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    胃心痛中西醫(yī)診療的探討

    2017-01-15 20:01:35宋雪云祝海梅
    中國中醫(yī)急癥 2017年4期
    關(guān)鍵詞:同病宗氣心痛

    龍 云 宋雪云 祝海梅

    (湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

    胃心痛中西醫(yī)診療的探討

    龍 云 宋雪云 祝海梅

    (湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

    胃心痛是臨床上較常見的病證,本文從中西醫(yī)角度闡述胃、心兩臟關(guān)系,對胃心痛的概念內(nèi)涵進(jìn)行思考,對胃心痛病位在胃、在心或胃心同病包括的常見疾病及病變特點(diǎn)進(jìn)行分析,并探討中西醫(yī)治療胃心痛的方法。

    胃心痛 胃炎 胃食道返流 冠心病 心力衰竭 缺血性胃腸病 中西醫(yī)治療

    胃心痛是一個(gè)較籠統(tǒng)廣泛的概念?!鹅`樞·厥病》曰“腹脹胸滿,心尤痛甚,胃心痛也”,它對胃心痛描述有“腹脹”和“胸滿,心尤痛甚”兩組癥狀。病變包括胃、心二部位。而對病變部位單獨(dú)在胃、心的疾病,《靈樞·五邪》云“邪在心,則病心痛”;《靈樞·脹論》曰“胃脹者,腹?jié)M,胃脘痛”,可見《靈樞》對胃脘痛和心痛作了較清楚的區(qū)分。根據(jù)現(xiàn)今臨床胃心痛癥狀特點(diǎn),確有在胃、在心之不同,胃心痛應(yīng)是由于病變在胃或在心或胃心同病引起的表現(xiàn)有包括胃和心兩組臨床癥狀的疾病。

    1 胃、心兩臟關(guān)系密切

    1.1 胃與心兩臟經(jīng)絡(luò)相連 胃之別絡(luò)上通于心,與心直接相連。《靈樞·經(jīng)別》曰“足陽明之正,上至髀,入于腹里,屬胃,散之脾,上通于心”,指足陽明胃經(jīng)之經(jīng)別散絡(luò)于脾,向上通過心臟部位。胃之大絡(luò)出于左乳下,直接反映心臟搏動(dòng),《素問·平人氣象論篇》曰“胃之大絡(luò),曰虛里。貫鬲絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)手,脈宗氣也……乳之下,其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也”。左乳下為心尖搏動(dòng)的位置,即虛里,又曰宗氣。宗氣以胃氣為本,故也稱胃之大絡(luò)。宗氣的重要功能是貫心脈以行血?dú)?,維持心臟搏動(dòng)。正常情況下心臟搏動(dòng)含蓄不露則為宗氣內(nèi)藏;心臟搏動(dòng)微弱而不顯,則提示宗氣內(nèi)虛;心臟搏動(dòng)外越過甚則稱“宗氣泄”??梢?,胃之大絡(luò)與心的功能十分密切。

    1.2 胃、心兩臟與營養(yǎng)精微物質(zhì)代謝 《素問·經(jīng)脈別論》曰“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”。清·張志聰在《素問集注》注解“胃之食氣,故曰濁氣,胃絡(luò)上通于心,故入胃之食,氣歸于心……心氣通于脈,故淫精于脈”。指由胃消化吸收的營養(yǎng)精微物質(zhì),輸送入心,通過心的作用將營養(yǎng)精微滲灌入血脈。這是一個(gè)正常的生理代謝功能。但如果因胃消化吸收了過量的營養(yǎng)精微物質(zhì),淫精于脈的生理過程就會(huì)出現(xiàn)紊亂,會(huì)出現(xiàn)清濁不分形成血濁,或血脈出現(xiàn)異常形成脈痹。

    《素問·痹論》曰“飲食自倍,腸胃乃傷”,指飲食不節(jié)制,過飽而損傷腸胃。一方面指過多的飲食損害胃腸功能;另一方面,過多的飲食如膏粱厚味會(huì)影響人體營養(yǎng)物質(zhì)代謝,正如《素問·生氣通天論》“膏梁之變,足生大丁”,經(jīng)常過量攝入美味易長疔瘡,原因是“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”過程異常,致血脂代謝紊亂,形成血濁和脈痹,即高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化(AS),影響氣血流通而導(dǎo)致壞疽、潰瘍形成。

    《素問·脈要精微論》云“夫脈者,血之府也……澀則心痛”;《素問·平人氣象論》“脈澀曰痹”,說明了脈痹與心痛發(fā)作相關(guān),與《素問·痹論》“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心”的描述近似??梢?,胃、心兩臟因營養(yǎng)精微物質(zhì)代謝相聯(lián)。胃-脈痹-心痹因AS形成而密切相關(guān),胃、心痛的發(fā)生有相同的病理基礎(chǔ)。

    1.3 胃和心臟通過神經(jīng)反射相聯(lián) 解剖學(xué)認(rèn)為胃、心兩臟有共同的病變表現(xiàn)基礎(chǔ):1)胃和心臟都通過自主神經(jīng)支配,痛覺經(jīng)過交感神經(jīng)傳導(dǎo),兩者的痛覺纖維以及胸部軀體組織的痛覺纖維就會(huì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生重疊交叉,對應(yīng)于同一神經(jīng)源而且共享同一的傳導(dǎo)通路。2)消化臟器內(nèi)的部分痛覺纖維經(jīng)過迷走神經(jīng)傳導(dǎo),同時(shí)胃酸、膽管高壓以及膽汁酸鹽對迷走神經(jīng)進(jìn)行刺激,從而易引起冠狀動(dòng)脈痙攣[1]。

    2 胃心痛常見疾病及病變特點(diǎn)

    2.1 病變在胃 病變在胃包括胃食管返流,胃炎,胃潰瘍,胃擴(kuò)張,胃穿孔等疾病。1)胃食道返流病相關(guān)性食管源性胸痛,是由于反流引起的與缺血性心臟病疼痛類似的胸痛癥狀??赡芘c食管壁血流低灌注有關(guān)[2],即食管壁的相對缺血而引發(fā)食管源性胸痛,而舌下含服硝酸甘油可以緩解這種疼痛,同時(shí)此病還伴有燒心、反酸等癥狀。2)胃炎、胃潰瘍可表現(xiàn)為胸痛,上腹痛。其特點(diǎn)有勞力后不誘發(fā)胸痛發(fā)作;胃病史,經(jīng)護(hù)胃治療后癥狀緩解;疼痛發(fā)作時(shí)無缺血性心電圖改變,服硝酸甘油不能緩解疼痛。若胃的病變持續(xù),飲食不節(jié)可誘發(fā)心絞痛,導(dǎo)致胃心同病。

    2.2 病變在心 病變在心包括心絞痛,急性心肌梗死,心力衰竭等。臨床常見到以胃脘部不適為表現(xiàn)的心絞痛或急性心肌梗死患者。這些患者很容易被誤診為胃病,延誤治療,重者導(dǎo)致死亡。誤診原因包括在認(rèn)識上對心肌梗死年輕化的忽視[3]。心絞痛、心肌梗死癥狀不典型或無癥狀。此外,心力衰竭并胃腸道瘀血在臨床上多見?;颊哂行貝?、氣促、尿少的心衰表現(xiàn),還伴有上腹部飽脹感,胃脘不適,癥狀重者呈端坐位,不欲進(jìn)食,惡心,嘔吐,患者營養(yǎng)不良、消瘦、肌肉萎縮、無力,如逐漸加重可形成心臟惡病質(zhì),預(yù)后極差。隱匿性心衰有時(shí)僅以胃脹滿不適為早期表現(xiàn),而胸悶、氣促癥狀不明顯。病變在心而僅表現(xiàn)胃的癥狀,如病變不能解除,可引起胃的消化功能異常而出現(xiàn)胃心同病。

    2.3 病變在胃、心 包括冠心病并胃病或冠脈介入(PCI)治療后抗血小板治療所致胃黏膜損傷,冠心病并缺血性胃腸病等。1)冠心病抗血小板治療致胃黏膜損傷。阿斯匹林是心血管疾病長期抗血栓治療的基石。對急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (ACS)和植入藥物洗脫支架(DES)的患者,雙重抗血小板(DAPT)[4]至關(guān)重要,臨床上DES使用較多,為防治支架內(nèi)血栓,必須強(qiáng)有力的抗血小板治療,若抗血小板強(qiáng)度不夠,可能會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成;但長期而積極的DAPT又會(huì)損傷胃黏膜,誘發(fā)胃灼熱、胃潰瘍和出血[5],形成治療予盾。目前冠心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病,我國PCI手術(shù)量在逐年增多,因DAPT導(dǎo)致胃黏膜損傷或出血患者也在增加,嚴(yán)重影響到PCI治療效果。幽門螺桿菌(Hp)生存于人體胃幽門部位,是最常見的細(xì)菌病原體之一。Hp感染易引起的胃炎、消化道潰瘍,嚴(yán)重者導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。同時(shí),Hp感染也易導(dǎo)致冠心病的發(fā)生,其機(jī)制[6]可能是Hp影響脂質(zhì)代謝及血管內(nèi)膜損傷,誘導(dǎo)血小板活性增強(qiáng),誘發(fā)免疫反應(yīng),造成粥樣斑塊不穩(wěn)定,同時(shí)促進(jìn)凝血及血栓形成,易致ACS的發(fā)生。因?yàn)楣餐闹虏【?,胃心同病在臨床上相當(dāng)多見。2)冠心病與缺血性胃腸病[7]。兩者共同病理是AS的存在。冠狀動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的3大分支血管分別供應(yīng)心臟和胃腸的血液,當(dāng)這些血管發(fā)生粥樣硬化或血栓形成或栓塞時(shí),就會(huì)發(fā)生冠心病和缺血性胃腸病,導(dǎo)致胃心同病。臨床對急驟上腹痛或臍周痛及伴發(fā)心房顫動(dòng)或冠心病患者,應(yīng)提高認(rèn)識,不能僅考慮急性胃腸炎、急性胰腺炎、腸穿孔等常見病,還應(yīng)考慮本病可能,防止思路狹窄出現(xiàn)誤診。

    3 中西醫(yī)防治胃心痛的思考

    臨證中胃與心的證候交叉復(fù)合、體質(zhì)稟賦差異及久病臟損傳變等導(dǎo)致本病的復(fù)雜性及多樣性,單純西藥治療難以奏效,而在辨證論治指導(dǎo)下胃、心標(biāo)本同治,靈活加減化裁改善主要證候,同時(shí)西醫(yī)病因治療,中西結(jié)合治療胃心痛是存在著較大優(yōu)勢的。

    3.1 中醫(yī)治療 胃心痛的辨證,首先宜辨部位[8],分在胃、在心之不同;次辨寒熱、虛實(shí);再辨氣滯、食滯,挾瘀挾痰。一般而言,胃心痛痛而走竄,多為氣滯;痛而固定,多有瘀血;痛而悶脹,多有痰濁;遇冷痛甚,多為有寒;餐后發(fā)作,多有食滯;大便秘結(jié),臨廁努責(zé)多有郁熱;舌暗有瘀點(diǎn)、脈結(jié)澀,多挾瘀;舌胖齒痕苔厚膩,多挾痰;新病多實(shí),久病多虛。臨證治療重在調(diào)理胃和心[9],以順氣解郁、開痹寬胸為通用之法,平調(diào)寒熱、和胃通降、祛瘀化痰消食為變通之法,補(bǔ)虛健中為固本之法。對胃心痛重癥患者,應(yīng)稟“有胃氣則生,無胃氣則死”,治療先以顧護(hù)胃氣為主。

    胃心痛病位在心,心衰伴胃腸瘀血者,治療應(yīng)注意減少湯液攝入量,中藥宜濃煎,或超微中藥沖服,減少胃腸道負(fù)擔(dān)和水鈉潴留;同時(shí)可運(yùn)用溫陽益氣、健脾利水之中藥臍部貼敷[10],有助于改善胃心痛心衰的胃部不適,提高治療效果。PCI術(shù)后抗血小板,尤其DAPT同時(shí)運(yùn)用溫中健脾益氣中藥,可較好地保護(hù)胃黏膜,改善心肌血流和微循環(huán),降低PCI術(shù)后的心肌缺血[11]。

    針刺對胃心痛的治療有較好的療效,臨證發(fā)現(xiàn)胃脘痛和心絞痛患者皆于至陽穴處有壓痛,壓之則痛減,對胃心痛病位在胃、在心均有效,原理可能因至陽位于第7胸椎棘突下,處于支配胃、心的脊神經(jīng)的相交區(qū),故刺之可治療胃心痛[12]。

    3.2 西醫(yī)治療 西醫(yī)治療包括1)治胃。主要有根除HP、制酸、解痙止痛、保護(hù)胃黏膜、促胃動(dòng)力等藥物治療。潰瘍病胃穿孔等急腹癥需手術(shù)治療。2)治心。冠心病的主要治療包括有藥物,PCI及外科搭橋等。治療原則主要是減少心肌耗氧量,增加心肌供血,防止心律失常、心力衰竭的發(fā)生。ACS治療以積極抗栓,早期再灌注,血運(yùn)重建,減少心梗后心肌損害為主。心力衰竭是各種病因?qū)е滦呐K病的嚴(yán)重階段,不僅發(fā)病率高,且預(yù)后差,研究顯示其3年生存率僅44%,較之癌癥更差[13]。治療原則是積極祛除誘因,糾正可逆的病因,改善血流動(dòng)力學(xué)及心室重塑,抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的惡性刺激,增強(qiáng)心肌收縮力,減少心臟前后負(fù)荷,或心臟同步起搏治療。3)胃心同治。PCI后或ACS的重要治療方法之一是雙重抗血小板,胃病患者難以耐受。隨訪觀察PCI后DAPT的老年患者3個(gè)月,發(fā)現(xiàn)90%的患者至少存在1種消化道損傷。年齡大于65歲、消化道潰瘍或出血史、聯(lián)合運(yùn)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素者更易出現(xiàn)胃黏膜損傷,臨床抗血小板治療更應(yīng)注意[14]。長期服用抗血小板藥前,對有胃病史患者,應(yīng)常規(guī)檢測和根除Hp,并加用質(zhì)子泵抑制劑以降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

    冠心病并缺血性胃腸病多見于中老年人,在AS、高血壓、糖尿病、長期便秘等基礎(chǔ)疾病上易發(fā)生,治療重在防治AS,積極治療基礎(chǔ)疾病,清淡飲食,少進(jìn)食含脂肪量高的食物以防止血栓形成,避免飽食和大便閉結(jié)誘發(fā)胃心痛發(fā)作的機(jī)會(huì)。急性發(fā)作期要胃腸減壓,使用擴(kuò)血管藥,維持水/電解質(zhì)平衡,或使用介入及外科治療。

    4 結(jié) 語

    隨著社會(huì)環(huán)境的變遷,人類疾病譜在變化,臨床上胃心痛的內(nèi)容更加豐富,對胃心痛的認(rèn)識也應(yīng)進(jìn)一步深入。中醫(yī)四診合參,據(jù)患者癥、舌、脈,胃心痛診斷不難;結(jié)合現(xiàn)代檢查技術(shù),如心肌酶學(xué),心肌鈣蛋白,腦利鈉肽、14C呼氣試驗(yàn)、心電圖、心彩超、胃鏡、鋇餐、腹部CT和選擇性動(dòng)脈造影等檢查,可明確胃心痛病變具體部位在胃、在心、或胃心同病,防止誤診發(fā)生,治療也可有的放矢,從治胃、治心或胃心同治三方面著手,精準(zhǔn)治療,提高治療效果。

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    R256

    A

    1004-745X(2017)04-0745-04

    10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.060

    2016-08-13)

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