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    肝硬化腹水從三焦論治辨析

    2017-01-15 14:46:48吳秋霞
    中國民族民間醫(yī)藥 2017年14期
    關(guān)鍵詞:臌脹通利水液

    吳秋霞

    河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450002

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    肝硬化腹水從三焦論治辨析

    吳秋霞

    河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450002

    臌脹是古代四大頑癥之一,可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水相參。肝硬化腹水與三焦的生理功能及病理變化均有著密切的聯(lián)系。臨床上從通調(diào)三焦角度,糾正氣、血、水相互搏結(jié)之患,治療肝硬化腹水可取得良好療效。

    肝硬化腹水;三焦;氣、血、水;辨證論治

    臌脹是中醫(yī)古籍所載“風(fēng)、癆、臌、膈”四大頑證之一,其以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃甚則腹皮青筋暴露為主要特征,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水與之相符合。臌脹的病因病機復(fù)雜,臨床證候變化多端,表現(xiàn)為虛實夾雜、寒熱交錯、纏綿難愈。臌脹的病因,醫(yī)家認(rèn)為大致分為情志所傷、酒食不節(jié)、疫毒侵襲、勞欲過度、蟲毒感染、黃疸、積聚及他病遷延不愈等。歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病的發(fā)生為肝、脾、腎三臟功能失調(diào),氣、血、水三者積聚而成臌脹,故多從肝、脾、腎論治。筆者認(rèn)為臌脹是由多種因素所導(dǎo)致,非肝、脾、腎三臟所能概括。三焦作為中醫(yī)的主要臟腑之一,有著完整、統(tǒng)一的生理、病理特點,其臨床表現(xiàn)和病理過程與肝硬化腹水極其相似。肝硬化腹水與三焦病聯(lián)系密切,古代醫(yī)家在三焦病的診治方面,積累了豐富的經(jīng)驗,這些經(jīng)驗對肝硬化腹水的治療有重要的指導(dǎo)意義。臌脹的病機在于三焦決瀆失司,氣化無權(quán),氣、血、水的運行失常,導(dǎo)致氣、血、水三者相互搏結(jié),停聚于腹中。從三焦論治肝硬化腹水,是中醫(yī)整體觀念與辨證論治相結(jié)合的體現(xiàn)。

    1 與三焦的關(guān)系

    《難經(jīng)·三十六難》云:“三焦者,原氣之別使也,主通行六氣,經(jīng)歷于五臟六腑?!薄吨胁亟?jīng)》有曰:“總領(lǐng)五臟六腑,營衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣也,三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此者?!薄端貑枴れ`蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!薄峨y經(jīng)本旨》認(rèn)為三焦乃“水谷流行之關(guān)?!边@些經(jīng)典論述,闡明了三焦的生理功能:主持諸氣,總司人體氣機和氣化;疏通水道,運行水液?!峨y經(jīng)·三十一難》曰:“三焦者,水谷之道路?!薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……名曰器,能化糟粕,轉(zhuǎn)味而出者也?!薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇進一步指出:“人受氣于谷,谷入于胃……三焦之所出,上焦出于胃上口,并咽以上貫膈而布胸中……中焦并胃口,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈乃化而為血,以奉養(yǎng)生身……下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉。”可見三焦亦具有傳化飲食水谷、化生氣血的作用[1]。

    三焦是氣機升降出入的通道,也是氣化的場所。一身之氣,通過三焦方能輸布至五臟六腑,充沛于全身,故人體氣化有賴于三焦通暢。三焦具有六腑共同的功能特點“以通為用”。若三焦閉塞不通,上下出入之通道壅塞,氣機阻滯不行,則津液運行不利,停聚于腹中而成腹水?!督饏T要略》曰:“血不利則為水”。瘀血阻于肝脾脈絡(luò),水道不通,致水氣停聚,而成血臌。三焦為水液升降出入之通道,具有疏通水道、運行水液的功能。人體之水液代謝要正常地升降出入,須以三焦為道路,以氣化為動力。如三焦水道通利,則水液代謝通暢;若三焦水道不利,則水液運行受阻,水液停聚于腹中,而成腹水。若三焦谷道失于調(diào)暢,則水谷精微運化輸布失常,氣血生化乏源,臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸失于濡養(yǎng),肝臟失于滋養(yǎng),肝血不足,無以既濟腎陰,終成肝腎兩虛。氣虛無以推動,津液無以輸布,則濕聚為水,氣虛則血行不暢而凝滯,形成瘀血。

    綜上所述,三焦的生理功能、病理變化與肝硬化腹水的形成關(guān)系密切。三焦為水液、氣機、水谷的通道,三焦功能正常,則氣、血、水運行得宜,反之則氣滯、血瘀、水停等病理機制形成,產(chǎn)生多種疾病。三焦是水液、水谷、氣機的通道,是從三焦論治肝硬化腹水的理論基礎(chǔ)。

    2 從三焦論治的機理

    肝硬化腹水的形成,不僅是肝、脾、腎三臟功能失調(diào),其關(guān)鍵在于氣、血、水相互搏結(jié),三焦不利,氣滯血瘀水停。氣滯是先導(dǎo),三焦的功能是主持諸氣、通行水道。肺居上焦,主氣司呼吸,為水之上源,具有通調(diào)水道、宣發(fā)和肅降功能,能調(diào)節(jié)水液的輸布、運行和代謝。肺氣郁閉或虧虛,通調(diào)失職,則水液停聚體內(nèi),既可致水腫,也可致水停腹中而成臌脹。脾居中焦,主運化水液,脾失健運,水液不能正常吸收、運輸與布散,蓄積腹中則成臌脹。肝腎同居下焦,肝主疏泄,調(diào)暢氣機,若疏泄失職,則氣機升降出入失常,氣滯不行,血行不利,水聚腹中而成臌脹。腎主水液,體內(nèi)水液的分布及排泄均賴腎氣的開闔,氣化失常則開闔不利,水液停聚,蓄積腹中終成臌脹。

    三焦具有主持諸氣、通行水道之功,而臌脹的形成機理,多是氣滯在先,血瘀在后,終成水聚。欲使三焦氣機調(diào)達、水道通暢,應(yīng)調(diào)氣機、化血瘀,氣行則血行,血行則水去,水去則臌脹自消。故治療臌脹應(yīng)以通利三焦為主。

    氣、血、水互結(jié)為患,而成肝硬化腹水,三者互為因果,病程日久正氣益衰,臌脹益甚?!夺t(yī)門法律·脹病論》曰:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。腹水以氣滯血瘀為本,水停為標(biāo)。氣滯為血瘀之先導(dǎo),化瘀是行水之關(guān)鍵,行氣又為化瘀之關(guān)鍵,二者相互影響。所謂:“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散?!毙袣庖獜纳?、中、下三焦同時著手。《醫(yī)學(xué)傳真·三焦》云:“三焦者,上中下少陽之氣所主也?!比箍偹局T氣之轉(zhuǎn)輸,轉(zhuǎn)輸利則氣機和,上、中、下三焦氣機得以宣暢,三焦水道通利,則津液得下,腹水自除。故治療臌脹,應(yīng)通利三焦,調(diào)暢三焦氣機,氣機通暢,決瀆正常,水液才得以通暢。宣利上焦,調(diào)暢中焦,通利下焦為肝硬化腹水的重要治法。若上焦不宣,則濕不易行,中焦不暢,則濕不易化,下焦不利,則濕無出路。在通利三焦同時,應(yīng)配合益氣扶正,以鞏固療效。此外,營血運行正常是三焦水道通暢的重要條件,故應(yīng)重視活血類藥物的運用。臨床上通過調(diào)理三焦,糾正氣、血、水三者之互結(jié),使人體氣血調(diào)和、水濕消散,從而治療肝硬化腹水。

    3 從三焦論治在臨床的運用

    3.1 通調(diào)三焦水道,化濕利水 《素問》曰:“中滿者,瀉之于內(nèi)”、“下之則脹已”。三焦水道通利則聚水得下,水下則臌脹自消。故通調(diào)三焦水道,輸布運化水液,化濕利水,是治療肝硬化腹水的重要手段之一。肝硬化腹水早期,正氣尚足,可用十棗湯攻下逐水,蕩滌三焦水濕,使水濕從二便分消。本方主治三焦水道受阻,腹脹喘滿、二便不利之肝硬化腹水實證。使用時宜從小劑量開始,逐漸增加劑量,服藥得快利后宜食糜粥保養(yǎng)脾胃?!督饏T要略》所載之己椒藶黃丸,主治肺失通調(diào),三焦決瀆失職,水飲內(nèi)停,郁而化熱,膀胱氣化失常而外溢,蓄積胃腸而成的臌脹,同樣適用于肝硬化腹水實證。

    3.2 通利三焦氣道,行氣活血 《普濟方》云:“論曰三焦有水氣者,氣滯不通,決瀆之官內(nèi)壅也,……治宜導(dǎo)氣而行之,氣通則水自決矣?!惫手委熾?,應(yīng)通利三焦氣道,調(diào)達三焦氣機之升降,以利水濕消散,配合活血利水,則氣行血暢,腹水自消。疏調(diào)氣機的四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、柴胡桂枝干姜湯等,活血化瘀的桂枝茯苓丸、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、鱉甲煎丸等均可加減運用。

    3.3 培補三焦谷道,調(diào)補脾腎 《醫(yī)宗必讀》云:“初者病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者病勢經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補?!备斡不顾砥?,病程遷延日久,以正氣虧虛為主要病機特點,機體免疫功能減退,抵抗力下降,宜培補三焦谷道,以濡養(yǎng)氣血生化之源,調(diào)補脾腎固根本。治以益氣養(yǎng)陰扶正為主,祛邪為輔??蛇x用參苓白術(shù)散、八珍湯、桂附地黃丸、六味地黃丸等。

    正如溫病醫(yī)家之心得,宣化三焦,則濕熱之邪漸退,而藥不滅毒毒自滅,藥不扶正正自復(fù)。肝硬化腹水中醫(yī)治療,應(yīng)著重從三焦辨證論治,在臨床中恰當(dāng)運用這一治法治療肝硬化腹水,可收到良好療效。

    4 典型病例

    王某,男性,52歲,農(nóng)民,2016年1月20日就診,主訴為腹大脹滿、乏力,納差1年余。查體鞏膜黃染,面色黛黑,可見肝掌及蜘蛛痣,腹壁靜脈曲張,腹部膨隆,全腹無壓痛、反跳痛,肝脾肋下觸診,移動性濁音陽性,雙下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡:胃底及食管靜脈曲張(中度)。B超示:肝硬化腹水,膽結(jié)石,盆腔腹水35mm。實驗室檢查:HBsAg、 HbeAb、HbcAg均陽性,TBIL 84.5mmol/L。西醫(yī)診斷為肝硬化腹水;中醫(yī)診斷為:臌脹,辨證為肝脾血瘀?;颊咴谕庠盒员8瓮它S利尿治療(具體不詳),效果欠佳。就診后停用其他西藥,以徒都子補氣丸加減治療,將丸藥改為湯劑,藥量減半,治療14d后,患者病情明顯好轉(zhuǎn),腹脹明顯消退,食欲增強,乏力明顯改善。查體:腹部平坦,全腹無壓痛及反跳痛,移動性濁音陰性,雙下肢無水腫,B超檢查提示腹腔無腹水。實驗室檢查:TBIL降至351mmo1/L,隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

    徒都子補氣丸是治療三焦病的代表方劑,主治三焦久病,腹?jié)M為水,腹脹不消,小便不利。藥物組成:海蛤殼60g,茯苓、白芍、防風(fēng)、大黃(炒)、莪術(shù)、大腹皮、黃芪、三棱、桑白皮、鱉甲(醋炙)、郁李仁、赤芍各30g。方中海蛤殼為君藥,可清肝利膽、化痰軟堅散結(jié),并有制酸和胃之功。因中晚期肝硬化患者均有不同程度的氣滯血瘀痰凝,且臨床表現(xiàn)為面色黛黑、肌膚甲錯、赤縷紅絲,日久血瘀成塊,腹大堅滿,故治療當(dāng)以化瘀軟堅、活血理氣為主,佐以赤芍、白芍、三棱、莪術(shù)、鰲甲行氣活血,破瘀散結(jié)之力更佳,三棱、莪術(shù)配伍增強破瘀散結(jié)之功,與黃芪等配伍尚有健脾養(yǎng)胃,不傷正氣之功[2]。鱉甲具有養(yǎng)陰清熱之效,是臨床治療肝脾腫大常用藥物?,F(xiàn)代藥理研究表明,上述諸藥能夠明顯改善肝臟微循環(huán),增強纖維組織的供血供氧,抑制膠原生成,且有抗氧化作用[3]。該方利水消腫,上、中、下焦同治,使三焦氣機通暢,水液生化有源,桑白皮、葶藶子均入肺經(jīng),瀉肺氣,利水消腫,功在上焦;大腹皮、郁李仁、茯苓入脾胃經(jīng),共奏理氣寬中、健脾化濕、利水消腫之功;漢防己入腎經(jīng),可利尿消腫。該方理氣活血破瘀以治本,通調(diào)三焦、利水消腫以治標(biāo),扶正祛邪、標(biāo)本兼治以達良效。肝硬化腹水病位在肝,而病機為三焦功能紊亂,借鑒古代醫(yī)家三焦病辨治的方法,對于指導(dǎo)現(xiàn)代臨床治療肝硬化腹水有重要意義。

    [1]吳雄志,陳丹.三焦谷道論[J].陜西中醫(yī)雜志,2002,23(1):92.

    [2]劉士敬.淺論補脾方藥研究的深化[J].北京中醫(yī),1995,4(2):121.

    [3]吳嘉庚.中藥抗纖方治療肝炎肝硬變的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1993,13(6):356.

    吳秋霞(1976-),女,漢族,博士,主治醫(yī)師,研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。E-mail:wqx0507@163.com

    R249

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    1007-8517(2017)14-0071-03

    2017-05-12 編輯:穆麗華)

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