86例位置性眩暈患者的臨床分析

張漢華 吳祥穎作者單位：448000 湖北 荊門，荊門市康復(fù)醫(yī)院

86例位置性眩暈患者的臨床分析

張漢華 吳祥穎
作者單位：448000 湖北 荊門，荊門市康復(fù)醫(yī)院

目的 探討位置性眩暈的可能病因及診斷治療方案。方法 回顧性分析2011年10月—2015年1月就診于荊門市康復(fù)醫(yī)院的86例位置性眩暈患者的臨床資料。結(jié)果 86例位置性眩暈患者中良性陣發(fā)性位置性眩暈66例、偏頭痛性眩暈8例、前庭陣發(fā)癥6例、精神源性眩暈1例、中樞性位置性眩暈5例(小腦梗死2例、小腦出血1例、多發(fā)性硬化1例、腦干梗死1例)。良性陣發(fā)性位置性眩暈患者中后半規(guī)管58例，其他類型半規(guī)管8例。58例后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者經(jīng)復(fù)位法治療，治愈52例、改善5例、無效1例；其他類型半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈8例，治愈7例、改善1例；偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈及精神源性眩暈行保守治療癥狀緩解。結(jié)論 位置性眩暈的病因診斷、規(guī)范化檢查和系統(tǒng)治療是避免誤診誤治的關(guān)鍵。

位置性眩暈；病因；診斷；治療

位置性眩暈是指僅在特殊的頭位才發(fā)生的一種眩暈，?？赏ㄟ^病史直接獲得確診，但由于臨床醫(yī)生對(duì)位置性眩暈的病因認(rèn)識(shí)不足，加之缺乏該病的診斷經(jīng)驗(yàn)而使很多患者得不到正確診斷及治療。筆者現(xiàn)回顧性分析近5年來在我科就診的位置性眩暈患者的臨床特點(diǎn)，以期為該病的臨床診治提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年10月—2015年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診及住院治療的86例位置性眩暈患者的臨床資料，其中男30例、女56例；年齡28～84歲，平均(52.36±3.15)歲；病程4 h～29年，平均(2.03±1.02)年。所有患者既往無中耳炎病史且排除以慢性頭暈與平衡障礙為主要表現(xiàn)的患者。臨床癥狀：主要表現(xiàn)為眩暈、頭暈、頭昏、走路不穩(wěn)等，形式多樣，特點(diǎn)各異，與體位變動(dòng)明顯相關(guān)；意識(shí)清楚，焦慮痛苦表情，伴或不伴有惡心、嘔吐、出汗、心慌等自主神經(jīng)癥狀；無耳鳴及聽力下降；可伴有頭痛，無抽搐。

1.2 診斷方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)：位置性眩暈是指頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置或頭位變動(dòng)所誘發(fā)的眩暈，持續(xù)時(shí)間不等?？梢娪趦煞N情況：一種是頭位置改變誘發(fā)，一種是位置改變后出現(xiàn)。專科查體：進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)查體，必要時(shí)請(qǐng)五官科協(xié)助查體。輔助檢查：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及神經(jīng)查體結(jié)果分別進(jìn)行純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、經(jīng)顱多普勒、頸部大血管彩超、腦CT、磁共振(MRI)、磁共振血管造影(MRA)檢查以明確診斷，部分患者行Dix-Hallpike變位性眼震試驗(yàn)[1]、滾轉(zhuǎn)(Roll)試驗(yàn)[2]、聽覺腦干誘發(fā)電位檢查等。

1.3 治療方法 所有患者均給予前庭功能訓(xùn)練指導(dǎo)。良性陣發(fā)性位置性眩暈[3](Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)患者進(jìn)行耳石手法復(fù)位[4]；雙側(cè)BPPV患者，則先后行復(fù)位治療。偏頭痛性眩暈(Migrainous Vertigo, MV)患者給予氟桂利嗪膠囊5 mg，1次/d口服，持續(xù)使用至癥狀消失后1周。中樞性位置性眩暈(Central positional vertigo, CPV)患者行保守治療，其中1例多發(fā)性硬化患者給予甲基強(qiáng)的松龍注射液500 mg靜脈滴注，1次/d，共5 d；以后改為潑尼松片口服，并逐漸減量至停藥，療程4～6周。前庭陣發(fā)癥(Vestibular paroxysmia, VP)患者給予抗癲癇藥物卡馬西平片0.1 g/次，2～3次/d口服。精神源性眩暈患者行心理干預(yù)及安定類藥物阿普唑侖片0.4～0.8 mg，每晚1次口服。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在治療前、首次治療結(jié)束后1周及3個(gè)月后來院復(fù)診，對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定[5]，詢問癥狀改善情況，對(duì)BPPV回院復(fù)診者行變位試驗(yàn)，對(duì)有癥狀者重復(fù)上述療法。CPV、VP和MV以出院后3個(gè)月眩暈癥狀是否存在來判定治療有效或無效。

2 結(jié)果

2.1 病因 86例位置性眩暈患者中：BPPV 66例(其中后半規(guī)管BPPV 58例，占87.9%)；MV 8例；VP 6例；CPV 5例(小腦梗死2例、多發(fā)性硬化1例、小腦出血1例、腦干梗死1例)；精神源性眩暈1例。

2.2 療效與轉(zhuǎn)歸 BPPV經(jīng)手法復(fù)位后，治愈59例，經(jīng)多次手法復(fù)位后，癥狀消失6例，仍有1例后半規(guī)管BPPV患者治療效果不佳，經(jīng)多次手法復(fù)位治療后仍未改善。后半規(guī)管BPPV 58例經(jīng)復(fù)位法治療，治愈52例(89.66%)、改善5例(8.62%)、無效1例(1.72%)。MV、多發(fā)性硬化、小腦及腦干梗死或出血者，經(jīng)保守治療有效；VP及精神源性眩暈患者經(jīng)治療后癥狀均逐漸消失[6]。

2.3 誤診誤治情況 20例BPPV誤診為頸性眩暈，經(jīng)針灸治療無效；10例BPPV、5例VP、3例MV患者誤診為后循環(huán)缺血，給予抗凝、保護(hù)血管、控制心腦血管病危險(xiǎn)因素等治療無效，在頭位改變時(shí)仍出現(xiàn)眩暈；1例VP被誤診為BPPV，經(jīng)反復(fù)復(fù)位治療無效，后改用卡馬西平口服后癥狀逐漸消失。

3 討論

位置性眩暈是因頭位變化引起的短暫性眩暈，如患者常訴說在躺下或坐起、翻身至另一側(cè)、抬頭或低頭等一定的頭位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)眩暈，可分為外周性位置性眩暈和中樞性位置性眩暈。

外周性位置性眩暈中BPPV占比最高，是最常見的位置性眩暈，約占位置性眩暈的90%[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在外周性位置性眩暈中BPPV占比達(dá)76.7%。在所有眩暈性疾病中，BPPV約占眩暈或頭暈專科門診就醫(yī)人數(shù)的25%，且患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性患病率約為男性的2倍。可能涉及各個(gè)半規(guī)管，但后半規(guī)管BPPV最為常見(＞80%)。所有亞型都能根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，但有些患者就診時(shí)往往不是眩暈發(fā)作的急性期，可能僅表現(xiàn)為頭重腳輕、頭昏、身體不穩(wěn)感，易被誤診為頸椎病或后循環(huán)缺血。本研究中20例BPPV誤診為頸性眩暈，并給予針灸理療治療；10例BPPV誤診為后循環(huán)缺血，給予阿司匹林抗血小板聚集、他汀類藥物保護(hù)血管以及控制心腦血管病等危險(xiǎn)因素治療后，兩者均無明顯療效。目前，頸性眩暈尚被認(rèn)為是一種臨床綜合征，且沒有特異性檢查可以協(xié)助確診。在沒有視頻眼震電圖描記和前庭眼動(dòng)反射檢測(cè)技術(shù)的條件下[8]，手法復(fù)位治療有效便可診斷為BPPV，而且BPPV是療效最好的眩暈病。本研究BPPV患者經(jīng)手法復(fù)位后，治愈59例，經(jīng)多次手法復(fù)位后，癥狀消失6例，總有效率達(dá)98.48%。

CPV較罕見，在位置性眩暈中所占比例＜5%，但常提示可能有危及生命的延腦或小腦尾部病變(炎癥、出血或梗死、腫瘤、多發(fā)性硬化等)，其他病因可有第4腦室腫瘤、胺碘酮中毒等。因此，對(duì)于所有位置性眩暈患者都應(yīng)考慮中樞性病變的可能。中樞性位置性眩暈患 者神經(jīng)系統(tǒng)檢查有異常的腦干和小腦體征，如麻痹性斜視、三叉神經(jīng)感覺減退或疼痛、面癱、吞咽困難、發(fā)音嘶啞、舌癱、凝視誘發(fā)的眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙等，因此，應(yīng)對(duì)所有患者仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體以鑒別，盡量減少誤診誤治。在接診過程中特別要注意CPV與BPPV的鑒別，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯的中樞性病變者與不典型BPPV病例，極易混淆。

MV常會(huì)由于頭位變化而加重，偶爾會(huì)表現(xiàn)為單純位置性眩暈急性持續(xù)發(fā)作。有時(shí)偏頭痛性眩暈的發(fā)作起始于自發(fā)性眩暈，后來變?yōu)槲恢眯匝?。眩暈單次發(fā)作可能僅持續(xù)幾秒或者隨頭部某位置的持續(xù)而一直持續(xù)。伴有位置性眼震的眩暈癥狀發(fā)作持續(xù)時(shí)間可以從數(shù)分鐘到數(shù)天不等。MV的復(fù)發(fā)通常較BPPV更頻繁，可能是僅次于BPPV的第二大眩暈病因，本研究中達(dá)8例。診斷需基于當(dāng)時(shí)偏頭痛伴隨癥狀，常被誤診為后循環(huán)缺血。對(duì)急性MV首次發(fā)作者應(yīng)進(jìn)行腦部成像檢查以排除中樞病變，但具有反復(fù)發(fā)作并能完全緩解的患者則提示為慢性病程，不一定需要行此類檢查。

VP以往曾被認(rèn)為是少見病，個(gè)別患者經(jīng)過數(shù)月甚至數(shù)年才能獲得正確診斷。根據(jù)Brandt等[9]提出的VP診斷標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病率并不低，在本研究中有6例確診為VP，故醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)注意識(shí)別VP。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有研究者推測(cè)該病可能與血管壓迫第Ⅷ顱神經(jīng)有關(guān)[10]。VP常被誤診為BPPV、后循環(huán)缺血或梅尼埃病，因此，與此類疾病的鑒別診斷尤為重要。后循環(huán)缺血所致眩暈常伴隨其他腦干、丘腦、小腦缺血癥狀及體征，且患者一般具有腦血管病的危險(xiǎn)因素。VP首選抗癲癇藥治療，一般選用卡馬西平[11-12]，?？墒诡^昏癥狀減輕，發(fā)作逐漸停止或減少，效果可維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。當(dāng)抗癲癇藥的治療效果不佳時(shí)，可考慮行微血管減壓術(shù)[13]。

Dix-Hallpike試驗(yàn)是診斷后半規(guī)管和上半規(guī)管BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)，Roll試驗(yàn)陽(yáng)性可診斷為水平半規(guī)管BPPV。雖然詳細(xì)詢問病史可以明確70%～80%眩暈病例的病因[14]，但有些患者仍不能被確認(rèn)為眩暈的位置性本質(zhì)，因此，對(duì)反復(fù)發(fā)生眩暈的患者均應(yīng)行位置試驗(yàn)。即使罹患嚴(yán)重的頸椎病，也可以采用一種頸部和頭部都可以支撐在檢查床上的側(cè)臥位試驗(yàn)來判定后半規(guī)管BPPV[15]。本研究?jī)H部分患者進(jìn)行變位試驗(yàn)檢查，這與BPPV的高發(fā)病率、高診斷率不成比例，促成了BPPV的誤診誤治，故需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)BPPV及其變位試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)，并規(guī)范進(jìn)行變位試驗(yàn)操作。

CPV在位置性眩暈中所占比例＜5%，然而本研究顯示，大部分患者均進(jìn)行了經(jīng)顱多普勒、頸部大血管彩超、顱腦CT、磁共振(MRI)等檢查以期診斷CPV，可能與醫(yī)務(wù)人員對(duì)CPV認(rèn)識(shí)不足、緊張的醫(yī)患關(guān)系及過度檢查治療有關(guān)。相反，應(yīng)根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)采取針對(duì)性的相關(guān)輔助檢查，特別是重視前庭功能的檢查，如純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、眼震狀況、聽覺腦干誘發(fā)電位等，以進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

綜上所述，對(duì)于位置性眩暈，應(yīng)積極尋找病因、認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷和規(guī)范化檢查(加大變位試驗(yàn)、前庭功能檢查力度，針對(duì)性地進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查)及系統(tǒng)治療，是避免誤診誤治的關(guān)鍵。

[1] Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV)[J]. CMAJ, 2003, 169(7): 681-693.

[2] White JA, Coale KD, Catalano PJ, et al. Diagnosis and management of lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 133(2): 278-284.

[3] Nuti D, Masini M, Mandalà M. Benign paroxysmal positional vertigo and its variants[J]. Handb Clin Neurol, 2016, 137: 241-256.

[4] Zhang X, Qian X, Lu L, et al. Effects of Semont maneuver on benign paroxysmal positional vertigo: a meta-analysis[J]. Acta Otolaryngol, 2017, 137(1): 63-70.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)．良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(3)：163-164．

[6] Chen ZJ, Chang CH, Hu LY, et al. Increased risk of benign paroxysmal positional vertigo in patients with anxiety disorders: a nationwide population-based retrospective cohort study[J]. BMC Psychiatry, 2016, 16(1): 1-7.

[7] 阿道夫·普朗斯坦，托馬斯·倫珀特．眩暈和頭暈實(shí)用入門手冊(cè)[M]．1版．趙鋼，韓軍良，夏峰，譯．北京：華夏出版社，2012：133-154．

[8] 蔣子棟，溫彥華．前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)在位置性眩暈患者中的檢測(cè)[J]．中華耳科學(xué)雜志，2011，9(1)：8-11．

[9] Brandt T, Dieterieh M, Danek A. Vestibular cortex lesions affect the perceptin of verticality[J]. Ann Neurol, 1994, 35(4): 403-412.

[10] Hüfner K, Barresi D, Glaser M, et al. Vestibular paroxysmia: Diagnostic features and medical treatment[J]. Neurology, 2008, 71(13): 1006-1014.

[11] Brandt T, Huppert T, Hüfner K, et al. Long-term course and relapses of vestibular and balance disorders[J]. Restor Neurol Neurosc, 2010, 28(1): 69- 82.

[12] Brandt T, Zwergal A, Strupp M. Medical treatment of vestibular disorders[J]. Expert Opin Pharmacother, 2009, 10(10): 1537- 1548.

[13] Reuter W, Fetter M, Albert FK. Vestibular paroxysmia. A rare but important differential diagnosis[J]. HNO, 2008, 56(4): 421- 424.

[14] 眩暈診斷流程建議專家組．眩暈的診斷流程建議[J]．中華內(nèi)科雜志，2009，48(5)：435-437．

[15] Kollén L, Fr?ndin K, M?lle M, et al. Benign paroxysmal positional vertigo is a common cause of dizziness and unsteadiness in a large population of 75-year-olds[J]. Aging Clin Exp Res, 2012, 24(4): 317-323.

Clinical Analysis of 86 Patients with Positional Vertigo

ZHANG Hanhua, WU Xiangying(Jingmen Recovery Hospital, Jingmen 448000, Hubei Province, China)

ObjectiveTo explore the possible causes, diagnosis and treatment of positional vertigo.MethodsThe clinical data of 86 patients with positional vertigo in Jingmen Recovery Hospital from October 2011 to January 2015 was retrospectively analyzed.ResultsIn 86 patients with positional vertigo, there were 66 cases of benign paroxysmal positional vertigo, 8 cases of migrainous vertigo, 6 cases of paroxysmal vestibular disease, one case of psychogenic vertigo, 5 cases of central positional vertigo (2 cases of cerebellar infarction, one case of cerebellar hemorrhage, one case of multiple sclerosis and one case of brain stem infarction). There were 58 cases of posterior semicircular duct in patients with benign paroxysmal positional vertigo, and after reset therapy, 52 cases were cured, 5 cases were improved and one case showed no effect. There were 8 cases of other types of semicircular duct in patients with benign paroxysmal positional vertigo, in which 7 cases were cured and one case was improved. The patients with migrainous vertigo, paroxysmal vestibular disease, central positional vertigo and psychogenic vertigo underwent conservative treatment and the symptoms were relieved.ConclusionIt is crucial for the prevention from misdiagnosis and wrong treatment to diagnose the cause of positional vertigo and standardize the examination and treatment of the disease.

Positional Vertigo, Etiology, Diagnosis, Treatment

R76

A

1672-7185（2017）01-0063-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.026

2016-10-20）