顱內(nèi)外動(dòng)脈低流量搭橋術(shù)治療缺血性腦卒中的圍術(shù)期護(hù)理

顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞是缺血性腦卒中最常見的原因之一，而引起腦血管狹窄的主要原因是腦動(dòng)脈粥樣硬化［1］。目前臨床上以藥物治療為主，有較高的致死率和致殘率。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)性低灌注的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，顱內(nèi)外動(dòng)脈低流量搭橋術(shù)（extracranial－intracranial bypass，EC－IC bypass）是有效的外科治療手段之一［2］。我科2011年6月—2012年12月采用顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)對(duì)16例單側(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞的病人進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部病人診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四界腦血管會(huì)議確定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料見表1。術(shù)前均行核磁共振（MRI）檢查明確腦梗死部位及范圍、數(shù)字減影血管造影（DSA）評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管病變部位及程度、計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像（CTP）評(píng)價(jià)是否存在低灌注失代償狀態(tài)。術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月時(shí)復(fù)查上述檢查。

表1 病人一般資料

1．2 手術(shù)方法 全部病人均采用氣管插管全身麻醉。依據(jù)術(shù)前DSA指示捫及顳淺動(dòng)脈走行并標(biāo)記，在顴弓上做“Y型”切口，分別暴露并游離顳淺動(dòng)脈的額支、頂支。“T型”切開顳肌，暴露顱骨，銑下骨瓣，“＋”字剪開硬腦膜，在側(cè)裂周圍皮質(zhì)上的大腦中動(dòng)脈M4段分離出1mm左右管徑的兩個(gè)分支動(dòng)脈，將顳淺動(dòng)脈額支和頂支分別與其行端側(cè)吻合。徹底止血后嚴(yán)密縫合硬腦膜，逐層縫合，不放置引流。

1．3 結(jié)果 16例病人均一次手術(shù)成功。圍術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)治療均痊愈出院。術(shù)后全部病人均復(fù)查MRI、DSA、CTP。MRI示腦梗死面積無擴(kuò)大；DSA示吻合口通暢，但4例病人發(fā)生一支吻合口閉塞；CTP示腦灌注均較術(shù)前有改善，其中10例達(dá)到雙側(cè)基本一致。本組病人隨訪期間無新發(fā)缺血性卒中，術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀均改善。有1例女性病人在“Y”行切口匯合處出現(xiàn)切口愈合不良，給予局部處理并延遲拆線后愈合。有3例病人術(shù)后出現(xiàn)興奮、煩躁、言語增多等再灌注損傷，給予鎮(zhèn)靜、控制血壓等治療后均在72h內(nèi)緩解。有2例女性病人遺留有切口痛，需要間斷服用止痛藥物，隨訪3個(gè)月后逐漸緩解。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 由于病人對(duì)手術(shù)治療的方法不了解，易產(chǎn)生恐懼心理，同時(shí)擔(dān)心術(shù)后治療效果而產(chǎn)生焦慮情緒。故護(hù)士應(yīng)注重與病人及家屬的溝通，及時(shí)了解病人心理活動(dòng)及需求，針對(duì)病人不同的心理特點(diǎn)給予關(guān)心、理解和安慰，使其產(chǎn)生親近感和信任感。由于本手術(shù)開展較少，需要提前告知病人手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，列舉手術(shù)成功的病例，介紹主刀醫(yī)生的技術(shù)水平，手術(shù)目的、方法及術(shù)后注意事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn)，使病人堅(jiān)定信心，消除緊張、焦慮情緒，以便更好地配合手術(shù)治療。

2．1．2 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)前監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓等，控制血壓在正常偏高水平或基礎(chǔ)血壓的80%左右。一般情況下血壓在150／90mmHg以下時(shí)可不用降壓藥，若血壓高需適當(dāng)應(yīng)用長(zhǎng)效、緩釋降壓藥，避免應(yīng)用短效降壓藥。圍術(shù)期應(yīng)避免血壓波動(dòng)，出現(xiàn)低血壓腦供血不足者易導(dǎo)致腦卒中。

2．1．3 藥物治療及觀察 病人術(shù)前應(yīng)積極治療既往疾病，尤其是針對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，如抗血小板、降脂、降糖治療等。常規(guī)服用抗血小板聚集藥物拜阿司匹林，術(shù)前每天100mg，至少服用1周后再考慮手術(shù)。拜阿司匹林應(yīng)用于缺血性腦卒中病人可降低腦梗死的發(fā)生幾率，但有增加出血的危險(xiǎn)。因此，服藥期間應(yīng)觀察有無牙齦出血、皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑、消化道出血等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理。最好能夠行血栓彈力圖檢查，了解抗血小板藥物的活性。為了利于監(jiān)控血糖水平，應(yīng)將口服降糖藥物的病人改用胰島素治療，術(shù)前使血糖水平達(dá)到空腹時(shí)8mmol／L以下、餐后2h10mmol／L以下。常規(guī)服用降血脂藥物，盡量將低密度脂蛋白控制在1．8mmol／L以下，必要時(shí)行強(qiáng)化降脂治療，如每晚使用阿托伐他?。⑵胀祝?0mg～80mg。

2．1．4 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助病人做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，遵醫(yī)囑行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化檢查、血脂檢查、同型半胱氨酸、血常規(guī)、心電圖、胸部X線片等檢查。女性病人詳細(xì)詢問月經(jīng)史和末次月經(jīng)時(shí)間，以便合理安排手術(shù)時(shí)間。訓(xùn)練病人在床上行大小便，指導(dǎo)下肢踝泵訓(xùn)練。吸煙病人勸其戒煙。合并有呼吸道疾病的病人，如哮喘、氣管炎、肺氣腫等，術(shù)前3d開始行呼吸功能鍛煉、霧化吸入等呼吸道管理。術(shù)前1d剔除頭發(fā)，檢查局部頭皮有無傷口、感染、皮膚病等情況，查看顳淺動(dòng)脈走行。術(shù)前日晚保證病人充足睡眠，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前8h禁食水，但是需要避免出現(xiàn)低灌注，必要時(shí)可以靜脈補(bǔ)液。術(shù)晨準(zhǔn)備病歷及相關(guān)影像資料，配合醫(yī)生將病人送至手術(shù)室。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 一般護(hù)理 全身麻醉術(shù)后清醒病人可抬高床頭15°～30°，利于靜脈回流，減輕腦水腫。給予低流量氧氣吸入改善腦供氧。術(shù)后6h內(nèi)禁飲食，因過早進(jìn)食，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、誤吸，一旦發(fā)生立即將頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物。生命體征平穩(wěn)后給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)的供給，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。觀察尿管是否通暢及有無異常尿液，一般于術(shù)后1d～2d拔除，避免出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后第1天鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，可促進(jìn)全身血液循環(huán)，減少發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2．2．2 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓及四肢活動(dòng)情況。術(shù)后由于血流動(dòng)力學(xué)改變、麻醉、疼痛刺激等原因，常誘發(fā)血壓波動(dòng)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在正常偏高水平，維持正常腦灌注壓。對(duì)于血壓高者可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，避免顱內(nèi)出血；血壓偏低時(shí)易導(dǎo)致腦缺血，董劍等［3］認(rèn)為可采用“3H”治療（高血壓、高血容量、血液稀釋治療），給予適當(dāng)擴(kuò)充血容量，預(yù)防血管痙攣治療。本組術(shù)后部分病人出現(xiàn)高血壓，給予鎮(zhèn)靜、口服降壓藥物后好轉(zhuǎn)，無低血壓出現(xiàn)。

2．2．3 預(yù)防一般并發(fā)癥 有偏癱者做好皮膚護(hù)理，常規(guī)使用氣墊床，2h～3h翻身1次并叩背，鼓勵(lì)病人咳嗽，預(yù)防壓瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥。有癲癇病史者應(yīng)注意病人安全，專人護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，注意觀察癲癇發(fā)作先兆，一旦發(fā)作及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)大便習(xí)慣，多食用富含粗纖維食物，保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。

2．2．4 預(yù)防再灌注損傷 由于動(dòng)脈血流突然增加、血壓增高等因素，易誘發(fā)再灌注損傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血。袁巧玲等［4］總結(jié)1例因血管吻合后腦血流量增加，致高灌注引發(fā)顱內(nèi)出血，這是術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)注意觀察病人有無異常行為的改變，若出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)行性頭痛，應(yīng)立即復(fù)查CT，排除顱內(nèi)出血。術(shù)后48h內(nèi)定時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯３諴aCO2在正常范圍內(nèi)，避免發(fā)生低碳酸血癥導(dǎo)致腦血流減少而發(fā)生梗死，或高碳酸血癥導(dǎo)致腦再灌注損傷［5］。本組病例中3例術(shù)后出現(xiàn)興奮、煩躁、言語增多等再灌注損傷，及時(shí)給予苯巴比妥0．1g肌肉注射，8h注射1次。對(duì)于程度嚴(yán)重者應(yīng)用冬眠合劑鎮(zhèn)靜，保證病人夜間安靜入睡，同時(shí)給予低流量吸氧改善腦缺氧。術(shù)后3d病人癥狀緩解，停用鎮(zhèn)靜劑無異常。術(shù)后無顱內(nèi)出血、皮下血腫的發(fā)生。

2．2．5 切口的觀察與護(hù)理 嚴(yán)密觀察傷口敷料處有無滲出以及滲出液性質(zhì)、量。因手術(shù)中頭皮機(jī)械損傷，頭皮血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致切口愈合不良。本組病例中1例術(shù)后2d在“Y”形切口中心點(diǎn)出現(xiàn)皮膚發(fā)暗并有暗紅色滲出物，病人既往有糖尿病史，及時(shí)給予局部切口頻譜照射，碘伏涂抹，并嚴(yán)格控制病人血糖，1周后皮膚逐漸愈合。若出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚壞死，則需拆線重新縫合，也可外用促表皮生長(zhǎng)因子藥物促進(jìn)愈合。除顱內(nèi)出血還有可能出現(xiàn)硬膜下血腫，多因術(shù)中硬膜縫合不嚴(yán)密、皮下或腦皮層的血液滲入到硬膜下導(dǎo)致，根據(jù)出血量給予相應(yīng)處理，出血量小于20mL可密切觀察；若出血量大于20mL，需立即做術(shù)前準(zhǔn)備，行血腫清除。此外還應(yīng)密切觀察局部頭皮有無青紫、腫脹等皮下血腫的發(fā)生。

2．2．6 頭痛的觀察與護(hù)理 需要與顱內(nèi)出血導(dǎo)致頭痛相鑒別。本組病例中2例術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性切口周圍頭皮痛，其中1例為切口愈合不良病人。經(jīng)頭顱CT檢查顱內(nèi)無異常，考慮與手術(shù)中頭皮牽拉、頭皮神經(jīng)受損及局部缺血所致，經(jīng)口服止痛藥、物理治療后逐漸緩解。

2．2．7 藥物治療監(jiān)護(hù) 遵醫(yī)囑給予改善循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物。保證足夠的靜脈輸液量，以改善腦循環(huán)及血管痙攣，避免發(fā)生吻合口血栓形成。本組病例中術(shù)后第1天均常規(guī)復(fù)查頭顱CT，顯示無異常后方給予口服拜阿司匹林治療。

3 小結(jié)

顱內(nèi)外動(dòng)脈低流量搭橋術(shù)治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病是近年來受到重視的手術(shù)。我們要充分了解該手術(shù)的特點(diǎn)，嚴(yán)密觀察病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，針對(duì)性地采取圍術(shù)期護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，確保病人早日康復(fù)。

［1］ 王忠誠(chéng)．王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：844－845．

［2］ Mendelowitsch A，Thussky P，Rem JA，etal．Clinical outcome of standard extracranial－intracranial bypass surgery in patients with symptomatic atherosclerotic occlusion of the internal carotid artery［J］．Acta Neurochir（Wien），2004，146：95－101．

［3］ 董劍，紀(jì)紅，徐鵬．33例顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后的觀察及護(hù)理［J］．天津護(hù)理，2011，19（3）：134－135．

［4］ 袁巧玲，王紅．煙霧病顳淺動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)后護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（18）：36－37．

［5］ 王金霞，曹婷，李莉．顳淺動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（6）：20－21．