標準作業(yè)程序在重癥監(jiān)護病房病人轉出交接中的應用

魏 霞，曾 帆，王麗芳

隨著國際社會對病人安全相關研究的日益深入，病人從重癥監(jiān)護病房（lCU）轉移至普通病房的過渡護理日益受到關注，而在影響安全過渡的因素中，醫(yī)護人員對ICU轉出病人信息的順利交接是病人安全過渡并接受良好后續(xù)治療和連續(xù)性護理的首要因素［1］。醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會（JCI）醫(yī)院評審標準ACC．2明確要求“醫(yī)療機構要設計和實施相應程序來保證醫(yī)療服務的連續(xù)性和醫(yī)務人員間的協(xié)調”［2］。標準作業(yè)程序（smdard operation procedure，SOP）就是將某一事件的標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常的工作”［3］。我院綜合ICU從2011年10月在ICU病人轉出交接流程中引入標準作業(yè)程序概念，建立并實施危重病人轉出標準作業(yè)程序，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年4月—9月采用標準作業(yè)程序由綜合ICU轉至各內外科普通病房病人150例為觀察組，男86例，女64例；年齡（48．25±15．17）歲。選擇2011年10月—2012年3月采用口頭式交接轉出病人150例為對照組，男98例，女52例；年齡（49．25±16．74）歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 制訂ICU病人轉出交接SOP 轉出流程：①電話通知接收科室。醫(yī)師開具轉科醫(yī)囑后，ICU管床護士（交班者）必須提前電話通知普通病房護士（接班者），表明交接者身份與科室，告知病人的一般信息，如姓名、床號、年齡、診斷、病情簡要、需準備的儀器設備及了解接收的床號等。②ICU管床護士（交班者）電話通知病人家屬，告知病人準備轉科的相關情況，如具體轉科時間、接收科室及床號、需準備的生活用品等。③填寫記錄單。由ICU管床護士（交班者）根據病人具體情況按照《病人轉出交接記錄單》各項內容進行評估填寫，并簽名確認。④當面交接。由ICU管床護士護送病人轉運至普通病房，病情不穩(wěn)定或危重病人由醫(yī)生一起護送，與普通病房的接班護士進行當面交接，按照“交接單”中的內容進行陳述，待接班護士對病人逐項評估交班內容，核實無誤后在“交接單”上簽名確認。

1．2．2 《病人轉出交接記錄單》的設計和使用 為了能夠標準化交接環(huán)節(jié)，有效地落實評估，確保交接項目準確、全面，減少或消除交接過程中安全隱患的發(fā)生，根據SBAR交接方式設計制作了《病人轉出交接記錄單》。SBAR方式最初用于軍隊管理，后發(fā)展用于醫(yī)護之間、護士之間面對面的交接匯報。其中，S（situation）即表明病人的一般信息；B（background）即背景，也就是病人的基本病情；A（assessment）即評估，是對目前病人的資料做出專業(yè)評估；R（recommendation）即建議，溝通后續(xù)治療和護理方向［4］。內容包括：①病人一般信息，包括姓名、年齡、原科室床號、轉至科室及床號。②基本病情，包括診斷、簡要病史、既往史、病人主訴、過敏史、意識、生命體征、肢體活動、異常檢驗檢查指標、隔離要求、需特別關注的問題等內容。③管道情況，包括動靜脈置管、各種引流管、胃管、人工氣道、尿管等。④皮膚情況，皮損、傷口、壓瘡、淤斑等。⑤藥物治療：今日已執(zhí)行治療、特殊治療藥物、靜脈治療藥物、口服藥。⑥特殊檢查情況、未完成的檢查及檢查前準備工作。⑦病歷文件。記錄單各項目評估病人正常采用打鉤形式，少數不能勾選的信息及有異常，采用文字加以說明，特殊情況記錄于備注欄，均由交班者如實填寫并簽名。

1．2．3 評價指標 實施危重病人轉出標準作業(yè)程序前后用跟蹤法對轉出交接所需時間進行測定，指從交班護士填寫《病人轉出交接記錄單》開始，到接班護士對病人逐項評估交班內容，核實無誤后在“交接單”上簽名確認后結束。統(tǒng)計轉出交接問題發(fā)生率，1例病人轉出交接時如發(fā)生交接不清或遺漏，為發(fā)生交接問題1起。用我院設計的病人轉出過程滿意度調查表對交接雙方護士的滿意度進行調查，選項分為滿意、一般、不滿意。

1．2．4 統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組問題發(fā)生率比較（見表1）

表1 兩組問題發(fā)生率比較 例（%）

2．2 兩組病人轉出交接所需時間比較（見表2）

表2 兩組病人轉出交接所需時間比較

2．3 兩組護理人員滿意度比較（見表3）

表3 兩組護理人員滿意度比較 人次 （%）

3 討論

3．1 規(guī)范轉出交接流程的實施可實現(xiàn)病人安全交接在臨床實際工作中，不同的交流方式往往導致醫(yī)護人員之間的溝通障礙，這需要有一種標準化的交流方式來改善［5］。ICU病人轉出交接標準作業(yè)程序的建立與實施及《病人轉出交接記錄單》的設計與使用，使交接過程條理清晰、內容完整，規(guī)范了整個轉出交接流程，使護士能夠根據標準．在轉運病人前系統(tǒng)、完整地評估病人，系統(tǒng)地掌握病人的病情，準備充分轉運中所需藥物及設備，確保轉運途中安全。病人到接收科室后，交接雙方護士按“交接記錄單”逐項進行有條理的交接，接收科室護士能較快了解病人的基本病情及需要重點關注的事項。交接完畢后雙方護士簽名確認，盡可能避免了遺漏和交接不清現(xiàn)象，完成病人的安全交接。

3．2 規(guī)范轉出交接流程的實施提高了護理質量及護理工作效率 ICU護士工作量大、病人周轉快，病人由ICU轉到普通病房是護理工作的重要環(huán)節(jié)［6］，如何能安全快速地完成轉出交接過程，是優(yōu)質護理的重要體現(xiàn)之一［7］。在傳統(tǒng)的交接過程中容易出現(xiàn)病人病情交接不清晰，交接雙方責任推諉，病人藥物、物品、病歷文件遺漏等問題。不僅造成護理質量下降，同時也給護患關系造成不良影響。轉出交接記錄單使護士對病人評估和交接的內容一目了然，大部分項目都用“√”標記，僅少量內容需文字描述，簡化了病歷書寫，減少了護士交接記錄的時間，更加強了護理記錄的客觀性、完整性、規(guī)范性。ICU病人轉出交接標準作業(yè)程序有利于指導護士，在病人交接時必須及時全面評估病人病情，分析歸納病人存在的主要問題，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，使交接內容條理、清晰、重點突出，從而安全有效地實施病人的交接。

3．3 規(guī)范轉出交接流程的實施促進了團隊協(xié)作 在傳統(tǒng)的交接過程中容易出現(xiàn)病人病情交接不清、病人物品遺漏等，造成交接雙方責任推諉。實施ICU病人轉出交接標準作業(yè)程序后，交接雙方護理人員對交接過程滿意度提高，在交接過程中，準備充分，交流的信息思路清晰，雙方配合良好，對病人的病情均了解，促進了交接雙方科室護理人員的團隊合作。

［1］ 羅丹，周立．ICU患者轉出過渡護理的國外研究現(xiàn)狀［J］．解放軍護理雜志，2010，27（3B）：445－447．

［2］ 美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準［M］．陳同鑒，王羽，周簡，譯．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：44－45．

［3］ 李東升．標準作業(yè)［M］．北京：中國計量出版社，2006：11．

［4］ Thomassy CS，Mcshea CS．Shifting gears：Jump＿start interdisciplinary patient care［J］．Nurs Manage，200l，32（5）：40－44．

［5］ Ilan R，Lebaron CD，Christianson MK，etal．Handover patiens：An observational study of critical care physicians［J］．BMC Health Serv Res，2012，12（1）：l－10．

［6］ 董優(yōu)清．臨床路徑在降低神經外科重癥監(jiān)護病房危重病人院內轉運風險中的效果觀察［J］．全科護理，2013，11（12A）：3211－3212．

［7］ 陸婷婷，丁力．患者轉出交接核查表在神經外科重癥監(jiān)護室的應用［J］．護士進修雜志，2012，27（10）：884－886．