張磊臨證醫(yī)案舉隅

徐 悅 通訊作者：馬 帥

(河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000)

張磊臨證醫(yī)案舉隅

徐 悅 通訊作者：馬 帥

(河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000)

張磊；醫(yī)案；經(jīng)驗

張磊教授為國家“二部一局”第二批全國名老中醫(yī)藥專家，張磊教授從醫(yī)60余年，閱歷豐富，熟讀經(jīng)典，辨證準確獨到，用藥極具特色，擅長治療各種內(nèi)科疑難疾病。筆者曾有幸跟診學習，現(xiàn)列舉張磊教授臨證醫(yī)案3則，淺談個人見解。

夢魘

患者，男，23歲，2014年12月1日初診。主訴：夢中出現(xiàn)特征暴力行為，發(fā)作10余年。自訴近10年來無明顯誘因出現(xiàn)夜間睡眠期間有拳打腳踢現(xiàn)象，伴有憤怒言語或叫喊，旁人需極大聲方能將其喚醒，醒后可詳細回憶夢境有打架等暴力行為。曾于多家醫(yī)院治療，診為睡眠障礙、焦慮癥等，治療均效不佳?？滔掳Y：耳鳴，記憶力嚴重下降，平素煩躁，易發(fā)脾氣，易胡思亂想，靜不下心，口苦，口干不欲飲，乏力，精神倦怠，納可，眠淺。大便偏稀，每日2～3次。有吸煙、飲酒史，現(xiàn)已戒酒。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細數(shù)。處方：清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓12 g，炒枳實10 g，竹茹30 g，黃連6 g，連翹10 g，蓮子心3 g，琥珀3 g(吞服)，朱砂0.2 g(吞服)，生地黃10 g，生甘草3 g，15劑。每日1劑，水煎服。

2014年12月22日復診：服上方15劑，覺情緒有好轉(zhuǎn)，注意力漸漸能集中，記憶力有所改善。眠仍較差，夢里有暴力行為。耳鳴，覺口干、口苦，食欲不振，乏力。大便干燥難解，每日1次，小便正常。舌質(zhì)暗，苔黃厚膩，脈沉滯有力。處方：當歸10 g，生地黃20 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，炒枳殼6 g，懷牛膝10 g，梔子10 g，生甘草6 g，15劑。每日1劑，水煎服。

按語：患者曾有大量吸煙、飲酒史，飲食多有偏嗜，加之不良生活習慣，漸致痰濁內(nèi)生，郁而化火。心藏神，痰火擾心使神志不安，神受其擾而夢中出現(xiàn)暴力行為。心為五臟六腑之大主，《素問·靈蘭秘典論》曰：“主明則下安?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸笆且灾鹃e而少欲，心安而不懼?！盵1]張磊教授辨為痰火擾心證，以黃連溫膽湯加味治之。方中琥珀、朱砂以重鎮(zhèn)安心神，加入連翹、蓮子心有清宮湯之方義，旨在加強清心之力，佐以生地黃滋陰降火。復診癥狀有所改善，慮其兼癥頗多，似無從下手，王清任云：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方(血府逐瘀湯)若神。”[2]張磊教授以血瘀論治，方用王清任血府逐瘀湯，后隨訪稱服藥5劑癥狀大減，夜眠安穩(wěn)，可見張磊教授用方之巧妙。

小便帶血

患者，男，66歲，2014年12月22日初診。主訴：小便后滴血30余年，再發(fā)5個月。自訴30年前無誘因出現(xiàn)小便后滴血，曾就診于鄭州某醫(yī)院，診為前列腺增生。其余各項檢查均無明顯異常，曾服中藥(不詳)，癥稍減，后未再犯，近5個月來又發(fā)作?？滔掳Y：小便后滴血，量不多，色鮮紅，每2日發(fā)作1次，不覺疼痛，平日小便較頻，尿不盡，納眠可，大便不干。舌淡紅，苔白滑，苔根部厚，脈細弱。處方：黨參10 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，炒酸棗仁15 g，桑葉15 g，竹茹15 g，絲瓜絡(luò)炭20 g，藕節(jié)炭30 g，小薊炭30 g，梔子炭10 g，茜草炭10 g，煅烏賊骨20 g，血余炭10 g，蒲黃炭10 g(包煎)，炙甘草6 g，10劑。每日1劑，水煎服。

按語：《瀕湖脈學》中言：“火犯陽經(jīng)血上溢，熱傷陰絡(luò)下流紅。”[3]熱邪主陽，主動，流竄經(jīng)絡(luò)血脈則迫血妄行，引發(fā)各種出血癥狀?；颊咝”愫蟪鲅?，屬于“下流紅”的表現(xiàn)，張磊教授辨為血淋證，方選歸脾湯合十灰散加減治之。十灰散中清熱涼血藥物炒炭用之，既可清泄血分邪熱，又因諸寒涼之藥炒炭后性偏溫和，使血行常道而免其瘀滯?？紤]患者病程已久，年事已高，且小便常不暢，虛象已現(xiàn)，用歸脾湯之方義，脾氣健則統(tǒng)攝有權(quán)而使血不妄行。又佐以桑葉、竹茹及炒炭之絲瓜絡(luò)，此三味藥為張磊教授臨床喜用藥對，以發(fā)揮其清通之功[4]。本病實中夾虛，虛實夾雜，張磊教授辨治精準，可見謹守病機的重要性。

習慣性流產(chǎn)

患者，女，31歲，2014年9月22日初診。主訴：習慣性流產(chǎn)6年。自訴已婚8年余，每懷孕后，胎兒發(fā)育至40 d左右即停止發(fā)育，遂做清宮術(shù)。近8年已清宮4次。平素怕冷，月經(jīng)提前，量少，色黑，質(zhì)稀有塊。經(jīng)期乳房脹痛，小腹不痛，小腹涼。晨起時經(jīng)常干嘔。大便質(zhì)稀。經(jīng)常服中藥、中成藥，具體不詳。舌淡，苔薄黃，脈細弱。處方：柴胡10 g，黃芩10g ，黨參10 g，制附子10 g(先煎)，桂皮6 g，炮姜10 g，山楂炭15 g，連翹10 g，生白芍10 g，炙甘草6 g，20劑。每日1劑，水煎服。

2014年10月17日二診：服上方20劑，服第五劑時覺手腳心稍有發(fā)熱，口干渴。昨日月經(jīng)來潮，量少，色黑，稀水樣，有黑塊。大便偏稀。自訴近日思慮過度，易上火。舌淡紅，苔薄黃，脈細。處方：柴胡10 g，生白芍10 g，當歸10 g，炒白術(shù)6 g，茯苓10 g，薄荷3 g(后下)，制香附10 g，山楂炭15 g，益母草30 g，桑葉10 g，竹茹10 g，絲瓜絡(luò)10 g，生甘草6 g，15劑。每日1劑，水煎服。

2014年10月31日三診：服上方14劑，期間又來月經(jīng)，覺經(jīng)前乳房脹減輕，行經(jīng)4 d，量少，色黑，有塊，腰部、小腹覺涼。大便偏稀。舌淡，苔薄黃，脈細。處方：熟地黃10 g，當歸10 g，生白芍15 g，川芎6 g，山楂炭15 g，紅花10 g，制香附10 g，通草6 g，牡丹皮10 g，炒白術(shù)10 g，生甘草6 g，15劑。每日1劑，水煎服。

2014年11月21日四診：服上方15劑，6 d前月經(jīng)來潮，色暗紅，前兩天量稍多，現(xiàn)已凈，經(jīng)期小腹微涼，腰痛不甚。納眠可，二便可。舌淡，苔黃，脈沉滯。處方：熟地黃10 g，當歸10 g，生白芍15 g，川芎3 g，炒酸棗仁15 g，紅花10 g，山楂炭15 g，制香附3 g，柴胡10 g，10劑。每日1劑，水煎服。

2014年12月22日五診：服上方10劑，又自服二診方15劑，覺效可，怕冷較前改善。末次月經(jīng)提前3 d，量少，色暗，血塊不多。小腹、腰部怕涼已改善。納可，眠差，入睡困難，心煩。大便偏稀。舌暗，苔薄黃，脈沉有力。處方：熟地黃10 g，山萸肉10 g，生山藥15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，柴胡10 g，生白芍10 g，當歸10 g，炒白術(shù)10 g，薄荷3 g(后下)，制香附10 g，益母草30 g，通草3 g，生甘草3 g，淫羊藿10 g，20劑。每日1劑，水煎服。

按語：本病患者8年內(nèi)習慣性流產(chǎn)4次，漸致氣血虧虛，下元火衰，胞宮虛寒，月事不利，寒瘀交結(jié)，調(diào)其月事為首要治則。初診時月經(jīng)提前，量少，色暗，大便偏稀，張磊教授辨為宮寒肝熱之候，以小柴胡湯合四逆湯加味治之，以疏利少陽氣機，溫下焦胞宮之寒。白芍養(yǎng)血柔肝，連翹佐以清肝熱，山楂炭祛瘀而助其溫。二診以調(diào)和肝脾為治，兼以清肝經(jīng)郁熱，方選逍遙散加味治之。女子以肝為先天，肝氣調(diào)和則經(jīng)血自旺，加入山楂炭、益母草以活血調(diào)經(jīng)。桑葉、竹茹、絲瓜絡(luò)為張磊教授喜用三藥，取其清通除熱之效[4]，在此加之以清肝經(jīng)之熱。三診、四診時癥狀已有改善，可見郁熱得清，以養(yǎng)血活血為治。張磊教授選用桃紅四物湯加味治療，佐以香附、柴胡等疏肝理氣之品以調(diào)和氣血。五診肝腎同調(diào)，張磊教授以六味地黃丸補腎陰，以逍遙散疏肝和脾，兩方合用，如張磊教授所言：“六味如雨以潤之，逍遙如風以蕩之?！比缡莿t有補有疏，動靜相合，以達后期收尾調(diào)理之效。張磊教授五診時講述患者目前肝經(jīng)郁熱已清，脈氣來復，氣血得調(diào)，五診方服完后休息數(shù)日可備孕，后患者未再來復診，電話回訪訴正考慮備孕，欲至醫(yī)院全面體檢。前日筆者整理此醫(yī)案，又電話回訪，患者已產(chǎn)1子，全身情況良好，覺甚驚喜，可謂張磊教授用方之準、辨治之妙。

結(jié)語

張磊教授臨證思路十分樸素，然而方中每味藥均細細思索，多加揣摩，臨床效果較好。以上3則醫(yī)案比較典型，用方雖簡，但療效俱佳，值得品味與推敲。

[1]田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:1,17.

[2]李天德，張學文整理.醫(yī)林改錯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:25.

[3]鄭玉玲.中醫(yī)經(jīng)典誦讀·瀕湖脈學[M].河南：河南人民出版社,2010:57.

[4]張磊.張磊臨證心得集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008.

2017-01-10)