22例子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)病例的臨床特點(diǎn)分析

張 坤 郭紅燕 韓勁松

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦科，北京 100083)

·臨床研究·

22例子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)病例的臨床特點(diǎn)分析

張 坤 郭紅燕*韓勁松

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦科，北京 100083)

目的 總結(jié)子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)。 方法 2006年1月～2015年12月，我院首次確診為子宮內(nèi)膜癌，臨床資料完整，經(jīng)病理學(xué)診斷確診為子宮內(nèi)膜癌，前次手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)分期手術(shù)，接受再次手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)，并進(jìn)行隨訪的患者共22例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 22例首次確診內(nèi)膜癌的中位年齡為52歲(44～63歲)，絕經(jīng)后陰道出血為子宮內(nèi)膜癌最常見的臨床癥狀(54.5%，12/22)。子宮內(nèi)膜樣腺癌18例(81.8%)，漿液性腺癌3例(13.6%)，透明細(xì)胞癌1例(4.5%)。子宮肌層受累情況：局限于黏膜內(nèi)0例，肌層浸潤(rùn)<1/2 14例(63.6%)，肌層浸潤(rùn)>1/2 7例(31.8%)，肌層浸潤(rùn)達(dá)漿膜層1例(4.5%)，穿透漿膜層0例；淋巴結(jié)陽性4例(18.2%)，均為盆腔淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陰性。術(shù)后病理分期FIGO ⅠA期12例(54.5%)，ⅠB期5例(22.7%)，Ⅱ期1例(4.5%)，ⅢC1期4例(18.2%)。中位腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間4年(1.5～7年)，均無明顯自覺癥狀，血清CA125升高12例(54.5%)，超聲或CT發(fā)現(xiàn)局部腫塊9例(40.9%)，體檢胸部X線片發(fā)現(xiàn)肺占位1例(4.5%)。盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)14例(63.6%)，腹膜后髂血管周圍淋巴結(jié)復(fù)發(fā)6例(27.3%)，前腹壁腹膜外轉(zhuǎn)移合并肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)1例(4.5%)，肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)1例(4.5%)。3例接受Lynch綜合征篩查，其中2例陽性。 結(jié)論 子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)病例中，腫瘤肌層浸潤(rùn)較常見，復(fù)發(fā)患者臨床癥狀不明顯，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)為最常見的復(fù)發(fā)部位。

子宮內(nèi)膜癌； 復(fù)發(fā)； 肌層浸潤(rùn)； 盆腔

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道在發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第一位[1]。子宮內(nèi)膜癌可早期出現(xiàn)臨床癥狀，若及時(shí)就診，可早期診斷并治療，國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(Federation Internationale Of Gynecologie And Obstetrigue，簡(jiǎn)稱FIGO)分期Ⅰ或Ⅱ期的5年生存率可超過90%[2]，但晚期(FIGO Ⅲ或Ⅳ期)5年生存率不足30%[3,4]。影響子宮內(nèi)膜癌臨床復(fù)發(fā)以及預(yù)后的危險(xiǎn)因素主要有腫瘤組織DNA倍體、抑癌基因、激素受體以及腫瘤新生血管、淋巴血管間隙浸潤(rùn)、子宮腔受累范圍、子宮頸受累、肌層浸潤(rùn)深度以及組織學(xué)分級(jí)等[5]。本研究收集2006年1月～2015年12月在我科確診為子宮內(nèi)膜癌，接受標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，臨床資料完整，經(jīng)病理學(xué)診斷確診，隨訪可疑腫瘤復(fù)發(fā)并接受再次手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的22例臨床資料，對(duì)臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，首次確診內(nèi)膜癌的中位年齡為52歲(44～63歲)。孕(3.3±1.5)次(1～6次)，產(chǎn)(1.3±0.5)次(1～3次)。絕經(jīng)后陰道出血12例(54.5%)，陰道排液2例(9.1%)，非月經(jīng)期陰道不規(guī)則出血4例(18.2%)，宮腔積膿/液1例(4.5%)，下腹痛2例(9.1%)，無癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)1例(4.5%)。體格檢查宮頸均外觀正常，子宮明顯增大2例(9.1%)，其余20例(90.9%)子宮大小與年齡相符合。均行婦科陰道超聲檢查，提示宮腔內(nèi)異?；芈?1例(95.5%)，其中厚度>20 mm 6例(27.3%)；子宮腔內(nèi)存在異常血流信號(hào)12例(54.5%)。12例(54.5%)行盆腔增強(qiáng)MRI檢查，均提示宮腔內(nèi)異常，其中8例子宮結(jié)合帶顯示不清。均行新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢查(Thinprep cytologic test，TCT)，其中正常細(xì)胞抹片21例，意義不明的不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells of undetermined significance，AGUS)1例。術(shù)前均行子宮內(nèi)膜病理檢查，診斷為子宮內(nèi)膜癌，其中普通分段診刮確診15例(68.2%)，宮腔鏡下分段診刮確診7例(31.8%)。術(shù)前臨床分期FIGO Ⅰ期18例(81.8%)，Ⅱ期4例(18.2%)。剖宮產(chǎn)史5例(22.7%)。合并高血壓病12例(54.5%)，糖尿病8例(36.4%)。

1.2 方法

1.2.1 首次治療方法 按照NCCN指南[6]，22例均接受開腹(10例)或腹腔鏡(12例)確定分期手術(shù)，包括全子宮、雙附件切除，盆腔淋巴結(jié)切除，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)前診刮病理或術(shù)中冰凍病理證實(shí)為Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌者術(shù)中同時(shí)切除大網(wǎng)膜。

1.2.2 初次手術(shù)治療后的輔助治療 按照NCCN指南[6]，根據(jù)臨床病理分期決定是否添加輔助治療。未接受任何輔助治療12例(54.5%)；術(shù)后補(bǔ)充化療4例(18.2%)，紫杉醇+順鉑/卡鉑4～6個(gè)療程；腔內(nèi)放療2例(9.1%)，放射總劑量30 Gy；盆腔外放療2例(9.1%)，放射總劑量50 Gy；孕激素治療2例(9.1%)，醋酸甲羥孕酮250 mg/d，共3個(gè)月。

1.2.3 隨訪方法和復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 初次治療后第1年每2～3個(gè)月隨訪一次，1年后每6個(gè)月復(fù)查一次，每次隨訪行常規(guī)婦科檢查、陰道斷端細(xì)胞學(xué)檢查、血清CA125、腹部超聲檢查，查體或超聲檢查提示盆腔包塊則行盆腔MRI，必要時(shí)PET-CT，可疑腫瘤復(fù)發(fā)者行手術(shù)探查或穿刺活檢確診。

2 結(jié)果

2.1 初次手術(shù)結(jié)果

手術(shù)過程順利，中位手術(shù)時(shí)間220 min(180～425 min)，中位術(shù)中出血80 ml(50～400 ml)。均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。中位術(shù)后住院時(shí)間8 d(5～14 d)。手術(shù)標(biāo)本肉眼無可見病灶3例(13.6%)，病灶滿宮腔6例(27.3%)，介于兩者之間13例(59.1%)。

病理類型：Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌即子宮內(nèi)膜樣癌18例(81.8%)，其中高分化12例，中分化5例，低分化1例。Ⅱ型內(nèi)膜癌中，漿液性腺癌3例(13.6%)，透明細(xì)胞癌1例(4.5%)。子宮肌層受累情況：局限于黏膜內(nèi)0例，肌層浸潤(rùn)<1/2 14例(63.6%)，肌層浸潤(rùn)>1/2 7例(31.8%)，肌層浸潤(rùn)達(dá)漿膜層1例(4.5%)，穿透漿膜層0例；淋巴結(jié)陽性4例(18.2%)，均為盆腔淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陰性。

臨床病理分期：按子宮內(nèi)膜癌FIGO 2009分期，ⅠA期12例(54.5%)，ⅠB期5例(22.7%)，Ⅱ期1例(4.5%)，ⅢC1期4例(18.2%)(盆腔淋巴結(jié)陽性)。

2.2 腫瘤復(fù)發(fā)結(jié)果

2.2.1 復(fù)發(fā)的時(shí)間及臨床表現(xiàn) 第一次手術(shù)后到復(fù)發(fā)的確診時(shí)間中位數(shù)4年(1.5～7年)，均無明顯臨床癥狀，腫瘤標(biāo)記物CA125升高12例(54.5%)(46～174 IU/L，正常值<35 IU/L)，超聲示盆腔局部腫塊6例(27.3%)、腹壁腫物1例(4.5%)，腹部CT示盆腔局部腫塊2例(9.1%)，體檢胸部X線片示肺占位1例(4.5%)。盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)14例(63.6%)，其中12例主要位于陰道斷端區(qū)域，2例位于膀胱后方左側(cè)；腹膜后髂血管周圍淋巴結(jié)復(fù)發(fā)6例(27.3%)；前腹壁腹膜外轉(zhuǎn)移合并肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)1例(4.5%)；肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)1例(4.5%)。

2.2.2 腫瘤復(fù)發(fā)的處理方案 經(jīng)臨床評(píng)估，再次腫瘤切除術(shù)20例(90.9%)，包括1例肺轉(zhuǎn)移行肺葉切除，其余19例均為盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶切除，病理證實(shí)腫瘤病灶與前次腫瘤病理類型一致，均符合腫瘤復(fù)發(fā)。二次手術(shù)后局部放療4例，均為盆腔外照射，總劑量50 Gy，其余16例補(bǔ)充全身紫杉醇+卡鉑或順鉑靜脈化療4～6療程。隨訪6～24個(gè)月，平均10.5月，均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)腫瘤穿刺活檢2例(9.1%)，1例為75歲患者，合并高血壓3級(jí)高危，1例為腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，均不愿接受再次手術(shù)，行超聲引導(dǎo)下病灶穿刺活檢，病理與前次腫瘤病理類型一致，符合腫瘤復(fù)發(fā)，確診后補(bǔ)充紫杉醇+卡鉑靜脈化療4、6療程，控制腫瘤進(jìn)展，隨訪至今分別為9、12個(gè)月，帶瘤生存。

3例有腫瘤家族史，接受Lynch綜合征[7](Lynch syndrome，LS)篩查，檢測(cè)hMLH1、hMSH2基因，2例符合Lynch綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2.2.3 特殊病例 1例初次手術(shù)后3年發(fā)現(xiàn)前腹壁腹膜外及左側(cè)肺轉(zhuǎn)移，回顧初次治療情況，為FIGO ⅠA期高-中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，既往初次手術(shù)前15年有剖宮產(chǎn)史，內(nèi)膜癌病灶位于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位，術(shù)后未輔助治療。再次手術(shù)行前腹壁轉(zhuǎn)移腫瘤完整切除，紫杉醇+卡鉑靜脈化療4療程，肺部轉(zhuǎn)移病灶化療后消失，現(xiàn)隨訪6個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌常伴有明顯的臨床癥狀，如絕經(jīng)后出血等，及時(shí)就診后多數(shù)在早期即可獲得診斷。手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌的首選治療方法，經(jīng)手術(shù)治療的早期子宮內(nèi)膜癌遠(yuǎn)期生存情況較好[2]，但仍有10%左右的早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致死亡[9]。復(fù)發(fā)并不一定存在典型的臨床癥狀，本組22例復(fù)發(fā)患者均不存在明顯的自覺癥狀，血CA125升高較為常見(達(dá)54.5%)，超聲檢查也可作為必要的輔助檢查手段，所以子宮內(nèi)膜癌術(shù)后定期隨訪復(fù)查是很必要的，不能只憑是否存在自覺癥狀來判定。

確診或高度懷疑為子宮內(nèi)膜癌的患者首選手術(shù)治療，推薦標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，即全子宮+雙附件切除，盆腔淋巴結(jié)切除，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌術(shù)中同時(shí)切除大網(wǎng)膜，術(shù)后根據(jù)手術(shù)病理分期、病理分型決定輔助治療方案。李泓佳等[10]推薦，早期具有高危因素(年齡>60歲、腫瘤直徑>2 cm、組織分化差、特殊病理類型、深肌層浸潤(rùn)、淋巴血管間隙受侵、子宮下段受累等)的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)治療為手術(shù)聯(lián)合輔助放療(陰道近距離放療或盆腔放療)。

陶應(yīng)珍等[11]的Cox回歸分析顯示，病理分級(jí)(OR=2.40)、肌層浸潤(rùn)深度(OR=2.58)、腫瘤長(zhǎng)徑(OR=3.12)等因素均是影響Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)及預(yù)后的危險(xiǎn)因素。病理分級(jí)是子宮內(nèi)膜癌生存率以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，病理分級(jí)越高，預(yù)后越差(P<0.05)[12]，當(dāng)腫瘤長(zhǎng)徑≥2 cm，或肌層浸潤(rùn)深度>1/2時(shí)，臨床復(fù)發(fā)率較高，因此預(yù)后相對(duì)欠佳(P<0.05)[13]。本組22例復(fù)發(fā)病例均存在肌層浸潤(rùn)，其中肌層浸潤(rùn)<1/2 14例(63.6%)，肌層浸潤(rùn)>1/2 7例(31.8%)，肌層浸潤(rùn)達(dá)漿膜層1例(4.5%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素相符合。而在病理分級(jí)方面，22例復(fù)發(fā)中18例(81.8%)為Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌(高分化12例，占2/3)，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌4例，這些與文獻(xiàn)報(bào)道不同，可能與本研究未納入所有子宮內(nèi)膜癌有關(guān)，有待進(jìn)一步分析。

彭芝蘭在《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[14]中介紹：子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位包括盆腹腔腹膜(28.6%)、骨(28.6%)、肺(21.4%)、肝(14.3%)、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(10.7%)、腦(7.1%)；陳春玲等[15]報(bào)道子宮內(nèi)膜癌最常見的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位是盆腹腔(78.6%)和腹膜后淋巴結(jié)(14.3%)。本組22例復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌中，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)14例(63.6%)，腹膜后髂血管周圍淋巴結(jié)復(fù)發(fā)6例(27.3%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。3例接受Lynch綜合征篩查，其中2例陽性，文獻(xiàn)報(bào)道女性Lynch綜合征最常見的腸外腫瘤是子宮內(nèi)膜癌，其發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的概率≥其發(fā)生結(jié)直腸癌的概率[16]，結(jié)合本研究中復(fù)發(fā)患者篩查2/3陽性，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌行Lynch綜合征篩查的臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本組還有1例罕見部位復(fù)發(fā)，為FIGO ⅠA期高-中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，前腹壁腹膜外及左側(cè)肺轉(zhuǎn)移，首次治療時(shí)內(nèi)膜癌病灶位于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位，手術(shù)后未添加輔助治療。分析其原因，可能為病灶所在的子宮下段位置為前次手術(shù)瘢痕，局部肌層失去正常的分層結(jié)構(gòu)，對(duì)臨床及病理判定肌層浸潤(rùn)情況有影響，后續(xù)也未給予輔助治療。但由于此種復(fù)發(fā)類型較為少見，暫時(shí)無法明確其復(fù)發(fā)的原因。

綜上，子宮內(nèi)膜癌初次治療后需要規(guī)范的隨訪，警惕無癥狀的腫瘤復(fù)發(fā)。腫瘤復(fù)發(fā)以盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)多見，與初次治療時(shí)的腫瘤肌層受累有關(guān)。

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(修回日期：2017-02-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Characteristics of Recurrent Endometrial Carcinoma: Report of 22 Cases

ZhangKun,GuoHongyan,HanJinsong.

DepartmentofGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To summarize the clinical characteristics of recurrent endometrial carcinoma. Methods A total of 22 cases of recurrent endometrial carcinoma from January 2006 to December 2015 were enrolled. Primary diagnosis of endometrial carcinoma were made in our hospital, with complete clinical data and standard NCCN staging operation. The recurrence of endometrial cancer was confirmed by pathological diagnosis after second surgery or biopsy. Clinical data were retrospectively analyzed. ResultsThe median age of primary diagnosis was 52 years old(rang,44-63 years old). And the most common clinical symptom was postmenopausal vaginal bleeding (54.5%,12/22). There were 18 cases (81.8%) of endometrial adenocarcinoma, 3 cases (13.6%) of serous adenocarcinoma, and 1 case (4.5%) of clear cell carcinoma. As to the muscular layer infiltration, there were 14 cases (63.6%) < 1/2, 7 cases (31.8%) > 1/2 and 1 case (4.5%) involving the whole layer. There were 4 cases (18.2%) of positive pelvic lymph node and no para-aortic lymph nodes metastasis. As to the postoperative clinical pathologic stage, there were 12 cases (54.5%) of FIGO ⅠA, 5 cases (22.7%) of FIGO ⅠB, 1 case (4.5%) of FIGO Ⅱ, and 4 cases (18.2%) of FIGO ⅢC1. The median recurrent time was 4 years (rang, 1.5-7 years), without obvious self-conscious symptoms, including serum CA125 elevated in 12 cases (54.5%) and positive ultrasound, CT or X-ray examination findings in 10 cases (45.5%). As to the recurrence location, 14 cases (63.6%) were in the pelvic cavity, 6 cases (27.3%) of retroperitoneal lymph nodes, 1 case (4.5%) of anterior abdominal wall accompaning lung metastasis, and 1 case (4.5%) of lung metastasis. Three patients accept Lynch syndrome screening, of which 2 cases were positive. Conclusions Muscular layer infiltration is common in recurrence of endometrial cancer, with no obvious clinical symptoms. Pelvic cavity is the most common location of recurrence.

Endometrial carcinoma; Recurrence; Muscular layer infiltration; Pelvic cavity

A

1009-6604(2017)06-0495-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.005

2017-01-09)

* 通訊作者，E-mail：bysyghy@163.com