林蘭教授治療胸痹經(jīng)驗(yàn)介紹*

郭小舟指導(dǎo)林 蘭

（1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100053）

·薪火傳承·

林蘭教授治療胸痹經(jīng)驗(yàn)介紹*

郭小舟1指導(dǎo)林 蘭2△

（1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100053）

林蘭教授認(rèn)為胸痹之證為人體陽(yáng)氣內(nèi)虛，氣化失常，痰濁、寒凝、血瘀阻塞于胸，成為胸痹；胸痹的辨證治法有宣痹通陽(yáng)法，活血化瘀法，臨床上一定要分辨虛實(shí)，方藥應(yīng)用，注重經(jīng)方合方。

胸痹 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 林蘭

林蘭教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第2屆首都國(guó)醫(yī)名師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥內(nèi)科疾病的治療40年余，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。林蘭教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚。筆者有幸跟從林蘭教授臨證學(xué)習(xí)，獲益頗多。現(xiàn)將林蘭教授治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)做整理，為臨床上胸痹的治療提供可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)介紹如下。

1 胸痹的病機(jī)

林蘭教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病重在抓主證，詳審病機(jī)，務(wù)求其本。胸痹既是病名，又是病位病機(jī)的概括。痹是痞塞不通之意，不通則痛，故胸痹是以胸痛為主證。中醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹的記載，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》說(shuō)“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。東漢張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥并治》中說(shuō)“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”從脈象的變化解釋“陽(yáng)微陰盛”為胸痹心痛的病機(jī)［1］。胸為清陽(yáng)之府，清曠之區(qū)，胸陽(yáng)虛衰，則陰邪上干，搏結(jié)于心胸，阻塞氣機(jī)，發(fā)為胸痹。正如喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》所說(shuō)“胸痹總因陽(yáng)虛，故陰得乘之”。胸痹胸痛之證臨床上以陽(yáng)氣虛衰虛為多，雖然也有陰虛的患者，但多偏于氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，人體陽(yáng)氣內(nèi)虛，氣化失常，痰濁、寒凝、血瘀阻塞于胸，成為胸痹之因；但臨床上陰虛內(nèi)熱灼津煉痰、瘀血內(nèi)阻者也有。

2 胸痹的辨證論治

2.1 宣痹通陽(yáng)法 胸為清陽(yáng)之府，一有濁陰則發(fā)生胸痹之證，胸痹心痛多以胸中陽(yáng)氣郁痹、陰寒乘之為特點(diǎn)。必須采用陽(yáng)藥及通藥為主，不可摻雜陰柔之品，這是仲景的治則。林蘭教授把宣痹通陽(yáng)作為治療胸痹大法，善用瓜蔞薤白類(lèi)方，臨床取得了非常好的療效。治療胸痹的主方是瓜蔞薤白白酒湯。方中瓜蔞開(kāi)胸化痰，除胸中痞塞，即為宣痹之意，薤白取其味辛苦溫，能溫散滯氣，為治療胸痹的要藥，如《靈樞·五味》也說(shuō)“心痛宜食薤”，白酒在后漢為初熟之米酒，其氣輕清以行藥勢(shì)，合為宣痹通陽(yáng)法［2］。

2.2 活血化瘀法 活血化瘀是中醫(yī)臨床常見(jiàn)的重要治法之一?！端貑?wèn)·脈要精微論》說(shuō)“脈澀則心痛”，瘀血阻滯是胸痹的重要病機(jī)。清末醫(yī)家王清任以血瘀立論，創(chuàng)血府逐瘀湯治療“胸中血府血瘀諸證”，為后世醫(yī)家治療胸痹開(kāi)辟了廣闊的空間。臨床上不可一味活血化瘀而傷正，應(yīng)將血瘀證與其他證型結(jié)合起來(lái)。氣帥血行，若氣滯與血瘀并見(jiàn)時(shí)，則宜行氣活血，如氣虛與血瘀相見(jiàn)時(shí)，則宜益氣活血；血瘀證有偏于血虛者，則宜養(yǎng)血活血；瘀血分寒熱，如寒凝血瘀證胸痹宜通陽(yáng)散寒活血，郁熱血瘀證胸痹宜清熱活血。在胸痹的治療當(dāng)中，活血化瘀的治療方法基本上貫穿在各種中醫(yī)辨證類(lèi)型當(dāng)中，所不同的是根據(jù)不同的病癥類(lèi)型，或者以活血化瘀為基本方法，或者以其配伍為用［3］。林蘭教授強(qiáng)調(diào)活血化瘀治法用藥應(yīng)根據(jù)患者的證型加減。

2.3 分辨虛實(shí) 治病一定要分辨虛實(shí)，才能對(duì)證用藥，因?yàn)榘俨≈杂刑搶?shí)兩端［4］。虛是指正氣虛，即指人體陰陽(yáng)、氣血表現(xiàn)為一種虛弱不足的狀態(tài)，若邪正相爭(zhēng)，邪氣亢盛則為實(shí)證?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，胸痹虛證有氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛的不同，實(shí)證則有氣滯、血瘀、寒凝、痰飲和郁熱的不同。虛實(shí)的治療原則是“虛則補(bǔ)之、實(shí)則泄之”，虛證用補(bǔ)的方法使正氣得以恢復(fù)，實(shí)證用泄的方法，使邪氣得有去路。林蘭教授強(qiáng)調(diào)胸痹病機(jī)中的本虛，除了仲景強(qiáng)調(diào)的陽(yáng)氣虛，臨床上氣陰兩虛最為常見(jiàn)，但患者病情往往是虛實(shí)夾雜的情況，應(yīng)根據(jù)虛多實(shí)少、實(shí)多虛少的變化，通補(bǔ)兼施。

2.4 和解少陽(yáng)法 臨床上胸痹病情比較復(fù)雜，常多種因素夾雜為病，單一宣痹通陽(yáng)法或活血化瘀治法，不能完全解決胸痹的所有證候。內(nèi)傷情志也是胸痹的重要病因［5］，是因樞機(jī)不利致胸中氣血閉阻不宣［6］。有的患者病程較長(zhǎng)，情志不遂，日久郁而化火，在胸悶胸痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)口苦、咽干、目眩，胸脅苦滿(mǎn)，心煩喜嘔等少陽(yáng)不和的癥狀，臨證出現(xiàn)這種情況，林蘭教授強(qiáng)調(diào)和解少陽(yáng)法，可用小柴胡湯加減治療，如果患者兼陽(yáng)明里證，腑氣不通，可以用大柴胡湯加減治療。

3 方藥應(yīng)用，經(jīng)方合方

3.1 瓜蔞薤白半夏湯與茯苓杏仁甘草湯相合 胸痹患者多為陽(yáng)氣不足，心胸陽(yáng)氣虛衰，氣血不能正常運(yùn)行，可致痰濁、血瘀、寒凝內(nèi)生，痹阻胸中，發(fā)為胸痹。胸痹的治療原則是宣痹通陽(yáng)，瓜蔞薤白半夏湯是主方。它的作用是通陽(yáng)散結(jié)、豁痰下氣。方中瓜蔞苦寒滑潤(rùn)，具有清熱滌痰、寬胸散結(jié)功效，薤白味苦、辛、溫，有溫中通陽(yáng)、理氣寬胸、下氣散結(jié)之功效，更以白酒之輕揚(yáng)以助藥力，法半夏有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效。諸藥合用，展氣宣痹，通陽(yáng)泄?jié)幔灾翁禎衢]阻、胸陽(yáng)失展之證。瓜蔞薤白半夏湯治胸痹，痰濁較甚，心痛徹背，不能安臥者，屬于痰濁結(jié)聚較甚之胸痹證。臨床用于痰濁壅塞胸中，胸中氣機(jī)不暢，而出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短、心痛徹背，不能安臥者等癥。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥并治》說(shuō)“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，臨床上許多胸痹的患者有“胸中氣塞，短氣”的癥狀，究其病機(jī)，胸痹的形成與胸中陰邪密切有關(guān)，陽(yáng)虛不化，水飲內(nèi)盛，痹阻心肺，胸陽(yáng)不得展布，肺失宣發(fā)肅降，故見(jiàn)胸中氣塞，短氣。林蘭老師強(qiáng)調(diào)應(yīng)在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上，加用茯苓杏仁甘草湯宣利肺氣，導(dǎo)飲邪下行，該方杏仁通調(diào)肺氣，茯苓導(dǎo)飲濕下行，甘草和中，驗(yàn)之臨床，收到較好療效。

3.2 瓜蔞薤白半夏湯與人參湯相合 林蘭教授認(rèn)為宣痹通陽(yáng)是胸痹的治療大法，若患者偏于脾胃虛寒，中焦陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，胸陽(yáng)阻塞，臨床在胸痹胸部滿(mǎn)悶的基礎(chǔ)上可見(jiàn)四肢不溫，倦怠乏力，語(yǔ)聲低微等癥狀，治療可用瓜蔞薤白半夏湯合人參湯，人參湯補(bǔ)中助陽(yáng)，使陽(yáng)氣振奮，陰寒水濕自散。人參湯方中人參味甘微溫，補(bǔ)益脾胃，白術(shù)味甘苦，補(bǔ)脾益氣，燥濕利水，干姜辛熱，善溫中散寒，炙甘草調(diào)和諸藥，總觀全方，以補(bǔ)虛、溫中為主，適用于中焦陽(yáng)虛，胸陽(yáng)阻塞之證。人參湯證病位在心下之脾胃，取溫暖中焦斡旋之機(jī)，補(bǔ)虛以養(yǎng)正氣，臨床上以虛證為要［7］。

3.3 瓜蔞薤白半夏湯與丹參飲相合 大凡胸痹的患者，陽(yáng)氣不足，陰邪內(nèi)阻，大多數(shù)存在氣滯血瘀，故瘀血阻滯是胸痹的重要病機(jī)之一，林蘭教授常用瓜蔞薤白半夏湯與丹參飲二方的合方。丹參飲在陳修園所著《時(shí)方歌括》中有記載，由丹參、檀香、砂仁組成，藥僅三味，制方簡(jiǎn)明扼要，方中重用丹參活血祛瘀而不傷正，檀香、砂仁調(diào)氣解郁通絡(luò)，共奏理氣活血，寬中止痛的功效，使瘀化氣暢而諸痛自愈［8］。李時(shí)珍說(shuō)“丹參活血，通心包絡(luò)”。方中丹參林蘭老師用量較重，常用量為20～30 g，檀香、砂仁用量宜輕，一般用最為3～6 g。對(duì)于胸痹患者證見(jiàn)心胸諸痛，胸悶脘痞，配合該方，取得較好療效。

3.4 瓜蔞薤白半夏湯與生脈飲相合 林蘭教授認(rèn)為胸痹心痛多屬本虛標(biāo)實(shí)，久病胸痹，心之氣陰兩虛，臨床治療益氣養(yǎng)陰多用，瓜蔞薤白半夏湯與生脈飲可相合使用。生脈飲方由人參、麥冬、五味子組成。具有益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津的功效。該方氣陰雙補(bǔ)，心氣心陽(yáng)、心血心陰得到充實(shí)，才能發(fā)揮心主血脈的正常作用?，F(xiàn)代研究也表明，人參具有抗應(yīng)激能力，增加心肌耐缺氧能力作用，麥冬具增加冠脈流量，改善心肌缺血，增加心肌收縮力，五味子能增加心肌收縮力，增大血管張力作用［9］。

3.5 小柴胡湯與桂枝茯苓丸相合 林蘭教授認(rèn)為少陽(yáng)不和，樞機(jī)不利，導(dǎo)致胸中氣血閉阻不通，患者出現(xiàn)心胸疼痛，兼有柴胡證，如胸脅苦滿(mǎn)、不欲飲食、心煩喜嘔時(shí)，用小柴胡湯合桂枝茯苓丸以和解少陽(yáng)，活血通痹，小柴胡湯和解少陽(yáng)，桂枝茯苓丸中桂枝溫陽(yáng)通脈，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，桃仁、牡丹皮活血散瘀，茯苓養(yǎng)心安神祛水濕，兩方合用，針對(duì)少陽(yáng)樞機(jī)不利，胸中氣血閉阻不宣的胸痹證。如果兼有陽(yáng)明腑實(shí)，大便不通時(shí)，可以選用大柴胡湯與桂枝茯苓丸相合加減治療。

3.6 瓜蔞薤白半夏湯與橘枳姜湯相合 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥并治》說(shuō)“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。林蘭教授認(rèn)為，不是出現(xiàn)這種情況都可以用這兩個(gè)方子，而是要辨證，若患者偏于水濕內(nèi)停，用茯苓杏仁甘草湯，若患者偏于氣滯，用橘枳姜湯，但飲阻與氣滯互為因果，飲阻時(shí)容易導(dǎo)致氣滯，氣滯時(shí)容易產(chǎn)生飲阻，兩者很難分開(kāi)，故張仲景合為一條條文，若患者既有水濕內(nèi)停又兼氣滯，兩方可以合用。

心主血脈，人體氣血之運(yùn)行全賴(lài)心之陽(yáng)氣的溫煦與推動(dòng)，一旦胸陽(yáng)不振，心之陽(yáng)氣不足則生內(nèi)寒，陰邪上乘陽(yáng)位，胸絡(luò)痹阻，痞塞不通，形成胸痹之證［10-11］，治法主要是宣痹通陽(yáng)法，主方是瓜蔞薤白半夏湯，應(yīng)用得當(dāng)有立竿見(jiàn)影之效，而不加辨證的亂用則難見(jiàn)寸功［12］。具體患者病情因人而異，林蘭教授強(qiáng)調(diào)臨床上辨證用藥，根據(jù)證型，采用瓜蔞薤白半夏湯與其他方劑的合方，但臨床上胸痹的治療不限于瓜蔞薤白半夏湯類(lèi)方劑，若患者出現(xiàn)少陽(yáng)不和，樞機(jī)不利導(dǎo)致胸中氣血閉阻，可以用柴胡類(lèi)方劑治療。對(duì)于胸痹的治療，應(yīng)當(dāng)讓患者配合調(diào)節(jié)飲食、情緒、起居，才能取得較好療效。因?yàn)檫@些因素為致病之源，故合理調(diào)整這些因素也是治病之本。

4 醫(yī)案舉例

患某，女性，59歲，2013年11月25日初診，主訴：胸悶、胸痛、憋氣3個(gè)月?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣，某醫(yī)院診斷為冠心病，刻下見(jiàn)：時(shí)有胸痛發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)心痛徹背，胸悶，自覺(jué)胸中氣塞，氣短，脘腹脹滿(mǎn)，大便秘結(jié)，數(shù)日一行，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈象弦。心電圖檢查結(jié)果：ST-T改變。西醫(yī)診斷為冠心??；中醫(yī)診斷為胸痹。證屬胸陽(yáng)不振、痰瘀痹阻。治以宣痹通陽(yáng)祛瘀。藥用：瓜蔞30 g，薤白10 g，法半夏12 g，茯苓30 g，杏仁10 g，甘草6 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g。水煎服，每日1劑，每日2次。用藥14劑后，患者胸悶、痛明顯減輕，偶有發(fā)作，伴乏力，脘腹脹滿(mǎn)。繼以前方加厚樸15 g，干姜10 g，黨參15 g。服藥14劑后，患者癥狀控制良好，未訴不適。

按語(yǔ)：本例胸痹患者，病機(jī)為胸陽(yáng)不振，痰瘀交阻?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈癥并治》云 “胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，患者舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈象弦，為水濕內(nèi)停，瘀血阻滯之象，證屬胸陽(yáng)不振、痰瘀痹阻。治以宣痹通陽(yáng)祛瘀。方用瓜蔞薤白半夏湯與、茯苓杏仁甘草湯及丹參飲相合，方與證相應(yīng)，驗(yàn)之臨床，取得較好療效。

［1］ 楊關(guān)林，張哲.經(jīng)方在胸痹病證中的臨床應(yīng)用及探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（3）：633-634.

［2］ 代曉紅.宣痹通陽(yáng)法治療冠心病心絞痛56例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（8）：1383-1384.

［3］ 白甫.從胸痹的辨證論治談活血化瘀［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，27（5）：32-33.

［4］ 譚興貴，瞿岳云.中醫(yī)虛實(shí)理論的反思［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（11）：6-8.

［5］ 胡冬裴.胸痹古今證型歸類(lèi)研究［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，18（4）：8-10.

［6］ 武躍華，董波.簡(jiǎn)析宣痹通陽(yáng)治療胸痹［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（7）：864-865.

［7］ 周俊杰，宮麗鴻.《金匱要略》胸痹心痛病證方藥探析［J］.山西中醫(yī)，2014，30（1）；37-38.

［8］ 于廣瑩.丹參飲臨床應(yīng)用舉隅［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（8）：1365-1366.

［9］ 喬文軍.生脈飲加減治療慢性心衰的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（5）：624-625.

［10］馬曉妍.淺探《金匱要略》之胸痹.河南中醫(yī)，2009，29（12）：1145-1148.

［11］周水平，仝小林，賀小芬.《金匱要略》絡(luò)病學(xué)術(shù)思想探析［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，18（7）：397-400.

［12］周杰，王世巖.瓜萎薤白半夏湯治療胸痹痰濁證的體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（10）：1709.

R249.8

A

1004-745X（2017）04-0616-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.016

2016-03-23）

北京市中醫(yī)藥科技基金資助項(xiàng)目（JJ2011-47）

△通信作者（電子郵箱：1076191132@qq.com）