非特異性腰痛的研究概況

張 浩 梁 瀟 徐 浩 李 濤 池雷霆.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 60000；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 60000

?

非特異性腰痛的研究概況

張 浩1梁 瀟1徐 浩1李 濤1池雷霆2*
1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610000

非特異性腰痛發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床治療方法多樣。脊神經(jīng)后支源性腰痛、椎間盤源性腰痛、脊柱不穩(wěn)定性腰痛是最常見的三大類非特異性腰痛。治療該類腰痛主要采用脊神經(jīng)后支阻滯、微創(chuàng)治療、運(yùn)動療法、中醫(yī)中藥治療等。筆者對NSLBP發(fā)病機(jī)制、治療方法進(jìn)行概述，以期為該病的臨床治療提供一定的參考。

非特異性腰痛；病因；治療方法；綜述

腰痛(Low Back Pain, LBP) 是指后背的腰、腰骶部的疼痛或不適感,可伴或不伴有下肢放射痛。其中少部分可找到明確的病因，如骨質(zhì)疏松、椎間盤突出、椎管狹窄、風(fēng)濕、腫瘤等,而大部分患者找不到明確的誘因,X線、CT、MIR檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)，這部分找不到確切原因的腰痛稱為非特異性腰痛(Nonspecific Low Back Pain，NSLBP)[1]。目前多認(rèn)為是脊后神經(jīng)主干部受機(jī)械刺激[2]導(dǎo)致腰痛；椎間盤是導(dǎo)致腰痛的一個重要部位，椎間盤源病也是一很種常見的非特異性腰痛[3]；國外有研究者指出基因遺傳可能導(dǎo)致腰痛的發(fā)生[4]。該病病因未明，臨床治療方法多樣，但缺乏針對性。筆者總結(jié)了幾種非特異性腰痛的病因以及對因治療，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 發(fā)病機(jī)制

雖然NSLP病因發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊神經(jīng)主干受刺激是其主要原因?；颊哐撮L期反復(fù)發(fā)作，肌肉緊張，使小血管受壓，代謝產(chǎn)物蓄積刺激局部產(chǎn)生無菌性炎癥，炎癥刺激神經(jīng)產(chǎn)生腰痛。該種脊神經(jīng)后支源性腰痛亦稱為脊神經(jīng)后支綜合征[5]。椎間盤纖維環(huán)外層由竇椎神經(jīng)分支支配，外1/3的纖維環(huán)組織中有大量傳遞疼痛信號的神經(jīng)末梢；退變椎間盤終板軟骨乃至軟骨下的松質(zhì)骨中，有多于正常數(shù)量的神經(jīng)末梢和神經(jīng)肽出現(xiàn)。椎間盤在損傷或修復(fù)過程中會產(chǎn)生白介素(LF)等炎癥因子，這些化學(xué)物質(zhì)與神經(jīng)末梢接觸就會導(dǎo)致所支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛。同時會使神經(jīng)處于超敏狀態(tài)，從而在輕微壓力下即產(chǎn)生疼痛[6]。慢性勞損是非特異性腰痛的產(chǎn)生機(jī)制之一[7]。脊柱的肌肉和韌帶起著維持脊柱穩(wěn)定的重要作用。肌肉勞損、韌帶出現(xiàn)退行性病變等，會引起椎節(jié)的失穩(wěn)、松動、椎間隙變窄，刺激、壓迫神經(jīng)；肌肉韌帶損傷會導(dǎo)致結(jié)締組織代償增生、粘連造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變；同時韌帶過度牽拉和肌肉護(hù)性痙攣導(dǎo)致腰痛和腰椎活動功能受限，這些因素均可導(dǎo)致腰痛的發(fā)生。

2 診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①腰部、臀后部、股前后及大轉(zhuǎn)子等處疼痛，活動、久坐、久站后加重，癥狀反復(fù)發(fā)作; ②腰部壓痛陰性、直腿抬高試驗(yàn)陰性、無神經(jīng)根損害體征; ③腰部 X 線和 CT 檢查均無異常，MRI 檢查正?；虺霈F(xiàn)黑間盤、腰椎間盤局限性高信號區(qū)、Modic 征。

3 治療

3.1 脊神經(jīng)后支源性腰痛 脊神經(jīng)后支源性腰痛是非特異性腰痛的常見類型之一[9]。其痛區(qū)常位于下腰正中腰骶部、髂嵴附近、臀部，也可伴有大腿后外側(cè)痛，但不超過膝關(guān)節(jié)。相鄰的腰脊神經(jīng)后支及其分支交通廣泛，形成了一種多階段的重疊分布模式，某1支或2～3支腰脊神經(jīng)后支損傷后，不會出現(xiàn)感覺及運(yùn)動喪失[10]。臨床采用脊后神經(jīng)封閉、經(jīng)皮穿刺深部低溫冷凍脊神經(jīng)后支、射頻熱凝脊神經(jīng)后支等方法處理此類腰痛。這類治療方法的關(guān)鍵在于尋找邵氏點(diǎn)[11](下腰主訴痛區(qū)上方2～3個脊椎節(jié)段的橫突根部有壓痛點(diǎn)，該點(diǎn)是脊神經(jīng)后支主干的體表投影點(diǎn))?？岛｝埖萚12]利用射頻熱凝脊神經(jīng)后支治療患者34例，起效快，并發(fā)癥少，術(shù)后隨訪療效較入院前明顯改善。張軍等[13]利用脊神經(jīng)后支阻滯聯(lián)合臭氧治療患者31例，經(jīng)治療后腰部疼痛消失，腰椎活動度正常。胡金城等[14]通過深冷凍技術(shù)治療患者50例，經(jīng)隨訪1～4月，近期優(yōu)良率為86%。陳新榮等[15]采用CT 引導(dǎo)下射頻熱凝腰脊神經(jīng)后支治療慢性腰痛患者35例，經(jīng)治療后患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，不適癥狀減少。脊神經(jīng)根阻滯治療腰痛近期效果好，但缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料。此類治療所需設(shè)備簡單，在醫(yī)療條件匱乏地區(qū)亦可開展。

3.2 椎間盤源性腰痛 椎間盤病變是產(chǎn)生腰痛的重要原因之一，椎間盤源性腰痛又稱為椎間盤內(nèi)紊亂，是由于椎間盤的退變、炎癥介質(zhì)等刺激椎間盤內(nèi)痛覺感受器產(chǎn)生的一種腰痛[16]。根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合MRI、椎間盤造影結(jié)果，可對椎間盤源性疼痛作出正確的診斷[17]。具體如下。①無明確外傷史中青年患者，反復(fù)發(fā)作性腰痛，持續(xù)時間超6個月；②疼痛特點(diǎn)為無法久坐及長時間站立，坐位可加重疼痛。疼痛主要位于下腰部偶向下肢放散，不超過膝關(guān)節(jié)；③腰椎MRIT2加權(quán)像顯示椎間盤低信號(黑間盤 )，無椎間盤突出或脫出；④椎間盤造影提示椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂并疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽性。以往多采用保守療法，或采用脊柱融合法。隨著微創(chuàng)脊柱技術(shù)的進(jìn)展，可采用經(jīng)皮穿刺纖維環(huán)電凝術(shù)、等離子髓核成形等多種方法。任大江等[18]利用等離子刀髓核成形術(shù)治療患者172例，術(shù)后 1周時優(yōu)良率為 87.9%，術(shù)后 1 年優(yōu)良率 72.4%，術(shù)后 3 年優(yōu)良率 67.7%，末次隨訪優(yōu)良率為 63.1%。王建等[19]利用經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)治療慢性椎間盤源性腰痛患者52例，優(yōu)11例，良23例，優(yōu)良率65.38%。何鵬宇等[20]用低溫等離子髓核消融術(shù)配合腰椎牽引治療腰痛患者65例，治療后 1 個月和 6 個月生活質(zhì)量和滿意度評分均高于治療前，取得了良好療效。微創(chuàng)手段治療椎間盤源性腰痛不會損傷背部重要肌肉，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切。即使疼痛緩解不明顯，也不會影響其他手術(shù)治療(關(guān)節(jié)成形術(shù)、椎間融合術(shù)等)。微創(chuàng)治療椎間盤源性腰痛值得推薦。

3.3 脊椎不穩(wěn)定性腰痛 慢性腰肌勞損導(dǎo)致腰部肌肉肌力下降、韌帶斷裂，腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡，是導(dǎo)致腰痛的又一重要原因。加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性和肌力的訓(xùn)練成為治療慢性腰痛的關(guān)鍵[21]。懸吊運(yùn)動法是一種常見的治療方法，該方法通過肢體運(yùn)動和收縮肌肉增強(qiáng)肌肉的力量及耐力、加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，從而明顯減少腰痛的復(fù)發(fā)來促進(jìn)機(jī)體各種功能的恢復(fù)。方法簡介如下。①側(cè)臥抬高骨盆，然后患者左髖關(guān)節(jié)保持輕度后伸,右下肢不用力,僅用左側(cè)下肢向下壓位于膝關(guān)節(jié)處的窄懸吊帶,從而抬起骨盆主要訓(xùn)練臀中肌、腹橫肌、腰多裂肌、腰方肌、豎脊肌；②仰臥位抬高骨盆,然后患者右下肢向下壓窄懸吊帶,同時抬起左下肢和骨盆并保持骨盆水平位。主要訓(xùn)練胭繩肌、腹橫肌、腰多裂肌、豎脊肌、臀大肌、腹內(nèi)外斜肌。胡鶯等[22]利用懸吊運(yùn)動療法治療慢性腰痛患者26例，在初次就診、治療6周、完成治療3個月后對患者的疼痛程度、運(yùn)動功能進(jìn)行評估，經(jīng)治療后患者臨床癥狀較前明顯改善。郭險峰等[23]利用懸吊運(yùn)動訓(xùn)練為核心的運(yùn)動治療慢性腰痛患者246例，完成治療216例，患者的局部穩(wěn)定肌群和整體運(yùn)動肌群的力量和耐力得到加強(qiáng),有效改善患者腰痛癥狀。林科宇等[24]利用懸吊式核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療腰痛患者15例，有效地減輕了疼痛和提高了伸肌肌力，同時也增加穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，獲得更好的身體穩(wěn)定性與功能能力。陳麗霞[25]等采用太極拳、健身走、健身瑜伽等有氧運(yùn)動治療慢性腰痛患者120例，健身瑜伽練習(xí)明顯優(yōu)于太極拳和健身走鍛煉,療效顯著, 可以被認(rèn)定為非特異性腰痛的首選運(yùn)動處方。茹文亞[26]通過運(yùn)動療法治療慢性 LBP患者 122 例，臨床療效顯著，臨床有效率達(dá)到86.88%。運(yùn)動療法對患者肌力及疼痛癥狀的改善有顯著的療效。

3.4 腰痛的中醫(yī)中藥治療 非特異性腰痛屬中醫(yī)“腰痛”范疇?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》言：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜而已。”寒濕、濕熱等外邪痹阻筋脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則通；或腎虛精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦，不榮則痛。經(jīng)脈以通為常，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛[27]。可辨證擬方甘姜苓術(shù)湯(寒濕)、四妙丸(濕熱), 身痛逐瘀湯(瘀血)、左歸丸(腎虛)加減治療腰痛。針灸、推拿、刺絡(luò)法、中藥外敷等傳統(tǒng)外治法行氣導(dǎo)滯散瘀，能明顯改善患者腰痛癥狀[28]。袁啟令等[29]采用針刺治療慢性非特異性腰痛患者150例，患者腰部疼痛癥狀、腰部功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)。吳云蘭等[30]收治腰痛患者72例，采用中醫(yī)綜合療法進(jìn)行治療，治愈率為59.7%，好轉(zhuǎn)率26.4%，總有效率為86.1%。張紹寬[31]利用補(bǔ)腎活血法(方擬補(bǔ)腎化淤湯加減，枸杞、鹿角片、熟地、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、黃芪、巴戟天、淫羊藿各30g，川牛膝20g，川芎、當(dāng)歸、桂枝各15g，土鱉10g。用水煎服，3次/d。)治療慢性腰痛患者50例，痊愈35例，顯效8例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率96%。王以山[32]采用中藥熱敷加局部封閉治療非特異性腰痛患者206例，治愈率62.3%,顯效率31.2%,有效率6.5%。中醫(yī)中藥治療NSLP操作簡單方便，易于掌握；療效確切，能很快的解決患者疼痛癥狀；價格低廉，不會對患者形成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié)語

綜上所述，慢性非特異性腰痛是一種發(fā)病機(jī)制尚未明確的疾病，除外脊神經(jīng)卡壓、椎間盤源性、慢性勞損、脊柱不穩(wěn)等因素，工作與生活環(huán)境所造成的心理應(yīng)激也是引起腰痛的常見原因[33]。臨床治療該病時，要認(rèn)真進(jìn)行體格檢查、認(rèn)真病史采集，辨證采用針灸、推拿、中藥外敷等療法，亦可應(yīng)用經(jīng)皮穿刺深部低溫冷凍脊神經(jīng)后支、射頻熱凝脊神經(jīng)后支、髓核成形術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)。脊神經(jīng)后支阻滯、微創(chuàng)技術(shù)治療NSLP效果顯著，對患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，適用于部分耐受性較差的患者[34]。中醫(yī)中藥治療NSLP簡、便、廉、驗(yàn)，患者接受程度較高，有利于臨床推廣應(yīng)用。而對于部分頑固的、其它治療方法無效的椎間盤源性腰痛，椎間融合術(shù)也不失為一種可行的治療方法[35]。但對各種治療方法的對比研究，還需要大樣本隨機(jī)對照研究，而對遠(yuǎn)期臨床療效的判定，尚缺乏長期隨訪資料。相信隨著診斷方法的進(jìn)步、臨床研究的深入，將會出現(xiàn)更加有效的治療手段。

[1]彭小文，張盤德.非特異性腰痛的病因研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010,25(10)：1009-1011.

[2]陳仲，邵振海，靳安民，等.非特異性性腰痛的重要原因—脊神經(jīng)后支綜合征[J].中華骨科雜志，1999，19(3)：139-140.

[3] Carragee EJ. Clinical practice：persistent low back pain[J].N Engl J Med,2005，352(18)：1891-1898.

[4]Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, et al. Non -specific low back pain[J]. Lancet, 2012, 379(9814): 482-491.

[5] 邵振海，陳仲，靳安民，等.脊神經(jīng)后支綜合征[J].中國矯形外科雜志, 2002,9(6):611-612.

[6] Solovieva S,Kouhia S,Leino-Arias P,et al．Inter leukin 1 polymorphisms and intervertebral disc degeneration[J]．Epidemiology，2004(15)：626-633．

[7] 孫松峰,李希臣,時榮海，等. 非特異性腰痛的原因探討[J].臨床醫(yī)學(xué)，2005，23(5)：54-56.

[8] Dorsi M，Belzberg A． Low back pain[M].∥Jeffery． Non -specific low back pain． NewYork: Mc Graw Hill，2005:141-146．

[9]楊志洲，朱曉東，李明.脊神經(jīng)后支綜合征的診治[J].脊柱外科雜志，2008,6(5)：308-310.

[10]連愛謙，吳小寶，謝計虹，等. 臭氧聯(lián)合針刀治療腰脊神經(jīng)后支綜合征的臨床療效[J].福建醫(yī)藥雜志,2014,36(4):143-146.

[11]陳仲，邵振海，靳安民，等.非特異性性腰痛的重要原因—脊神經(jīng)后支綜合征[J].中華骨科雜志，1999，19(3)：139-140.

[12]康海龍，古占鵬，謝海波. 射頻熱凝脊神經(jīng)后支治療老年非特異性腰痛[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23(4)：30-31.

[13]張軍，肖璟. 脊神經(jīng)后支阻滯治療非特異性腰痛的臨床觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,15(3):47-48.

[14]胡金城, 應(yīng)啟爾, 張爾鐘,等. 深冷凍治療非特異性腰痛50例分析[J].寧波醫(yī)學(xué),2000,12(3):120.

[15]陳新榮. 非特異性腰痛采用CT 引導(dǎo)下射頻熱凝腰脊神經(jīng)后支治療的近期效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(20)：4378-4379.

[16]張偉．特異性腰痛與非特異性腰痛的對比研究[D]．泰安：泰山醫(yī)學(xué)院，2012.

[17]胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:2089-2090.

[18]任大江,李放，杜隨勇，等. 等離子髓核成形術(shù)治療非特異性腰痛長期隨訪結(jié)果分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志 ,2013,23(11):979-983.

[19]王建，周躍， 李長青，等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)治療慢性椎間盤源性腰痛的初步研究[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2009， 23(4)：400-402.

[20] 何鵬宇，張素杰，齊峰. 低溫等離子髓核消融術(shù)配合腰椎牽引治療椎間盤源性腰痛[J].臨床研究臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016，15(14)：1417-1419.

[21] 秦江, 胡鴦, 唐金樹，等. 磁振熱治療儀配合懸吊運(yùn)動療法治療慢性非特異性腰痛臨床療效觀察[J]. 中國骨腫瘤骨病,2010,9(5):439-440.

[22] 胡鶯, 秦江, 唐金樹，等. 懸吊運(yùn)動療法治療慢性非特異性腰痛的研究[J].∥第一屆全國脊髓損傷治療與康復(fù)研討會,2009.

[23] 郭險峰，張大成，陶莉. 使用運(yùn)動訓(xùn)練治療慢性非特異性腰痛[J].∥第一屆全國脊髓損傷治療與康復(fù)研討會,2009.

[24] 林科宇，許軼，王楚懷，等. 懸吊式核心穩(wěn)定訓(xùn)練對慢性非特異性下背痛的療效[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(10)：923-928.

[25] 陳麗霞, 代云. 不同方式有氧運(yùn)動對中老年女性非特異性腰痛的緩解作用[J]. 中國體育科技,2006,42(3):75-77.

[26] 茹文亞.運(yùn)動療法配合中藥治療慢性下腰痛臨床研究 [J]. 遼寧中醫(yī)藥雜志，2013，40(9)：1837-1838.

[27] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué) [M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:496-502.

[28] 劉偉，江蓉星，陳子楷，等. 非特異性下腰痛病因與治療方案分析[J].中醫(yī)臨床研究，2016,8(5):146-147.

[29] 袁啟令，劉亮，馬江濤，等. 針刺治療慢性非特異性腰痛的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2016，28(6)：12-17.

[30] 吳云蘭. 慢性非特異性腰痛中醫(yī)藥為主治療體會[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(32):184-185.

[31] 張紹寬.中醫(yī)治療慢性損傷性腰痛的體會[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27(2)：223-224.

[32] 王以山. 中藥熱敷加局部封閉治療非特異性腰痛[J].中醫(yī)正骨，2001，13(6)：33-34.

[33] 彭小文，張盤德.非特異性下腰痛的病因研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(10)：1009-1012.

[34]楊名勝，吳葉.椎間盤源性腰病的治療進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(5)：300-304.

[35] 侯樹勛. 有關(guān)椎間盤源性腰痛診治的幾個問題[J]. 中國脊柱脊髓雜志 ,2009,19(6):401-402.

The Status of Treatment of Nonspecific Low Back Pain

ZHANG Hao1LIANG Xiao1XU Hao1LI Tao1CHI Leiting2*

1. Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075，China;2. Sichuan 2nd Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610031，China

The etiology of Nonspecific low back pain is unclear yet. Treatment methods were varied. The most common three major types of nonspecific low back pain are spinal cord posterior branch, discogenic pain, and lumbar intervertebral disc. After the treatment of this kind of low back pain mainly adopts spinal nerve block, minimally invasive therapy, exercise therapy, Chinese medicine treatment，etc.In this paper ,the pathogenesis and treatment options of the disease were outlined, hope to help the clinical treatment of the disease.

NSLP; Etiology; Treatment Methods; Summary

張浩(1990-)，男，漢族，研究生在讀，研究方向?yàn)楣桥c關(guān)節(jié)退行性變的中醫(yī)藥臨床研究。E-mail:948804520@qq.com

池雷霆(1966-)，男，漢族，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail: 47309789@qq.com

R274.34

A

1007-8517(2017)07-0059-04

2017-01-25 編輯：穆麗華)