?zhèn)c時行瘟疫病源時指出：“《小品》曰：古今相傳，稱傷寒為難治之疾，時行溫疫是毒病之氣，而論治者不判傷寒與時行溫疫為異氣耳，云傷寒是雅士之辭。天行溫疫，是田舍間號耳，不說病之異同也。”孫思邈征引《小品方》，力辨?zhèn)?、時行(天行)與溫疫之別，并指責其他醫(yī)者忽略此三者之間的歧異，可見魏晉至隋唐之間醫(yī)者對于如何區(qū)別傷寒、時行與瘟疫的意見頗為分歧。值得注意的是，雖然孫思邈主張傷寒與時行、溫疫不同，但《要方》傷寒方欲列有多條“辟溫方”。由于《要方》并未另卷標舉時氣方或溫病方，則孫思邈將時行、天行、溫病、溫疫與傷寒并列于“傷寒方”，似乃將之歸為傷寒之一種。

雖然當時醫(yī)家對傷寒、時氣與溫病(溫疫)之病源及其彼此關系的了解或有個別差異，但醫(yī)者似多主張傷寒具有相染的屬性。從《千金方》論述來看，傷寒、時氣、溫病三者在病源與證候方面關系頗為近密，可能時氣、溫病(溫疫)最初或為傷寒之一支或別屬。由于漢末以降疾疫迭起，出現許多新病，醫(yī)者遂立意重新分類。惟當傷寒、時氣與溫病(溫疫)逐漸分離而歸屬不同疾病分類的過程中，由于無法完全掌握或區(qū)分此三者的分際，故在著作中不免殘留若干含混雜陳之痕跡[1]。

3.3 拓展方藥

清·徐靈胎曾評價《千金方》：“仲景之學，至唐而一變”，此指孫思邈不完全拘泥于張仲景之法而言。徐靈胎是尊古醫(yī)家，在其《醫(yī)學源流論》里議論孫思邈：“其所論病，未嘗不依《內經》，而不無不雜以后世臆度之說；其所用方，亦皆采擇古方，不無兼取后世偏雜之法”，倒可反證孫氏對古典醫(yī)學取舍的態(tài)度。確實《要方》中除張仲景論述外，還收錄了華佗、王叔和、陳廩丘等醫(yī)家的論述及《小品方》《刪繁方》《深師方》《備急方》《經心錄》《古今錄驗方》與《崔氏方》等著作。林億等曾在《要方·后序》中說：“臣嘗讀唐令，見其制，為醫(yī)者皆習張張仲景《傷寒》、陳延之《小品》……究尋于《千金方》中，則張仲景之法,十居其二三,《小品方》十居其五六，粹乎哉！”可見在唐以前有關傷寒的理論和治法頗為龐雜，反映在《千金要方》中就收載了不少《小品》或《小品》一派的醫(yī)方。

值得一提的是，《備急千金要方·卷十·傷寒雜治》曰：“凡除熱解毒,無過于苦酢之物。故多用苦參、青葙、艾、梔子、葶藶、苦酒、烏梅之屬……夫熱盛非苦酢之物不解也?！庇衷唬骸敖裰T療多用辛甘，姜、桂、人參之屬，此皆貴價難得……而苦參、青葙、葶藶、艾之屬，所在盡有，除熱解毒最良，勝于向貴價藥也。”此處提出了用苦酸之物除熱解毒，藥物如苦參、青葙、艾、梔子、葶藶、苦酒、烏梅等，這樣的治法在《傷寒論》中幾乎沒有反映。主張把容易得手的酸苦類藥作為清熱解毒藥使用的阮河南是其中的代表。但之后宋版《傷寒論》的校訂者林億等所寫的宋版《傷寒論》“后序”記述到：“夫治傷寒之法……惟大青、知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反……奈何張仲景之意，治病發(fā)于陽者，以桂枝、生姜、大棗之類；發(fā)于陰者，以干姜、甘草、附子之類。非謂全用溫熱藥，蓋取《素問》辛甘發(fā)散之說。”他們主張將辛溫藥作為發(fā)汗祛風藥使用，排斥了苦酸派的治法，以致于不用辛甘藥便不能達到發(fā)散的目的。由于宋版《傷寒論》影響大，隋唐以前曾盛行的苦酸派漸在歷史中被淹沒[1]。

3.4 方證分類

孫思邈整理研究《傷寒論》的方法,是將《傷寒論》中所有條文分別按法、按方比附歸類，也就是“方證同條,比類相附”,以使“須有檢討,倉卒易知”(《翼方·卷九》)。按方證分類的典型，即以太陽病為是。如太陽病用桂枝湯法第一、五十七證方5首，太陽病用麻黃湯法第二、一十六證方4首，太陽病用青龍湯法第三、四證方2首，太陽病用承氣湯法第五、九證方4首，太陽病用陷胸湯法第六、三十一證方16首，太陽病雜療法第七、二十證方13首。關于桂枝湯的條文，《翼方》將其統統歸納一起，以便一目了然。并用桂枝湯法五十七證,對桂枝湯的使用范圍、主治功用、服法宜忌等作了精確的歸納，對屬于桂枝湯變證處理而用的桂枝湯加減方,如桂枝加附子湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等7方[2]。

《翼方》首創(chuàng)方證歸類的研究方法，對后世影響較大。如以方證分類研究的代表人物柯韻伯、徐大椿等無不受孫氏研究方法的啟示?？马嵅秱畞硖K集·太陽病》就分桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、五苓散證等十一類?，F代中醫(yī)藥大學所選用《傷寒論》講義也是在這種基礎上改進而使其更臻完善。

3.5 三方為綱

孫思邈整理《傷寒論》提出：“尋方大意，不過三種，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，此之三方，凡療傷寒不出之也”(《翼方·卷九》)的論點。并倡此三方，可能是受《傷寒論·辨脈法》“風則傷衛(wèi)，寒則傷榮，榮衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當發(fā)其汗”的啟發(fā)?！兑矸健芬浴叭健闭f為其指導思想，對后世影響頗大。宋5許叔微是強調“三綱鼎立”說的代表者?！秱摪l(fā)微》：“予嘗深究三者，審于證候，脈息相對，用之無不應手而愈?！泵髂┑姆接袌?zhí)、喻昌更是大倡“三綱鼎立”之說?！渡姓撈罚骸岸π秩V，三法分治三證……其統于桂枝麻黃青龍三法，夫復何疑?！痹谇宕蠖嗝译S倡此說，如張璐、錢潢、黃元御、周揚俊、程應旄等。

4 結語

隋唐時期，中國醫(yī)學正處于轉折期，魏晉以降，政治與社會動蕩激烈，促進了中原地區(qū)人口向東南遷徙，舊病未絕，新病又增，反映在醫(yī)學文獻中，古典原文記載格局大體固定，但新的認識與治療經驗也在逐步積累中。孫思邈身歷西魏、北周、隋乃至初唐盛世，經歷世事既多，接觸各種學術思想，在醫(yī)療實踐中又取得豐富的臨床經驗，而匯注于兩部《千金》中[3]。我們應當看到，在外感熱病方面《千金翼方》彌補了《要方》所稱“江南諸師秘張仲景要方而不傳”的遺憾。但若仔細研究《翼方》與今本《金匱》相關部分，發(fā)現其內容卻遠不如《千金要方》豐富。

應當看到，張仲景《傷寒論》地位之崛起有一個相當長的歷史過程。《傷寒論》自問世后一直處于時隱時現之中，這段時期處于傷寒學多極化發(fā)展局面。細考各家的論述，總的來看多是“方證對應”，只能是停留在經驗累積的水平。晉唐各家傷寒學說均沒有得以體系化。張仲景之論的高明處恰表現在《傷寒雜病論》中組成了一個完整的六經系統理論，有一套理法方藥緊密結合的程式。到公元7世紀孫思邈著《千金翼方》之前，《傷寒論》的重大意義還未被大多數人所認識和接受。孫思邈直到晚年才獨宗張仲景之術，《千金翼方》論傷寒之九十兩卷中全引張仲景之論，而不取其他各家，并發(fā)出“舊法方證，意義幽隱，乃令近智者所迷，覽之者造次難悟，中庸之士，絕而不思，故使閭里之中，歲致夭枉之痛”之嘆。張仲景《傷寒論》經孫思邈大力提倡，漸為世人所重視，所以傷寒由諸說并存到獨宗張仲景之轉折點，應以孫思邈著《翼方》為其開端。《翼方》是以張仲景《傷寒雜病論》為基礎，較之《要方》博采各家傷寒，不只六經體例明確且傷寒方證系統具體，辨證精當。我們研究《傷寒論》如果越過《翼方》，六朝《傷寒論》傳本與宋本《傷寒論》傳本的關系必難于銜接。故本文將兩部《千金方》對照合看，對宋以前傷寒學說的發(fā)展會有較為客觀的認識。

[1] 楊文喆，張再良.思考《千金要方》中的傷寒[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，2014，48(10)：22-24.

[2] 蘇禮.孫思邈對張仲景學說研究的貢獻[J].陜西中醫(yī)，1982，3(5)：1-5.

[3] 楊文喆，張再良，蘇中昊.從《諸病源候論》的相關記載思考“傷寒”[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49(10)28-31.

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥國際合作專項“中醫(yī)藥海外發(fā)展戰(zhàn)略研究”(GLZX2016029/2015GJYJ04)-當前日本漢方界對《傷寒論》的研究;2017年國家社科項目(17BZS032)-宋以前《傷寒雜病論》流傳研究

楊文喆(1978-)，女，上海人，講師，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)經典著作的教學與研究。

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2017-02-12