李琦教授從風(fēng)論治糖尿病腎病經(jīng)驗總結(jié)

劉穎希 李 琦

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000

李琦教授從風(fēng)論治糖尿病腎病經(jīng)驗總結(jié)

劉穎希1李 琦2△

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000

糖尿病腎病的發(fā)病率逐年增高，也是糖尿病死亡的主要病因之一。李琦教授認(rèn)為“風(fēng)邪擾腎”與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，臨床靈活辨證運用“祛風(fēng)法”治療糖尿病腎病，收效頗佳。

糖尿病腎?。混铒L(fēng)；風(fēng)邪擾腎

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一[1]。隨著全球糖尿病患者數(shù)量的不斷增加，糖尿病腎病的患病率也隨之升高。近年來，對糖尿病腎病防治方法的研究一直是學(xué)界的關(guān)注熱點。中醫(yī)對糖尿病腎病的認(rèn)識較早，根據(jù)其典型的“三多一少”等臨床表現(xiàn)，糖尿病腎病多歸屬于中醫(yī)“消渴病”、“消渴腎病”等范疇，其病機多以陰虛為本，燥熱為標(biāo)[2]，以上、中、下三焦辨證，補腎、滋陰、活血等為治則，但是在糖尿病腎病時期，多數(shù)醫(yī)家傾向以補腎為基本治療原則[3-5]。李琦教授在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病多與“風(fēng)邪擾腎”密切相關(guān)，治療時在補腎的基礎(chǔ)上從“祛風(fēng)”突破往往效如桴鼓?，F(xiàn)將李琦教授用祛風(fēng)法治療糖尿病腎病的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 對風(fēng)邪擾腎的認(rèn)識

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“人之生也，感風(fēng)氣以生；其為病也，風(fēng)氣為病，以風(fēng)為百病之長”?；诖?，李琦教授認(rèn)為“水能載舟亦能覆舟”，人因風(fēng)生長，亦可因風(fēng)致病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長,風(fēng)氣雖能生萬物,亦能害萬物”，可見風(fēng)氣致病是疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。糖尿病腎病多與腎虛以致風(fēng)邪內(nèi)生，風(fēng)邪擾腎有關(guān)。

1.1 腎虛生風(fēng) 糖尿病腎病患者若先天不足、體倦勞累，則可引起腎臟功能虛損，氣血陰陽失調(diào)以致風(fēng)邪內(nèi)生而發(fā)病。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，張景岳《類經(jīng)》云：“邪必因虛而入，故邪之所湊，其氣必虛”，可見腎臟功能虛損為本病先決條件?！皟?nèi)風(fēng)者，臟之本病也”，糖尿病腎病患者病程較長，日久腎元虧虛，氣血陰陽又有賴于腎臟的氣化，腎元虧損致使氣血陰陽失調(diào)，故而化生內(nèi)風(fēng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)之傷人也……或內(nèi)至五臟六腑……風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)”，風(fēng)為百病之長，善行數(shù)變，可內(nèi)傷五臟以致發(fā)病?！蹲C治要決》對“風(fēng)邪”有所描述，謂其“天地之間無所不入,一罅不塞,來不可御。人之一身,縝密者少,疏漏者多,風(fēng)乘之也，輕則為感，重則為傷，又重則為中”?？梢婏L(fēng)邪致病，難以防御，如《傷寒雜病論·辨?zhèn)L(fēng)病脈證并治第十一》云：“風(fēng)為百病之長……中于項則下太陽，甚則入腎”，太陽膀胱經(jīng)與少陰腎經(jīng)互為表里，風(fēng)邪下擾于腎?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分幸蔡岬健坝露鴦谏鮿t腎汗出,腎汗出逢于風(fēng),內(nèi)不得入于藏府,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫，本之于腎，名日風(fēng)水”，可見風(fēng)邪無所不侵，不僅從經(jīng)絡(luò)侵襲，也可從玄府內(nèi)干于腎，而腎為先天之本，腎虛不護，風(fēng)邪伏于腎臟，更加重了腎元虛損，病情加重，正如張介賓所云“病生在腎，名為腎風(fēng)，其非外感之風(fēng)可知，然則五風(fēng)有由內(nèi)生者，皆此義也”。

1.2 風(fēng)邪擾腎 《素向·風(fēng)論》云：“風(fēng)之傷人，其病各異，其名不同”，風(fēng)邪襲五臟，隨其所喜而為害，風(fēng)邪傷腎其臨床表現(xiàn)也有所不同。

1.2.1 風(fēng)為陽邪，迫精外泄 腎者，先天之本，主蟄，封藏之本，精之處也，受五臟六腑之精而藏之。而風(fēng)為陽邪，其性開泄，其性質(zhì)與腎主封藏恰恰相反，風(fēng)邪擾腎，使得腎臟封藏功能受損，不能正常固攝，以致于五臟精微隨風(fēng)邪外泄。同時風(fēng)為陽邪，其性開合，腎臟為五臟中“陰中之陰”，陽邪傷腎，加重了腎元虧虛，虛不能固攝，精微隨之外泄，故臨床多見反復(fù)蛋白尿。

1.2.2 風(fēng)邪鼓蕩，氣化失常 《素問·奇病論》有云：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，病生在腎，名為腎風(fēng)”，表明水腫與風(fēng)邪擾腎關(guān)系密切。腎為水臟,風(fēng)邪鼓蕩傷及腎水，使得腎臟不能固攝水液，水液外泄。腎虛則氣化失常,不能化氣行水，導(dǎo)致腎臟開闔不利，而使水液內(nèi)停,發(fā)為水腫，如《素問·水熱穴論》所言：“腎者，胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫”。

1.2.3 風(fēng)邪善變，傷及腎絡(luò) 《臨證醫(yī)案指南》云：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。糖尿病腎病日久，風(fēng)邪潛伏于腎絡(luò)，腎絡(luò)受損則精微外流不止，以反復(fù)難愈的蛋白尿為主要表現(xiàn)；腎元虧虛，絡(luò)道不利，氣化不行，因虛致絡(luò)脈瘀滯，風(fēng)邪夾瘀，愈加病情反復(fù)難愈，故臨床上多數(shù)醫(yī)家[6-9]認(rèn)為在治療糖尿病腎病時應(yīng)注重活血化瘀；腰為腎之府，內(nèi)生風(fēng)邪，致使腎絡(luò)受損，腎絡(luò)不寧，不通則痛，不榮則痛，故見反復(fù)腰部酸痛[10]；且風(fēng)邪傷絡(luò)，水液不行于脈絡(luò)，分布于肌膚腠理之間，故可見反復(fù)水腫[11-12]。

2 驗案舉隅

張某，男，65歲，云南昆明人，2017年3月16日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿1年余，顏面部浮腫1月。癥見：顏面部浮腫，小便量多，泡沫多，腰膝酸軟，雙下肢浮腫并行走無力，口干，夜間盜汗，眠差，夜尿2～3次/夜，小便量多，大便調(diào)。查體：BP 130/86mmHg,面部水腫，心肺腹(-)，雙下肢中度凹陷性水腫。舌質(zhì)紅，苔薄白少津，脈細(xì)。既往有“糖尿病”病史15年余，現(xiàn)注射“門冬胰島素30R，10U，Tid”,自訴血糖控制于：空腹6.4～7.0mmol/L，餐后2h：8～10mmol/L。輔助檢查。尿常規(guī)示：尿蛋白(3+)；24h尿蛋白定量：3.86g；空腹血糖：7.12 mmol/L；微量白蛋白：1405.3mg/L；腎功能示：肌酐88umol/L，尿素氮5.36mmol/L。西醫(yī)診斷：1.糖尿病腎??；2.2型糖尿?。恢嗅t(yī)診斷：消渴腎病(腎陰虧虛)。治法：滋陰補腎，祛風(fēng)益氣。方用補腎祛風(fēng)湯加減，藥用：熟地黃20g，獨活15g,鉤藤15g，山藥15g，山茱萸15g,天麻20g, 丹皮15g，茯苓20g，牛膝15g，芡實15g,黃芪20g,金櫻子15g,防風(fēng)15g,柏子仁15g，五味子10g，女貞子15g。10劑，日1劑，水煎服，日3次，溫服。

2017年3月25日二診。服藥后患者癥狀較前改善，無明顯顏面部浮腫，雙下肢浮腫減輕，小便有泡沫，仍有腰膝酸軟，雙下肢行走無力較前改善，仍有口干、夜間盜汗，眠尚可，夜尿1～2次/夜，小便量多，大便調(diào)。查體：BP 128/76mmHg，心肺腹(-),雙下肢輕度凹陷水腫，舌紅，苔薄少津，脈細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白(2+)；原方改黃芪10g，加北沙參15g。10劑，水煎服，日3次，溫服。

2017年4月4日三診。癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫好轉(zhuǎn)，小便有少量泡沫，腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，無明顯雙下肢行走無力，無盜汗，眠尚可，夜尿約1次/夜，小便量多，大便調(diào)。查體：BP 132/84mmHg,心肺腹(-)，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：補腎祛風(fēng)益氣。治療用上方去北沙參，加白術(shù)15g。10劑，水煎服，日3次，溫服。

3 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》云：“男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，李琦教授認(rèn)為年邁體弱，腎精不足，為該患者首要病因。患者體虛生風(fēng)，不能外祛風(fēng)邪，反入于內(nèi)，直中腎臟使病情加重；風(fēng)中腎臟，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫，故該患者顏面部浮腫、雙下肢水腫；腎虛不固，精微外泄，同時風(fēng)擾腎臟，迫精外泄，故見小便泡沫量多，夜尿2～3次/夜，尿蛋白陽性；腰為腎之府，腎虛腰腹失養(yǎng)，則見腰膝酸軟且雙下肢行走無力；精微外泄過多，陰津丟失，陰虛化熱則口干，夜間盜汗；腎虛心腎不交，心神失養(yǎng)，夜寐不安。李琦教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為治療當(dāng)從整體出發(fā)，分清主次，靈活加減，補腎祛風(fēng)雙管齊下。治病求本，腎虛為糖尿病腎病的主要病因，故以補益腎臟為基礎(chǔ)；風(fēng)邪擾腎在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中占有極其重要的地位，祛除風(fēng)邪則病情得以緩解，故當(dāng)以補腎祛風(fēng)為主要治則，標(biāo)本兼施。李琦教授自擬補腎祛風(fēng)湯加減，治以補腎祛風(fēng)，益氣滋陰。方中以熟地黃、獨活共為君藥，熟地黃補腎滋陰，獨活善入少陰，祛風(fēng)通絡(luò)，二者補腎祛風(fēng)并用；山藥、山茱萸、天麻、鉤藤共為臣藥，山藥、山茱萸助君藥補腎，天麻、鉤藤助君藥入腎祛風(fēng)；丹皮、茯苓、女貞子、芡實、黃芪、防風(fēng)、金櫻子、柏子仁、五味子均為佐藥，丹皮、茯苓以泄為主，輕泄相火，防止君、臣藥補益太過，女貞子補腎滋陰，防祛風(fēng)太過，傷及腎陰，芡實收斂固攝精微，黃芪益氣扶正，腎不虛則風(fēng)自去，防風(fēng)助君藥扶正祛風(fēng)；金櫻子、五味子固澀精微；柏子仁寧心安神；牛膝為使藥，引藥下行。李琦教授認(rèn)為糖尿病腎病病程日久，病情復(fù)雜，極易兼夾它邪，故應(yīng)在補腎祛風(fēng)的基礎(chǔ)上辨證選藥，臨床上若兼有瘀血等，則可在加用丹參、雞血藤、紅花等活血化瘀通絡(luò)藥；若大量蛋白尿，則加用金櫻子、煅牡蠣等固精止遺；有水腫較重者，可重用茯苓，加用豬苓、大腹皮等利尿消腫之品；兼夾痰濕者，可加厚樸、半夏、陳皮以理氣化痰；虛火明顯者，可加知母、玄參、黃柏等以加強清熱降火之功；兼脾虛者，可加白術(shù)、砂仁、陳皮理氣健脾和胃。李琦教授指出，病情日久，久病必虛，當(dāng)更加重視“腎虛”這一主要病因的治療，在祛風(fēng)的同時，可運用補腎健脾、益氣滋陰等藥物，防祛風(fēng)太過，傷及正氣；并在扶正同時注意不要補益太過以致閉門留寇。

李琦教授在治療糖尿病腎病中注重中醫(yī)的整體觀念和辨證論治，主張在辨證時以“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不宜”為基本要領(lǐng)，診療過程中當(dāng)隨病情側(cè)重而靈活加減用藥，辨證遣方，從根本上分析本病與風(fēng)邪致病的內(nèi)在聯(lián)系，明確風(fēng)邪在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的重要地位，“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之”，補腎祛風(fēng)、調(diào)理臟腑之氣血陰陽，標(biāo)本兼顧，從而提高糖尿病腎病的臨床治療療效。

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劉穎希(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀。研究方向為腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治與研究。E-mail:444576647@qq.com

指導(dǎo)老師：李琦(1960-)，女，漢族，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，教授，研究方向為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腎病的防治與研究。E-mail:liqi002@126.com

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2017-06-27 編輯：穆麗華)