中醫(yī)學(xué)救治心肺腦復(fù)蘇現(xiàn)狀與展望*

曾瑞峰劉相圻丁邦晗段云彪殷雪蓮李榮滿李 俊△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院 廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

中醫(yī)學(xué)救治心肺腦復(fù)蘇現(xiàn)狀與展望*

曾瑞峰1劉相圻2丁邦晗1段云彪2殷雪蓮2李榮滿1李 俊1△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院 廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

近年來，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)在救治心肺腦復(fù)蘇方面的研究也有所進展。中醫(yī)學(xué)救治心肺腦復(fù)蘇的發(fā)展與中醫(yī)的發(fā)展歷史一樣一脈相隨。本文總結(jié)了中醫(yī)學(xué)在救治心肺腦復(fù)蘇方面的應(yīng)用現(xiàn)狀，并對中醫(yī)學(xué)在心肺腦復(fù)蘇的價值作出一些展望與分析，以期為運用中醫(yī)學(xué)方法救治心搏驟停，在心肺腦復(fù)蘇的發(fā)展方面提供一些參考。

中醫(yī)學(xué) 心搏驟停 心肺腦復(fù)蘇

心搏驟停是指急性原因?qū)е碌男呐K突然失去有效排血能力的病理生理狀態(tài)。針對心搏驟停所采取的一切搶救措施，稱為“心肺腦復(fù)蘇”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心肺腦復(fù)蘇己經(jīng)標準化、規(guī)范化，但心搏驟停后的死亡率仍然很高［1］。筆者現(xiàn)將中醫(yī)藥在心肺腦復(fù)蘇現(xiàn)狀進行小結(jié)，并就個別問題提出展望，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)在心肺腦復(fù)蘇研究的現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)并無“心搏驟停”這一名詞，但是與心臟驟停癥狀相似的描述在歷代醫(yī)家的著作中均有所見，如“卒死”“暴死”“厥證”“脫證”等，治法以回陽固脫、益氣救陰為主。在中醫(yī)對心搏驟停的病因病機認識的指導(dǎo)下，中醫(yī)藥參與心肺腦復(fù)蘇的科學(xué)研究的不斷深入。

1.1 參附注射液 參附注射液是參附湯經(jīng)加工提煉而成，主要的有效成分是人參皂苷和烏頭類生物堿。參附湯出自《校注婦人良方》，由紅參和黑附子組成。在中醫(yī)理論中，紅參益氣回陽，生津固脫；附子回陽救逆，以起“回陽益氣、固脫復(fù)脈”的作用。主治元氣大虧、陽氣暴脫之厥脫，癥見手足厥冷、汗出、呼吸微弱、脈細欲絕等。臨床研究方面，余衍亮報道96例辨證屬陽氣暴脫的心跳呼吸驟?；颊?，結(jié)果參附組在4 h的自主心跳恢復(fù)例數(shù)、48 h血壓回升情況及活率方面均優(yōu)于常規(guī)治療組［2］。崔志新選取34例行心肺復(fù)蘇患者，發(fā)現(xiàn)參附注射液治療組患者心肺復(fù)蘇后自主心率、平均動脈壓、自主呼吸、血氧飽和度高于對照組，且恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）的時間短于常規(guī)治療組［3］。在復(fù)蘇后綜合征（PCAS）方面，楊文山報道在77例PCAS患者中，參附組在治療后腦功能評分（CPC）（第3、7、14、28日）及格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）（第14、28日）與常規(guī)治療組比較存在差異（P<0.05）［4］。黃君齡選取124例急診心肺復(fù)蘇術(shù)患者，觀察治療至14 d時，參附治療組與常規(guī)治療組比較，cTnT、BNP、ALT、AST、sCr、CRP顯著降低，氧合指數(shù)、GCS顯著升高［5］。陸芳報道82例ROSC超過48 d的患者7 d，發(fā)現(xiàn)參附組在血清CRP、TNF-α、Cr、CK、ALT、心率、平均動脈壓等方面，在某個時點存在陽性統(tǒng)計結(jié)果［6］?；A(chǔ)研究方面，李春盛研究團隊通過家豬動物實驗表明參附注射液可減緩復(fù)蘇后心肌細胞功能的衰竭［7-8］，并減輕肺損傷［9］，并提示了參附注射液的此類作用是通過提高細胞能量代謝、調(diào)節(jié)心肌細胞轉(zhuǎn)錄因子表達失衡及抗氧化作用達到的。參附注射液同時可通過調(diào)節(jié)脾臟T淋巴細胞的細胞凋亡，改善復(fù)蘇后的免疫功能［10］；通過提高大腦組織的葡萄糖攝入，改善線粒體功能而起到腦保護作用［11］，并提出參附注射液具有的多靶點作用，可起到一藥多用，或起到對心搏驟停后綜合征在監(jiān)護室集束化治療的作用。

1.2 參麥注射液 參麥注射液是紅參與麥冬的復(fù)方制劑，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津等功效。其主要的有效成分是人參皂苷和麥冬皂苷，可保護血管內(nèi)皮細胞，抗脂質(zhì)過氧化、清除氧自由基、增強免疫力和耐缺氧能力。彭偉獻將43例心肺復(fù)蘇成功者隨機分為兩組，治療組在腦復(fù)蘇基礎(chǔ)上加用納絡(luò)酮靜注及參麥注射液靜滴，結(jié)果提示治療組GCS于治療3 d后開始明顯升高；腦復(fù)蘇成功的時間顯著短于對照組；腦復(fù)蘇成功率、住院期間病死率與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［12］。陳文元、劉忠民等通過對ROSC后的家兔進行研究，發(fā)現(xiàn)參麥注射液對心肌損傷有一定的保護作用［13-14］。王瑞通過大鼠實驗，發(fā)現(xiàn)參麥注射液聯(lián)合極化液對心肺復(fù)蘇后腦組織有一定程度的保護作用［15］。上述實驗中，心腦的功能損傷程度與炎癥因子的表達有密切相關(guān)。因此可以相信，參麥注射液對心腦臟器的保護作用，是通過改善缺血再灌注損傷，調(diào)節(jié)炎癥因子表達而實現(xiàn)的。

1.3 血必凈注射液 血必凈注射液以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)精煉而成，其主要包括丹參、川芎、紅花、當歸、赤芍等藥物，劉八一觀察60例ROSC患者，治療組在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合使用血必凈注射液5 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組與常規(guī)治療組SOFA評分 （72 h、120 h）均明顯下降；28 d的腦功能評估，治療組的痊愈、中等殘疾比率、生存率較常規(guī)治療組明顯提高［16］。通過干預(yù)ROSC后大鼠的動物實驗表明，血必凈射液可以通過抑制心肌細胞鈣超載［17］、清除氧自由基［18］，從而達到對復(fù)蘇后心肌細胞有保護作用；通過抗細胞凋亡而起到保護腦功能的作用［19-20］，提示血必凈注射液是通過調(diào)控炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、保護內(nèi)皮細胞、改善微環(huán)境、抑制細胞凋亡、改善血流動力學(xué)等途徑，發(fā)揮發(fā)揮對心、肺、腦、腎等受損器官的多重保護作用，從而有益于心肺腦復(fù)蘇。

1.4 生脈注射液 生脈射液是生脈湯改劑而成，由紅參、麥冬、五味子組成，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津等功效，主要的有效成分是人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮、五味子素等。張東使用生脈注射液干預(yù)心搏驟停的家兔，發(fā)現(xiàn)生脈注射液可縮短家兔自主循環(huán)恢復(fù)時間，并且可改善其自主循環(huán)恢復(fù)后心肌舒縮功能［21］，對復(fù)蘇后心、肝、腎器官功能具有不同程度的保護作用［22］。同樣認為生脈注射液對臟器的保護作用，是通過調(diào)節(jié)炎癥因子表達實現(xiàn)的。

1.5 中藥湯劑 中藥湯劑主要是根據(jù)名老中醫(yī)經(jīng)驗自擬驗方，治法仍以回陽固脫為主。韓凡觀察60例心搏驟停患者，在基礎(chǔ)治療同時即鼻飼給予破格救心湯，發(fā)現(xiàn)治療組ROSC成功率明顯高于常規(guī)治療組，ROSC時間明顯短于對照組、院內(nèi)生存時間明顯長于常規(guī)治療組［23］。孟新科納入94例PCAS患者，對比采取常規(guī)治療方法和加用“救逆通瘀湯”中藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在遠期的生存率、APACHEⅡ評分（急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ）、GCS評分上有優(yōu)勢［24］。

1.6 穴位針刺 針灸有開竅通閉、益氣回陽固脫、救陰斂陽的作用，古文獻多有記載穴位針刺搶救的經(jīng)驗?！鹅`樞》“太陽根于至陰，結(jié)于命門。命門者目也，太陽為開，開折則肉節(jié)瀆而暴病起矣，故暴病者取之”。《針灸甲乙經(jīng)》云“尸厥死不知人，脈動如故，隱白、大敦主之。恍惚尸厥頭痛，中極及仆參主之。尸厥暴死，金門主之”。國外學(xué)者報告了30例心搏驟停的病例，在基礎(chǔ)治療同時，以指壓法或者應(yīng)用工具局部按壓患者單側(cè)涌泉穴，室顫3例，1例死亡（1/3，后同），無脈動電活動（1/2），缺血性中風（1/6），嚴重動脈高血壓（0/8），膿毒癥性腎衰竭（1/2），術(shù)后休克（1/4），空氣栓塞（0/1），多發(fā)傷（2/3），電擊傷（1/1），總體死亡率為26.67%。研究中同時發(fā)現(xiàn)按壓涌泉穴可增加心率，并在健康志愿者中獲得確認［25］，提出了少陰經(jīng)是人體的生存軸的理論［26］。張文青通過在常規(guī)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上進行平衡針刺急救穴對心搏驟停患者的即刻復(fù)蘇效果為優(yōu)，提示針刺可明顯縮短心搏驟?；颊呒纯虖?fù)蘇時間，提高即刻復(fù)蘇成功率［27］。有學(xué)者針刺心搏驟停家兔人中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)，發(fā)現(xiàn)針刺能夠調(diào)節(jié)心肌組織三磷酸腺苷（ATP）酶活性，超氧化物歧化酶（SOD）活性氧化酶以及腦組織的Na+-K+-ATP酶活性活性，抑制調(diào)節(jié)丙二醛（MDA）等炎癥因子表達［28-30］，提示針刺人中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)能起到保護心肺復(fù)蘇后心肌細胞以及腦細胞的作用。

2 中醫(yī)學(xué)在心肺腦復(fù)蘇的價值展望

2.1 中醫(yī)藥在心肺腦復(fù)蘇的研究優(yōu)勢 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不是萬能的，中醫(yī)學(xué)也是如此，尤其是心搏驟停這類急危重癥，中醫(yī)學(xué)不能獨立完成救治，甚至很難全程有效參與。現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)雖然推廣應(yīng)用幾十年，并且全球的心肺復(fù)蘇指南約每5年更新一次［31］，但人群的總體救治成功率仍然徘徊在個位數(shù)，尤其是神經(jīng)功能完好的出院率更低，因此需要我們認真思考當前的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治手段是否存在瓶頸，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段是否已經(jīng)達到了最高的療效。

綜上所述，中藥針劑、穴位針刺在心肺復(fù)蘇時可起到提高ROSC成功率；在PCAS的治療中，可提高腦復(fù)蘇成功率，尤其在基礎(chǔ)研究方面，已證實中醫(yī)中藥具有多靶點作用，能起到改善PCAS的心腦功能缺血再灌注損傷的作用，這些結(jié)果足以使中醫(yī)急癥工作者為之鼓舞。但無論國內(nèi)外，中醫(yī)藥在心肺腦復(fù)蘇的作用未被證實和承認，無法在臨床推廣應(yīng)用。因此，通過對中醫(yī)藥參與心肺復(fù)蘇救治的深入研究，其研究結(jié)果有望改寫國際的心肺復(fù)蘇指南。

2.2 中醫(yī)藥在心肺腦復(fù)蘇的研究難點 由于化學(xué)成分的復(fù)雜性和功能主治的多樣性，中藥針劑的作用機制仍不明確。雖然大部分西方國家認同穴位針刺認的臨床效果，但針刺的作用途徑，作用機理仍無法清晰闡明。目前，中醫(yī)藥在心肺腦復(fù)蘇領(lǐng)域的臨床與基礎(chǔ)研究仍停留在整體指標，部分涉及分子生物學(xué)水平或分子信號通路水平研究。在某些核心問題，例如參附注射液是否具有類腎上腺素能作用；針刺足三里是否可通過激活多巴胺D1受體而起到興奮心臟的作用；針刺是依靠神經(jīng)電生理途徑起作用的，在心搏驟停的患者是否亦同樣有效；針刺在腦缺血再灌注損傷的恢復(fù)中，已經(jīng)被證明具有良好的作用，但是心搏驟停是全腦缺血，針刺是否同樣有效……以上種種問題，需要中醫(yī)急癥工作者，通過進一步的研究去探討跟驗證。而在臨床研究方案設(shè)計的嚴謹性、科學(xué)性上，更有待進一步考證，甚至需要多中心、大樣本的臨床研究進行證實。因此，筆者提出了幾點關(guān)于中醫(yī)藥干預(yù)心搏驟停的研究方向的展望。

2.3 中醫(yī)學(xué)在心肺腦復(fù)蘇的可能參與點 1）在心肺復(fù)蘇術(shù)時配合穴位電針針刺。針灸作為替代醫(yī)學(xué)，在大部分西方國家已得到認同。一些穴位常用來急救，如百會、人中、涌泉、內(nèi)關(guān)、足三里等?；A(chǔ)研究已經(jīng)表明，電針內(nèi)關(guān)可抑制心肌缺血后小鼠的心臟HMGB1的上調(diào)，減少再灌注期間的促炎反應(yīng)和心肌損傷；通過后續(xù)實驗表明電針通過迷走神經(jīng)和其煙堿受體介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)抑制HMGB1從缺血性心肌細胞釋放［32］。電針足三里對膿毒癥小鼠，可以通過調(diào)節(jié)炎細胞因子（TNF，MCP-1，IL-6、INF-γ）起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，后續(xù)的研究表明直接注射多巴胺 D1受體可模擬針刺樣作用，多巴胺D1受體阻斷抑制針刺效應(yīng)，提示電針足三里的作用途徑可能為刺激多巴胺D1受體［33］。而電針預(yù)處理小鼠內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆穴與簡單針刺比較，可有效延緩布比卡因誘導(dǎo)的心律失常出現(xiàn)的時間，提高平均動脈壓、心率及生存率［34］。國外學(xué)者認為刺激涌泉穴不影響心肺復(fù)蘇的進行，對患者預(yù)后有改善作用，并且具有零成本優(yōu)勢，已建議在心肺復(fù)蘇中應(yīng)加以考慮［35］。如果人手充足，訓(xùn)練有素，在對心搏驟停進行胸外心臟的同時，可使用電針對上述穴位進行刺激，觀察其能否提升ROSC成功率。2）在高級生命支持階段使用中成藥注射液。當靜脈通道建立后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以使用的急救藥物并不多，包括腎上腺素的價值仍然不確定。中成藥注射液在急救方面的作用已獲得部分研究的支持，可以選擇參附、參脈、血必凈等靜脈中成藥探索其在心搏驟停救治中的作用。3）在復(fù)蘇后綜合征時針藥并用。在PCAS階段，神經(jīng)功能的恢復(fù)成為難點，目前唯一證明有效的手段就是體溫目標管理。研究證明，電針大腦中動脈閉塞的腦缺血大鼠模型人中穴，可以改善MCAO運動皮質(zhì)興奮性，和促進運動功能恢復(fù)［36］，增加血清轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）的水平［37］，促大電導(dǎo)鈣鉀通道的激活和表達，參與抑制腦缺血再灌注損傷后的神經(jīng)元死亡［38］，從而發(fā)揮腦神經(jīng)保護作用。同時電針刺激大腦中動脈閉塞大鼠模型百會、水溝穴，發(fā)現(xiàn)用1.0 mA、5～20 Hz電針刺激大鼠，可明顯增加大腦缺血組織的血流量和血流再灌注，進而減少梗死面積、神經(jīng)元凋亡，降低死亡率［39］。電針刺激大腦中動脈閉塞大鼠模型“百會、太沖、風池穴”能改善神經(jīng)功能，并認為電針刺激腦缺血/再灌注大鼠是通過抑制鋅指蛋白A20表達降低大腦神經(jīng)炎性損傷［40］。因此在PCSA階段，在規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治方法的基礎(chǔ)上，可以探索頭針、電針、中藥注射劑、中藥湯劑等中醫(yī)藥學(xué)方法的綜合運用，觀察中醫(yī)藥在心肺腦復(fù)蘇的療效及作用機制。

3 結(jié) 語

我們需要不斷提高心搏驟?；颊呔戎纬晒β?，不僅要完美的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，也要重視PCAS的集束化治療。中醫(yī)學(xué)是我們民族的歷史與財富，中醫(yī)學(xué)一直在心搏驟停的救治方面進行著有益探索?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步并不排斥中醫(yī)中藥在心肺腦復(fù)蘇的參與，隨著中西醫(yī)結(jié)合在心肺復(fù)蘇研究的持續(xù)開展，我們期待心搏驟停的臨床急救可以形成中國特色并為世界做出貢獻。

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R278

A

1004-745X（2017）08-1409-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.027

2017-04-16）

國家衛(wèi)生計生委科教司公益性行業(yè)科研專項項目（201502019）；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項項目（YK2013B2NI7）

△通信作者（電子郵箱：lijun1401@163.com）