李桂明教授治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

肖根發(fā) 李桂明.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 50405;2.廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)，廣東 廣州 50405

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李桂明教授治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

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1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405;2.廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)，廣東 廣州 510405

總結(jié)李桂明教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)。李桂明教授認(rèn)為慢性腎功能衰竭病因復(fù)雜多端，癥狀多樣，病程冗長，脾腎虧虛為發(fā)病之根本，濁邪、濕熱、瘀血等實(shí)邪夾雜，屬正虛邪實(shí)之證。治療宜分清標(biāo)本緩急，綜合治療，結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)，中藥內(nèi)服外用，辨證施治。

慢性腎功能衰竭；李桂明；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

慢性腎功能衰竭(簡(jiǎn)稱為慢性腎衰)可由水腫、淋證、尿血等多種腎臟疾病發(fā)展而來。中醫(yī)認(rèn)為各腎病日久，損及各臟腑功能，并以脾腎虛損為主，病情逐步發(fā)展，最終導(dǎo)致正氣受損，濕邪、濁毒、瘀血壅滯腎絡(luò)，引起腎臟開闔功能失常，濕濁尿毒潴留于體內(nèi)，而引發(fā)本病[1]。屬于中醫(yī)“癃閉”、“關(guān)格”、“腎風(fēng)”、“虛勞”等范疇。

李桂明，廣東省第二中醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，廣東省首屆名中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，師從國家名老中醫(yī)邱健行教授、廣東省名中醫(yī)蔡妙珊教授，從事臨床工作近30年，對(duì)慢性腎臟病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將李桂明教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因多端，癥狀復(fù)雜多樣

李桂明教授認(rèn)為結(jié)合目前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷慢性腎功能衰竭并不難，但其病因多樣、復(fù)雜。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，各種腎臟疾病遷延、高血壓病、糖尿病、痛風(fēng)等多種疾病均有可能引起慢性腎功能衰竭。從中醫(yī)學(xué)角度考慮，慢性腎衰的發(fā)病有內(nèi)外兩方面的因素，內(nèi)因主要責(zé)之于腎氣不足；外因多為六淫侵襲、勞倦久傷、皮膚瘡毒、飲食不當(dāng)、房勞過度等侵犯腎臟，或水腫、淋證、消渴等病證失治誤治，致使腎臟功能日益衰憊。另外，由藥物性引起腎功能損害而致慢性腎衰的患者也不占少數(shù)，如先鋒霉素、氨基糖甙類等抗生素，非甾體類抗炎藥、造影劑均可能引起腎功能損害進(jìn)而發(fā)展為腎功能衰竭[2]，另外，由于認(rèn)識(shí)不足或者使用不當(dāng)，中草藥造成腎臟損害也時(shí)有發(fā)生，部分溫陽藥如川烏、草烏、附子，部分祛風(fēng)濕藥，如雷公藤、昆明山海棠、防風(fēng)，甚則某些臨床常用的活血利水藥，如益母草、水蛭，使用不當(dāng)均有可能造成腎功能急性或慢性衰竭[2]。

慢性腎衰臨床表現(xiàn)亦較多。腎衰早期常以脾胃癥狀為先，如食欲不振、納呆、腹脹、疲勞乏力等，甚則臨床中相當(dāng)部分患者在腎衰早期并無特殊不適，僅由平常體檢中發(fā)現(xiàn)腎功能損害；中后期可見脾胃癥狀加劇，可見惡心、泛吐清水、頭暈、疲乏加重、貧血，甚則口腔、食道、胃、結(jié)腸黏膜出現(xiàn)水腫、出血和潰瘍，口腔中有尿味等。病情進(jìn)一步發(fā)展至尿毒癥期，臨床癥狀進(jìn)一步表現(xiàn)為復(fù)雜多樣化，可有如頭暈、惡心嘔吐、納呆、腹脹、嚴(yán)重貧血、消化道出血等脾胃系病癥；如尿少、水腫、腰酸、腰痛、泡沫尿、面色晦暗或黝黑等腎膀胱系病癥；也可有如心悸氣短、胸悶心慌、氣喘氣促，更甚者為精神抑郁或亢奮、神智不清、抽搐等心腦系病癥[1]。

2 病程冗長，病機(jī)虛實(shí)夾雜

慢性腎衰病程冗長，多達(dá)數(shù)月、數(shù)年，甚至數(shù)十載之久。病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，既有氣血陰陽等耗損癥狀，又有一系列痰飲、濕濁、毒邪、血瘀、郁熱等實(shí)邪蘊(yùn)阻之象，屬本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪實(shí)之證。

李桂明教授認(rèn)為，脾腎虧虛為慢性腎衰發(fā)病之本，且以腎虛為主?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，慢性腎衰的發(fā)病同樣以腎氣不足為根本內(nèi)因。腎的開闔功能有賴于機(jī)體的氣化作用，腎氣虧虛，氣化功能失調(diào)，濕濁稽留，脾氣受損，正氣日虛，脾腎由虛及損，最后出現(xiàn)脾腎衰敗，濁邪壅塞三焦，瘀血阻滯經(jīng)脈，致使清陽不升，濁陰不降。痰飲、濕濁阻滯中焦，郁而化熱，周身氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失和，侵犯肺、胃、心、腦、風(fēng)動(dòng)，而出現(xiàn)尿毒癥證候，常表現(xiàn)為正虛邪實(shí)，虛實(shí)同見的特點(diǎn)。

3 綜合治療，中西相融，內(nèi)外相合，辨證用藥

李桂明教授認(rèn)為應(yīng)給予慢性腎衰患者綜合治療，從改變?nèi)粘ｏ嬍?、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣為先，再配合中醫(yī)中藥內(nèi)外相合，依據(jù)疾病不同臨床表現(xiàn)而辨證用藥，重視疾病預(yù)防，強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變。分清標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)。對(duì)于終末期尿毒癥患者，尿毒癥癥狀明顯，有尿量明顯減少，水鈉潴留明顯，代謝性酸中毒、高血鉀癥、難以糾正的高血壓或心力衰竭，血肌酐、尿素氮過高，藥物治療難以見效，病情較危重者，不排除腎臟替代治療，以快速幫助患者度過危險(xiǎn)期。

3.1 慢性腎衰宜動(dòng)不宜靜 動(dòng)是生命的表現(xiàn)形式。李桂明教授認(rèn)為慢性腎病患者長期臥床不利于腎臟功能恢復(fù)，并有可能促進(jìn)腎功能進(jìn)一步損害，腎臟進(jìn)一步萎縮。而認(rèn)為慢性腎病適度運(yùn)動(dòng)有助于改善腎功能，防止腎臟進(jìn)一步纖維化。慢性腎病以腎氣不足為本，濕濁、郁熱等邪毒為標(biāo)，血行瘀滯貫穿疾病始終。無論是腎臟微循環(huán)障礙，還是腎實(shí)質(zhì)的硬化萎縮，都是血行瘀滯脈絡(luò)痹阻的結(jié)果。所以，活血化瘀通絡(luò)為慢性腎衰的治療的基本原則之一。靜則血滯，動(dòng)則血通，慢性腎衰患者在服用藥物治療時(shí)，對(duì)于主動(dòng)的適度鍛煉也是必不可少的，如此方可促進(jìn)臟腑氣血運(yùn)行流暢，藥物方可達(dá)到至病所，使血中瘀滯消散，有利于體內(nèi)毒素排出。

3.2 慢性腎衰宜限制蛋白攝入 李桂明教授結(jié)合臨床實(shí)例認(rèn)為慢性腎功能衰竭患者宜清淡飲食，遵循低蛋白飲食原則，忌高蛋白飲食，切不可認(rèn)為“丟蛋白補(bǔ)蛋白”。低蛋白飲食有助于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，改善蛋白代謝，減輕氮質(zhì)血癥，有利于受損腎臟的修復(fù)。對(duì)此，趙紹琴教授[3]認(rèn)為“這好比一把水壺，壺底有孔，水漏不止，今加水止漏，只能是愈加愈漏，加的多，漏的多；唯有堵塞其孔，方能止其漏”。

3.3 重視腎病早期防治 “圣人不治已病治未病”。李桂明教授認(rèn)為慢性腎衰病程冗長，宜重視預(yù)防，明確三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防，又稱初級(jí)預(yù)防，是指對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、高血壓等)進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止慢性腎衰的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已有輕、中度慢性腎衰患者及時(shí)進(jìn)行治療，延緩CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生。三級(jí)預(yù)防是指對(duì)早期尿毒癥患者及時(shí)采取治療措施，防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如急性左心衰竭、高鉀血癥、尿毒癥腦病、嚴(yán)重感染等[4]。李桂明教授認(rèn)為對(duì)于疾病的預(yù)防，愈中西結(jié)合，各取所長，實(shí)現(xiàn)慢性腎衰的優(yōu)化治療。

3.4 中藥內(nèi)服強(qiáng)調(diào)辨證論治，靈活用藥 李桂明教授注重辨證論治，重視健脾益氣，利濕化濁，將活血化瘀法貫穿始終，選藥靈活、平穩(wěn)，攻補(bǔ)兼施。因本病臨床癥狀復(fù)雜，辨證顯得尤為重要，應(yīng)強(qiáng)調(diào)癥、色、舌、脈相結(jié)合，綜合分析復(fù)雜的矛盾，認(rèn)清本虛標(biāo)實(shí)，明白何為主要矛盾，萬不可固執(zhí)認(rèn)為腎氣不足為慢性腎衰的本因而一味進(jìn)補(bǔ)，需明確在脾腎虧虛之本因基礎(chǔ)上是否有濕邪、郁熱等實(shí)邪阻滯，否則妄投溫補(bǔ)、滋陰之品，易增其郁熱，徒加濕阻。如此，當(dāng)熱郁者清透，濕阻者芳化，濁毒重者瀉之，正虛者隨癥補(bǔ)之。

其中氣虛者，選用香砂六君子湯為主方加減，酌加黃芪、山藥、杜仲等；陽虛者，常用腎氣丸為主方，配合加用淫羊藿、杜仲、菟絲子等；陰虛者，常選六味地黃丸加用女貞子、墨旱蓮等；濕濁者，選用二陳湯或溫膽湯，加用丹參、大黃、牛膝、紅花等；濕熱者，常選用藿香、黃柏、石菖蒲、丹參、車前子等藥物。癥狀方面，嘔吐者，在降逆止嘔的基礎(chǔ)上，涼血分蘊(yùn)熱，瀉心肝郁火，選用半夏厚樸湯為主方加減，或合用涼膈散加減；水腫者，選用胃苓湯合五皮飲為主方加減；血尿者，選用歸脾湯為主方加減，配合蒲黃、益母草、仙鶴草、茜草等；蛋白尿明顯者，選用參苓白術(shù)散為主方加減，配合玉米須、芡實(shí)、蓮須、石韋、白茅根、地龍等；皮膚瘙癢明顯者，多為血分有熱，濕阻氣分，在辨證論治基礎(chǔ)上加用土茯苓、僵蠶、地膚子、蒺藜等。諸方中配伍活血化瘀藥物，如丹參、赤芍、郁金、川芎、地龍、全蝎、水蛭等，以改善腎臟局部血流，促進(jìn)腎臟組織和功能的修復(fù)。

李桂明教授根據(jù)脾腎虧虛為慢性腎衰發(fā)病之根本，自擬黃芪益腎顆粒用于治療脾腎虧虛型慢性腎衰，具體方藥為：黃芪15g，淫羊藿15g，土茯苓15g，白茅根15g，白術(shù)10g，蠶沙10g，赤芍10g，石菖蒲10g，川芎6g，郁金6g，生大黃3g。方中黃芪補(bǔ)氣健脾、利水消腫，淫羊藿補(bǔ)腎化陽、祛風(fēng)除濕，白術(shù)益氣健脾、燥濕利水共為君藥；大黃涼血解毒、瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)、通臟腑、降濕濁，蠶沙和中化濁，土茯苓解毒除濕，白茅根涼血止血、清熱利尿，共為臣藥；川芎活血行氣，赤芍清熱涼血共為佐藥；郁金行氣解郁、清心涼血，石菖蒲開竅寧神、化痰和胃是為使藥。諸藥合用達(dá)到補(bǔ)腎益氣、化濕解毒、活血利尿之目的。據(jù)現(xiàn)代藥理研究[5]報(bào)道，黃芪可以使肝臟白蛋白合成增加，提高血漿白蛋白水平，改善蛋白質(zhì)代謝紊亂，降低膽固醇和甘油三酯，減輕腎間質(zhì)纖維化，抑制腎小球硬化，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，改善水平衡代謝紊亂以及腎足突細(xì)胞的保護(hù)作用。川芎可以改善微循環(huán)，改善血液流變性，抗纖維化，降低慢性腎功能衰竭患者的血肌酐、尿素氮。白茅根含有多種萜類、內(nèi)酯類、甾醇類和有機(jī)酸，具有止血、利尿、抗炎等作用，可緩解腎小球血管痙攣，使腎血流量及濾過率增加[6]。大黃可使腸道用于合成尿素的氨基酸減少，促使人體利用氮質(zhì)合成氨基酸，而減輕氮質(zhì)血癥，同時(shí)還有抗氧化、抑制多種生長因子，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞外基質(zhì)的合成和積蓄，從而延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展[7]。該方主要用于脾腎虧虛型慢性腎衰，兼夾濕濁、濕熱、水氣、血瘀等諸標(biāo)實(shí)證均可酌情使用。全方清補(bǔ)同施，寒熱相宜，標(biāo)本兼顧，該制劑在臨床運(yùn)用于治療脾腎虧虛型慢性腎衰患者中療效確切，不僅可以改善臨床癥狀，還可以延緩患者CRF進(jìn)展、延緩接受腎臟替代治療時(shí)間。

另外，李桂明教授還提倡運(yùn)用通腑泄?jié)岱?，運(yùn)用中藥保留灌腸來清理體內(nèi)毒素，以瀉濁排毒，活血化瘀，通過結(jié)腸透析來排除體內(nèi)毒素。常用灌腸方為桃仁20g，紅花20g，蒲公英30g，槐花30g，牡蠣20g，附子30g，白花蛇舌草20g，大黃10g。上方煎煮成100～150mL，每日灌腸1次，每次保留1～1.5h。

4 典型病案

梁某，女，65歲，2015年9月15日就診。因患者4年前出現(xiàn)反復(fù)雙下肢浮腫，小便頻數(shù)，伴見泡沫尿，血壓明顯升高，最高達(dá)210/110mmHg，曾于外院行腎穿刺病檢提示慢性腎小球腎炎，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。此次因雙下肢又復(fù)浮腫明顯來李桂明教授門診就診，刻下：神清，精神疲倦，面色晦暗，乏力易疲，伴頭暈，惡心欲嘔，脘腹脹滿，腰部酸軟，納呆寐差，雙下肢中度浮腫，小便每日500～700mL，伴見難消泡沫尿，大便爛。舌質(zhì)淡暗，苔白略膩，脈沉弦細(xì)。血常規(guī)提示：血紅蛋白94g/L。生化八項(xiàng)提示：血鉀5.8mmol/L，血肌酐583μmol/L，尿素28.6mmol/L,尿酸610μmol/L。尿常規(guī)提示：尿蛋白2(++)。血壓188/95mmHg。先予降低血鉀、血壓等西藥對(duì)癥處理，解決危急之癥。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛、濕濁內(nèi)阻，治法為健脾益腎、利濕化濁，兼以補(bǔ)血活血、化瘀通絡(luò)，擬方如下：黃芪15g，淫羊藿15g，土茯苓15g，白茅根15g，白術(shù)10g，蠶沙10g，赤芍10g，石菖蒲10g，川芎6g，郁金6g，生大黃3g，川萆薢10g，佩蘭10g。3劑水煎服，日1劑，溫服。配合上述灌腸方保留灌腸，同時(shí)給予西藥營養(yǎng)支持、糾正貧血、補(bǔ)鈣等常規(guī)治療。9月20日二診，服上藥4劑后，患者疲倦好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，微覺嘔惡，脘腹稍脹，雙下肢仍有輕度水腫，納寐好轉(zhuǎn)，小便量增多，大便稀溏，舌脈基本同前，上方去大黃，加用虎杖15g，大腹皮10g。5劑，續(xù)服。9月25日三診、9月30日四診按原法辨證加減用藥。10月9日五診，藥后精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，仍覺少許疲乏，時(shí)覺心煩，納眠可，小便可增至1200～1500mL/d，泡沫減少，大便如常。舌淡，舌底脈絡(luò)迂曲，苔白，脈沉細(xì)，略弦。近日復(fù)查：血鉀4.9mmol/L，血肌酐371μmol/L, 尿素24.1mmol/L,尿酸550μmol/L。尿蛋白(+)。在原方基礎(chǔ)上加用柴胡10g疏肝。后患者停服中藥煎劑，改用口服黃芪益腎顆粒(粵藥制字：Z20071351，廣東省第二中醫(yī)院制劑室研制)，開水沖服，1次1包，1日3次，定期門診復(fù)診，經(jīng)長期治療后，患者諸癥狀得以改善，血肌酐可維持330～350μmol/L，尿蛋白維持在(±～+)之間。

按：該患者西醫(yī)明確診斷為慢性腎功能衰竭，入院時(shí)血鉀高，西醫(yī)以糾正高鉀等危急重癥。中醫(yī)方面，四診合參，當(dāng)屬脾腎虧虛、濕濁內(nèi)阻，病久則損及脾腎，脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合，精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸無力，則可見尿少、尿中可見泡沫、雙下肢浮腫。脾氣虧虛，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)阻，清陽不升，濁陰不降，則頭暈、惡心欲嘔、納呆等不適。處方以黃芪、白術(shù)、淫羊藿補(bǔ)益脾腎為本；以土茯苓、白茅根、川萆薢利濕通淋；佩蘭、蠶沙、石菖蒲等燥濕化濁，再配合赤芍、川芎、郁金活血化瘀；大黃活血化瘀、通腑解毒。二診，患者脘腹脹滿明顯，大便爛，予大腹皮加強(qiáng)行氣之力。五診患者時(shí)覺心煩，予柴胡舒肝行氣。整體處方攻補(bǔ)兼施、寒溫同用，不因滋補(bǔ)而礙邪，同時(shí)不因攻邪而傷正。同時(shí)配合保留灌腸，促進(jìn)尿素氮排出，口服外治同用，促進(jìn)患者病情緩解。

5 小結(jié)

李桂明教授經(jīng)過長期臨床實(shí)踐認(rèn)為，對(duì)于早、中期慢性腎功能衰竭患者及難以承擔(dān)腎臟代替治療費(fèi)用的患者，可采取中醫(yī)中藥口服配合保留灌腸等保守療法，辨證施治，靈活用藥，加上遵循低蛋白飲食，適當(dāng)?shù)淖灾麇憻挘筛纳苹颊吲R床癥狀，延緩CRF進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。

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Professor Li Guiming’s Experience in Treating Chronic Renal Failure

XIAO Genfa1LI Guiming2Δ

1.Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405,China 2. The Second Hospital of Guangdong Province Hospital of Baiyun District, Guangzhou 510405,China

Professor Li Guiming’s experience in treating chronic renal failure. Professor Li believes that chronic renal failure complicated etiology, diverse symptoms, long course and the deficiency of spleen and kidney for the disease, turbid pathogens, damp heat and blood stasis with real evil, an imaginary evil is real. The treatment should distinguish the specimen priorities, comprehensive treatment, combined with diet and exercise, traditional Chinese medicine, syndrome differentiation.

Chronic Renal Failure；Li Guiming；Experience Summary

肖根發(fā)(1992-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治腎臟疾病。E-mail：904587707@qq.com

指導(dǎo)老師：李桂明(1965-)，男，漢族，主任中醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治腎臟疾病。E-mail：liguiming168@sina.com

R249

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1007-8517(2017)07-0084-04

2017-02-07 編輯：穆麗華)