胃心痛中西醫(yī)診療的探討

龍 云 宋雪云 祝海梅

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

胃心痛中西醫(yī)診療的探討

龍 云 宋雪云 祝海梅

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

胃心痛是臨床上較常見的病證，本文從中西醫(yī)角度闡述胃、心兩臟關(guān)系，對胃心痛的概念內(nèi)涵進(jìn)行思考，對胃心痛病位在胃、在心或胃心同病包括的常見疾病及病變特點(diǎn)進(jìn)行分析，并探討中西醫(yī)治療胃心痛的方法。

胃心痛 胃炎 胃食道返流 冠心病 心力衰竭 缺血性胃腸病 中西醫(yī)治療

胃心痛是一個(gè)較籠統(tǒng)廣泛的概念?！鹅`樞·厥病》曰“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”，它對胃心痛描述有“腹脹”和“胸滿，心尤痛甚”兩組癥狀。病變包括胃、心二部位。而對病變部位單獨(dú)在胃、心的疾病，《靈樞·五邪》云“邪在心，則病心痛”；《靈樞·脹論》曰“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛”，可見《靈樞》對胃脘痛和心痛作了較清楚的區(qū)分。根據(jù)現(xiàn)今臨床胃心痛癥狀特點(diǎn)，確有在胃、在心之不同，胃心痛應(yīng)是由于病變在胃或在心或胃心同病引起的表現(xiàn)有包括胃和心兩組臨床癥狀的疾病。

1 胃、心兩臟關(guān)系密切

1.1 胃與心兩臟經(jīng)絡(luò)相連 胃之別絡(luò)上通于心，與心直接相連。《靈樞·經(jīng)別》曰“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，指足陽明胃經(jīng)之經(jīng)別散絡(luò)于脾，向上通過心臟部位。胃之大絡(luò)出于左乳下，直接反映心臟搏動(dòng)，《素問·平人氣象論篇》曰“胃之大絡(luò)，曰虛里。貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)手，脈宗氣也……乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”。左乳下為心尖搏動(dòng)的位置，即虛里，又曰宗氣。宗氣以胃氣為本，故也稱胃之大絡(luò)。宗氣的重要功能是貫心脈以行血?dú)?，維持心臟搏動(dòng)。正常情況下心臟搏動(dòng)含蓄不露則為宗氣內(nèi)藏；心臟搏動(dòng)微弱而不顯，則提示宗氣內(nèi)虛；心臟搏動(dòng)外越過甚則稱“宗氣泄”?？梢?，胃之大絡(luò)與心的功能十分密切。

1.2 胃、心兩臟與營養(yǎng)精微物質(zhì)代謝 《素問·經(jīng)脈別論》曰“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。清·張志聰在《素問集注》注解“胃之食氣，故曰濁氣，胃絡(luò)上通于心，故入胃之食，氣歸于心……心氣通于脈，故淫精于脈”。指由胃消化吸收的營養(yǎng)精微物質(zhì)，輸送入心，通過心的作用將營養(yǎng)精微滲灌入血脈。這是一個(gè)正常的生理代謝功能。但如果因胃消化吸收了過量的營養(yǎng)精微物質(zhì)，淫精于脈的生理過程就會(huì)出現(xiàn)紊亂，會(huì)出現(xiàn)清濁不分形成血濁，或血脈出現(xiàn)異常形成脈痹。

《素問·痹論》曰“飲食自倍，腸胃乃傷”，指飲食不節(jié)制，過飽而損傷腸胃。一方面指過多的飲食損害胃腸功能；另一方面，過多的飲食如膏粱厚味會(huì)影響人體營養(yǎng)物質(zhì)代謝，正如《素問·生氣通天論》“膏梁之變，足生大丁”，經(jīng)常過量攝入美味易長疔瘡，原因是“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”過程異常，致血脂代謝紊亂，形成血濁和脈痹，即高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化（AS），影響氣血流通而導(dǎo)致壞疽、潰瘍形成。

《素問·脈要精微論》云“夫脈者，血之府也……澀則心痛”；《素問·平人氣象論》“脈澀曰痹”，說明了脈痹與心痛發(fā)作相關(guān)，與《素問·痹論》“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”的描述近似?？梢?，胃、心兩臟因營養(yǎng)精微物質(zhì)代謝相聯(lián)。胃-脈痹-心痹因AS形成而密切相關(guān)，胃、心痛的發(fā)生有相同的病理基礎(chǔ)。

1.3 胃和心臟通過神經(jīng)反射相聯(lián) 解剖學(xué)認(rèn)為胃、心兩臟有共同的病變表現(xiàn)基礎(chǔ)：1）胃和心臟都通過自主神經(jīng)支配，痛覺經(jīng)過交感神經(jīng)傳導(dǎo)，兩者的痛覺纖維以及胸部軀體組織的痛覺纖維就會(huì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生重疊交叉，對應(yīng)于同一神經(jīng)源而且共享同一的傳導(dǎo)通路。2）消化臟器內(nèi)的部分痛覺纖維經(jīng)過迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，同時(shí)胃酸、膽管高壓以及膽汁酸鹽對迷走神經(jīng)進(jìn)行刺激，從而易引起冠狀動(dòng)脈痙攣［1］。

2 胃心痛常見疾病及病變特點(diǎn)

2.1 病變在胃 病變在胃包括胃食管返流，胃炎，胃潰瘍，胃擴(kuò)張，胃穿孔等疾病。1）胃食道返流病相關(guān)性食管源性胸痛，是由于反流引起的與缺血性心臟病疼痛類似的胸痛癥狀?？赡芘c食管壁血流低灌注有關(guān)［2］，即食管壁的相對缺血而引發(fā)食管源性胸痛，而舌下含服硝酸甘油可以緩解這種疼痛，同時(shí)此病還伴有燒心、反酸等癥狀。2）胃炎、胃潰瘍可表現(xiàn)為胸痛，上腹痛。其特點(diǎn)有勞力后不誘發(fā)胸痛發(fā)作；胃病史，經(jīng)護(hù)胃治療后癥狀緩解；疼痛發(fā)作時(shí)無缺血性心電圖改變，服硝酸甘油不能緩解疼痛。若胃的病變持續(xù)，飲食不節(jié)可誘發(fā)心絞痛，導(dǎo)致胃心同病。

2.2 病變在心 病變在心包括心絞痛，急性心肌梗死，心力衰竭等。臨床常見到以胃脘部不適為表現(xiàn)的心絞痛或急性心肌梗死患者。這些患者很容易被誤診為胃病，延誤治療，重者導(dǎo)致死亡。誤診原因包括在認(rèn)識上對心肌梗死年輕化的忽視［3］。心絞痛、心肌梗死癥狀不典型或無癥狀。此外，心力衰竭并胃腸道瘀血在臨床上多見?；颊哂行貝?、氣促、尿少的心衰表現(xiàn)，還伴有上腹部飽脹感，胃脘不適，癥狀重者呈端坐位，不欲進(jìn)食，惡心，嘔吐，患者營養(yǎng)不良、消瘦、肌肉萎縮、無力，如逐漸加重可形成心臟惡病質(zhì)，預(yù)后極差。隱匿性心衰有時(shí)僅以胃脹滿不適為早期表現(xiàn)，而胸悶、氣促癥狀不明顯。病變在心而僅表現(xiàn)胃的癥狀，如病變不能解除，可引起胃的消化功能異常而出現(xiàn)胃心同病。

2.3 病變在胃、心 包括冠心病并胃病或冠脈介入（PCI）治療后抗血小板治療所致胃黏膜損傷，冠心病并缺血性胃腸病等。1）冠心病抗血小板治療致胃黏膜損傷。阿斯匹林是心血管疾病長期抗血栓治療的基石。對急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （ACS）和植入藥物洗脫支架（DES）的患者，雙重抗血小板（DAPT）［4］至關(guān)重要，臨床上DES使用較多，為防治支架內(nèi)血栓，必須強(qiáng)有力的抗血小板治療，若抗血小板強(qiáng)度不夠，可能會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成；但長期而積極的DAPT又會(huì)損傷胃黏膜，誘發(fā)胃灼熱、胃潰瘍和出血［5］，形成治療予盾。目前冠心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，我國PCI手術(shù)量在逐年增多，因DAPT導(dǎo)致胃黏膜損傷或出血患者也在增加，嚴(yán)重影響到PCI治療效果。幽門螺桿菌（Hp）生存于人體胃幽門部位，是最常見的細(xì)菌病原體之一。Hp感染易引起的胃炎、消化道潰瘍，嚴(yán)重者導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。同時(shí)，Hp感染也易導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，其機(jī)制［6］可能是Hp影響脂質(zhì)代謝及血管內(nèi)膜損傷，誘導(dǎo)血小板活性增強(qiáng)，誘發(fā)免疫反應(yīng)，造成粥樣斑塊不穩(wěn)定，同時(shí)促進(jìn)凝血及血栓形成，易致ACS的發(fā)生。因?yàn)楣餐闹虏【?，胃心同病在臨床上相當(dāng)多見。2）冠心病與缺血性胃腸病［7］。兩者共同病理是AS的存在。冠狀動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的3大分支血管分別供應(yīng)心臟和胃腸的血液，當(dāng)這些血管發(fā)生粥樣硬化或血栓形成或栓塞時(shí)，就會(huì)發(fā)生冠心病和缺血性胃腸病，導(dǎo)致胃心同病。臨床對急驟上腹痛或臍周痛及伴發(fā)心房顫動(dòng)或冠心病患者，應(yīng)提高認(rèn)識，不能僅考慮急性胃腸炎、急性胰腺炎、腸穿孔等常見病，還應(yīng)考慮本病可能，防止思路狹窄出現(xiàn)誤診。

3 中西醫(yī)防治胃心痛的思考

臨證中胃與心的證候交叉復(fù)合、體質(zhì)稟賦差異及久病臟損傳變等導(dǎo)致本病的復(fù)雜性及多樣性，單純西藥治療難以奏效，而在辨證論治指導(dǎo)下胃、心標(biāo)本同治，靈活加減化裁改善主要證候，同時(shí)西醫(yī)病因治療，中西結(jié)合治療胃心痛是存在著較大優(yōu)勢的。

3.1 中醫(yī)治療 胃心痛的辨證，首先宜辨部位［8］，分在胃、在心之不同；次辨寒熱、虛實(shí)；再辨氣滯、食滯，挾瘀挾痰。一般而言，胃心痛痛而走竄，多為氣滯；痛而固定，多有瘀血；痛而悶脹，多有痰濁；遇冷痛甚，多為有寒；餐后發(fā)作，多有食滯；大便秘結(jié)，臨廁努責(zé)多有郁熱；舌暗有瘀點(diǎn)、脈結(jié)澀，多挾瘀；舌胖齒痕苔厚膩，多挾痰；新病多實(shí)，久病多虛。臨證治療重在調(diào)理胃和心［9］，以順氣解郁、開痹寬胸為通用之法，平調(diào)寒熱、和胃通降、祛瘀化痰消食為變通之法，補(bǔ)虛健中為固本之法。對胃心痛重癥患者，應(yīng)稟“有胃氣則生，無胃氣則死”，治療先以顧護(hù)胃氣為主。

胃心痛病位在心，心衰伴胃腸瘀血者，治療應(yīng)注意減少湯液攝入量，中藥宜濃煎，或超微中藥沖服，減少胃腸道負(fù)擔(dān)和水鈉潴留；同時(shí)可運(yùn)用溫陽益氣、健脾利水之中藥臍部貼敷［10］，有助于改善胃心痛心衰的胃部不適，提高治療效果。PCI術(shù)后抗血小板，尤其DAPT同時(shí)運(yùn)用溫中健脾益氣中藥，可較好地保護(hù)胃黏膜，改善心肌血流和微循環(huán)，降低PCI術(shù)后的心肌缺血［11］。

針刺對胃心痛的治療有較好的療效，臨證發(fā)現(xiàn)胃脘痛和心絞痛患者皆于至陽穴處有壓痛，壓之則痛減，對胃心痛病位在胃、在心均有效，原理可能因至陽位于第7胸椎棘突下，處于支配胃、心的脊神經(jīng)的相交區(qū)，故刺之可治療胃心痛［12］。

3.2 西醫(yī)治療 西醫(yī)治療包括1）治胃。主要有根除HP、制酸、解痙止痛、保護(hù)胃黏膜、促胃動(dòng)力等藥物治療。潰瘍病胃穿孔等急腹癥需手術(shù)治療。2）治心。冠心病的主要治療包括有藥物，PCI及外科搭橋等。治療原則主要是減少心肌耗氧量，增加心肌供血，防止心律失常、心力衰竭的發(fā)生。ACS治療以積極抗栓，早期再灌注，血運(yùn)重建，減少心梗后心肌損害為主。心力衰竭是各種病因?qū)е滦呐K病的嚴(yán)重階段，不僅發(fā)病率高，且預(yù)后差，研究顯示其3年生存率僅44%，較之癌癥更差［13］。治療原則是積極祛除誘因，糾正可逆的病因，改善血流動(dòng)力學(xué)及心室重塑，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的惡性刺激，增強(qiáng)心肌收縮力，減少心臟前后負(fù)荷，或心臟同步起搏治療。3）胃心同治。PCI后或ACS的重要治療方法之一是雙重抗血小板，胃病患者難以耐受。隨訪觀察PCI后DAPT的老年患者3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)90%的患者至少存在1種消化道損傷。年齡大于65歲、消化道潰瘍或出血史、聯(lián)合運(yùn)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素者更易出現(xiàn)胃黏膜損傷，臨床抗血小板治療更應(yīng)注意［14］。長期服用抗血小板藥前，對有胃病史患者，應(yīng)常規(guī)檢測和根除Hp，并加用質(zhì)子泵抑制劑以降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)［15］。

冠心病并缺血性胃腸病多見于中老年人，在AS、高血壓、糖尿病、長期便秘等基礎(chǔ)疾病上易發(fā)生，治療重在防治AS，積極治療基礎(chǔ)疾病，清淡飲食，少進(jìn)食含脂肪量高的食物以防止血栓形成，避免飽食和大便閉結(jié)誘發(fā)胃心痛發(fā)作的機(jī)會(huì)。急性發(fā)作期要胃腸減壓，使用擴(kuò)血管藥，維持水/電解質(zhì)平衡，或使用介入及外科治療。

4 結(jié) 語

隨著社會(huì)環(huán)境的變遷，人類疾病譜在變化，臨床上胃心痛的內(nèi)容更加豐富，對胃心痛的認(rèn)識也應(yīng)進(jìn)一步深入。中醫(yī)四診合參，據(jù)患者癥、舌、脈，胃心痛診斷不難；結(jié)合現(xiàn)代檢查技術(shù)，如心肌酶學(xué)，心肌鈣蛋白，腦利鈉肽、14C呼氣試驗(yàn)、心電圖、心彩超、胃鏡、鋇餐、腹部CT和選擇性動(dòng)脈造影等檢查，可明確胃心痛病變具體部位在胃、在心、或胃心同病，防止誤診發(fā)生，治療也可有的放矢，從治胃、治心或胃心同治三方面著手，精準(zhǔn)治療，提高治療效果。

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1004-745X（2017）04-0745-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.060

2016-08-13）