針刺療法防治術(shù)后惡心嘔吐的研究進展*

馬巧玲，林 雪，崔曉光△

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150086;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

綜 述

針刺療法防治術(shù)后惡心嘔吐的研究進展*

馬巧玲1，林 雪2，崔曉光2△

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150086;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

術(shù)后惡心嘔吐是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率及嚴(yán)重程度受患者自身因素、麻醉及手術(shù)等因素的影響。針刺療法主要通過影響體內(nèi)阿片類物質(zhì)的釋放、5-羥色胺的傳遞以及調(diào)整消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能來防治術(shù)后惡心嘔吐，臨床上用于防治術(shù)后惡心嘔吐的針刺療法主要有經(jīng)皮穴位電刺激、穴位按壓、毫針針刺、電針、穴位注射和耳穴刺激。

術(shù)后惡心嘔吐；針刺療法；穴位

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，盡管目前更為先進的麻醉技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的麻醉藥物大大降低了PONV的發(fā)生率，但對于PONV高危人群來說，其發(fā)生率仍可高達80%[1]。雖然惡心嘔吐是機體為減輕消化道損害而產(chǎn)生的正常生理反射，不會危及患者生命，但因其難以忍受的主觀感受，加重傷口疼痛，影響傷口愈合，延長住院時間以及加重醫(yī)護人員的工作負(fù)擔(dān)等問題，致使PONV成為國內(nèi)外麻醉醫(yī)生一直關(guān)注的課題。

目前防治PONV的藥物種類繁多，療效參差不齊且副作用也不容忽視。近年來，針刺治療作為一種防治PONV的非藥物療法，因其確定的療效和較少的副作用越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

1 針刺治療惡心嘔吐的機制

PONV發(fā)生的機制尚未完全明確，誘因可能與患者自身因素，如女性、不吸煙、曾有PONV史及水電解質(zhì)平衡失調(diào)、胃腸功能紊亂等；麻醉因素，如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥物以及麻醉引起的低血壓、腦缺氧等；手術(shù)因素，如腹腔手術(shù)牽拉、刺激胃腸道等有關(guān)。多種誘發(fā)因素相互作用影響乙酰膽堿、多巴胺、5-羥色胺(5-HT)等遞質(zhì)，刺激外周感受器與嘔吐中樞，興奮迷走神經(jīng)引起惡心嘔吐。中醫(yī)認(rèn)為麻醉和手術(shù)中外邪侵犯胃腑，導(dǎo)致腑氣壅滯，胃失和降，升降失調(diào)，氣逆于上，從而導(dǎo)致惡心嘔吐。針刺療法防治惡心嘔吐主要通過以下3種途徑：①針刺引起體內(nèi)阿片類物質(zhì)β-內(nèi)啡肽的釋放，阿片類物質(zhì)具有催吐與鎮(zhèn)吐的雙重作用。其中，催吐作用受δ受體的調(diào)節(jié)，而鎮(zhèn)吐作用受μ受體的調(diào)節(jié)。β-內(nèi)啡肽對δ和μ受體有同樣的親和力，但主要與δ受體捆綁。所以針刺療法的抗嘔吐作用可能與針刺刺激后β-內(nèi)啡肽的增多有關(guān)。②針刺療法可能是通過激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能纖維改變5-HT3的傳遞來防治PONV。③針刺可抑制迷走神經(jīng)和胃酸分泌，調(diào)整消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能，促進胃腸蠕動，疏通氣血、理氣和胃，從而達到防治惡心嘔吐的作用。

2 針刺治療的方式和有效性

防治PONV使用的針刺治療方法主要包括：經(jīng)皮穴位電刺激、穴位按壓、毫針針刺、電針、穴位注射和耳穴刺激。

2.1 經(jīng)皮穴位電刺激

經(jīng)皮穴位電刺激(Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是一種通過電極接觸皮膚，對人體特定穴位提供電信號而達到治療目的的電療方法。Yusheng Yao等[2]在麻醉誘導(dǎo)前對婦科腹腔鏡患者進行雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交經(jīng)皮穴位電刺激，結(jié)果顯示TEAS組將術(shù)后24 h內(nèi)惡心的發(fā)生率從72.2%降至48.6%，嘔吐的發(fā)生率從52.8%降至20%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。鄧林等[3]對婦科腹腔鏡患者內(nèi)關(guān)、足三里進行刺激，實驗組6、24、48 h PONV的發(fā)生率均低于對照組，且這種效果在24 h內(nèi)尤為顯著。金瑋等[4]研究發(fā)現(xiàn)TEAS與穴位或靜脈注射氟哌利多效果相當(dāng)，可以作為藥物的一種替代治療手段防治PONV,不僅操作簡單，與抗嘔吐藥物相比還減少了疲倦、頭暈及腹部痙攣性疼痛等并發(fā)癥。

腕帶刺激儀是一種易攜帶、刺激可持續(xù)進行的TEAS儀器。Gamze Ertas等[5]采用Relief Band腕帶刺激儀，對行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者內(nèi)關(guān)穴進行刺激。持續(xù)刺激時間為術(shù)前15～30 min至術(shù)后24 h，并根據(jù)患者的耐受能力選擇適宜的刺激電流。結(jié)果顯示實驗組患者術(shù)后6 h內(nèi)惡心語言評定量表分?jǐn)?shù)明顯低于對照組，以及需要使用抗嘔吐藥物治療的人數(shù)明顯低于對照組(8/18，P=0.021)，患者圍術(shù)期滿意度及舒適度較對照組高，但術(shù)后12 h和24 h兩組惡心評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。周愚等[6]對婦科腹腔鏡手術(shù)的患者佩戴法羅適電子止吐儀，結(jié)果表明實驗組不僅術(shù)后6 h內(nèi)，而且術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率都顯著下降，認(rèn)為患者PONV發(fā)生率與其使用止吐儀持續(xù)時間有關(guān)。

2.2 穴位按壓

穴位按壓對PONV的作用國內(nèi)外文獻已有大量報道，但穴位按壓的具體方式、方法在國內(nèi)外文獻中不盡相同。

國內(nèi)多采用穴位按摩，選穴及穴位配伍靈活，治療時間多樣。按摩力度由輕到重，以患者感覺酸、麻、脹為宜。汪仕千[7]選擇雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴位進行按摩，顯著降低了直腸癌、乳腺癌等全麻后PONV的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。與肌注甲氧氯普胺相比，陳瑾等[8]認(rèn)為按摩膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位效果更優(yōu)。曹魯梅等[9]認(rèn)為在按摩內(nèi)關(guān)、期門、公孫等穴位的同時聯(lián)合應(yīng)用昂丹司瓊具有疊加效果，優(yōu)于兩者單獨作用。

國外多采用腕帶穴位按壓器，該儀器為一種有彈性的腕帶，中間放置塑料球形壓迫器，使用時將球形塑料對準(zhǔn)穴位，從而達到穴位按壓的作用。取穴多選內(nèi)關(guān)。Ali Reza Ebrahim Soltani等[10]對斜視矯正術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)前30 min佩戴內(nèi)關(guān)穴位按壓器直至術(shù)后6 h，發(fā)現(xiàn)實驗組惡心發(fā)生率由38%降至12%，嘔吐發(fā)生率由46%降至20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與胃復(fù)安、昂丹司瓊組效果相當(dāng)。然而Ida Nilsson等[11]為行顱腦手術(shù)的患者在手術(shù)結(jié)束時佩戴Sea-Band腕帶，卻發(fā)現(xiàn)實驗組患者PONV發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗結(jié)果受患者是否屬于PONV的高危人群、手術(shù)部位、針刺治療的介入時間以及單側(cè)或雙側(cè)刺激等諸多因素的影響，不同實驗包含不同的影響因素，因此可能得到不同的結(jié)果。

2.3 毫針針刺

毫針針刺為有創(chuàng)操作，多采用捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，患者感覺酸、麻、脹、痛即“得氣”視為針刺有效。多項研究表明內(nèi)關(guān)穴針刺或配以其他穴位刺激可降低扁桃體或腺樣體切除術(shù)[12]、婦科全子宮切除[13]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)[14]等患者PONV的發(fā)生率。但也有人認(rèn)為與偽針刺組相比，內(nèi)關(guān)穴針刺對PONV無顯著影響[15]，得出不同的實驗結(jié)果可能與“偽針刺”使患者得到心理安慰有關(guān)。同時，Reza Alizadeh等[16]發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)、合谷聯(lián)合針刺組PONV的發(fā)生率明顯降低，因此也有可能與取穴單一有關(guān)。

2.4 電針

電針療法是指行毫針針刺后連接電刺激儀進行穴位電刺激的診療方法。椎管內(nèi)麻醉行盆腹腔手術(shù)的患者在出現(xiàn)惡心、嘔吐時電針合谷、內(nèi)關(guān)，與使用鹽酸托烷司瓊相比減輕了惡心嘔吐的程度[17]。Lv JQ等[18]同樣發(fā)現(xiàn)電針療法減少了顱腦手術(shù)患者的PONV發(fā)生率。但也有許多實驗結(jié)果并非如此，Li-Xin An等[19]在麻醉誘導(dǎo)后對顱骨切開術(shù)患者同側(cè)合谷、外關(guān)、金門、太沖、足三里、丘墟穴行電刺激，頻率2～100 Hz，雖降低了實驗組24 h PONV發(fā)生率(14.6%/32.5%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.058)。實驗結(jié)果存在差異可能與患者個體差異、麻醉方法及電針刺的頻率等因素不同有關(guān)。

2.5 穴位注射

藥物穴位注射療法是一種結(jié)合藥物、針灸和經(jīng)絡(luò)作用的綜合療法，使針?biāo)幗Y(jié)合，產(chǎn)生較強的協(xié)同作用。近年來的研究表明穴位注射對PONV的防治效果確切。穴位注射采用的藥物大多為單獨或聯(lián)合使用氟哌利多、托烷司瓊、甲氧氯普胺、維生素、地塞米松等。劉曉捷等[20]在麻醉誘導(dǎo)前10 min于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射氟哌利多，結(jié)果顯示穴位注射相同劑量的氟哌利多，患者術(shù)后早期PONV發(fā)生率更低，作用可一直持續(xù)到術(shù)后4～12 h，且無其他不良反應(yīng)。潘路平等[21]術(shù)前15 min實驗組選用甲氧氯普胺、地塞米松行單側(cè)足三里穴位注射，降低了甲狀腺次全切除術(shù)患者血漿胃泌素濃度和PONV的發(fā)生率，作用優(yōu)于靜脈用藥組。Zi Y Chen等[22]對200名行腹腔鏡手術(shù)的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)足三里穴位注射維生素B1聯(lián)合靜脈使用昂丹司瓊，明顯減少了患者PONV的發(fā)生率。

2.6 耳穴刺激

耳穴刺激的形式主要有耳針、耳穴貼壓、耳穴經(jīng)皮電刺激。Kim Y 等[23]術(shù)前用消毒針垂直刺入耳穴交感、胃、神門和枕并留針，降低了子宮切除術(shù)患者術(shù)后12 h內(nèi)嘔吐的發(fā)生率。耳穴貼壓多采用王不留行籽用膠布粘貼于選穴處，在術(shù)前或術(shù)后進行按壓，力度以患者自覺酸、麻、熱、輕微疼痛為宜。王燕等[24]對耳神門、胃和交感3處進行貼壓并聯(lián)合靜脈注射托烷司瓊，明顯降低婦科腹腔鏡手術(shù)PONV的發(fā)生率。陳學(xué)軍等[25]術(shù)前24 h按壓子宮穴、神門穴、交感等穴，并于術(shù)前20 min靜脈注射阿扎司瓊，使乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度得到明顯改善。李井柱等[26]于麻醉前30 min經(jīng)皮電刺激耳神門穴，術(shù)后4、10、22 h各重復(fù)刺激1次，與對照組相比，耳神門組48 h惡心嘔吐的發(fā)生率及胃復(fù)安的使用率明顯降低。

3 針刺治療的最佳介入時間

對于針刺治療在何時介入才能降低PONV的發(fā)生率，目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多項研究表明手術(shù)前進行經(jīng)皮穴位電刺激[2]、穴位按壓[8]、毫針針刺[16]、穴位注射[20]等措施，均對防治PONV起到了明顯的效果。CTZ能感受體液的化學(xué)刺激, 但必須通過嘔吐中樞起作用。Heydar Noroozinia等[27]認(rèn)為一旦CTZ被激活，則不容易使其活性降低，因此主張在術(shù)前進行針刺治療。許多學(xué)者認(rèn)為與惡心嘔吐關(guān)系密切的5-HT在術(shù)中已經(jīng)大量釋放，所以應(yīng)該在手術(shù)開始切皮前給予抗惡心嘔吐的預(yù)防性治療。鄭小蘭等[28]將擬行脊柱手術(shù)的女性患者隨機分為4組:A1組術(shù)前針刺，A2組術(shù)中針刺，A3組術(shù)后針刺，C組空白對照。結(jié)果顯示術(shù)前針刺內(nèi)關(guān)穴可改善患者術(shù)后免疫功能和降低PONV的發(fā)生率，優(yōu)于術(shù)中及術(shù)后針刺。Siwoo Lee等[29]同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前電針刺組PONV的發(fā)生率明顯低于術(shù)后電針刺組。Holmér Pettersson P等[30]的回顧分析也表明與單獨使用止吐劑相比，術(shù)前使用針刺治療降低了術(shù)后惡心的發(fā)生率。然而Paul F White等[31]的1項隨機對照實驗卻得出術(shù)后進行針刺治療才可有效防治PONV的結(jié)論，但該實驗中隨著針刺療法有效刺激的延長，PONV的發(fā)生率降低，因此也無法排除PONV發(fā)生率降低是因有效刺激時間較長的可能性。

4 對針刺治療的展望

到目前為止，雖然多種藥物療法及非藥物療法可減輕PONV的程度或降低其發(fā)生率，但尚未出現(xiàn)可以完全防治PONV的有效手段。藥物療法雖效果確切，但其較高的經(jīng)濟成本和較多的副作用使其應(yīng)用價值值得商榷。針灸是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，集結(jié)了數(shù)千年中華民族智慧，并且越來越多的研究表明其對PONV的防治有著確切的療效。時代在發(fā)展，針灸療法也增添了新時代的色彩。由之而衍生的多種針刺治療方式如TEAS、腕帶刺激儀等更加適用于當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境。然而，正是因為針灸及其衍生的多種穴位刺激療法的博大精深，目前國際上尚無規(guī)范化及統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)，限制了其在臨床上的推廣。目前尚存在以下幾個問題：①相同的針刺治療方式得到不相同的實驗結(jié)果;②針刺治療最佳介入時間尚無統(tǒng)一定論;③穴位組合繁雜，未得到規(guī)范化統(tǒng)一,單側(cè)或雙側(cè)取穴對實驗結(jié)果的影響尚未明確;④國內(nèi)、外針刺治療的方式及儀器尚有不同。目前國內(nèi)針刺治療防治PONV的方式簡單、方法局限，為了使祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)得到發(fā)揚，使中國在針刺治療方面走在世界的前列，下一步應(yīng)深入了解祖國中醫(yī)理論，使其結(jié)合西醫(yī)臨床，規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)。雖然目前針刺療法的方式多樣，但其根源仍是祖國的針灸療法，尋求與針灸“得氣”類似效果的設(shè)備也許會使針刺療法得到更確切的療效。

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Research Advance of Acupuncture Therapy for Preventing and Treating Postoperative Nausea and Vomiting

MA Qiao-ling1,LIN Xue2,CUI Xiao-guang2△

(1.HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China;2.TheSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China)

Postoperative nausea and vomiting (PONV) is a condition that commonly appears after surgery.The factors such as patients’ own factors,anesthesia and surgery have effects on the incidence and severity of PONV.Acupuncture therapy can relieve PONV via the effects of in vivo opioid release,a change in serotonin transmission and adjustment of the autonomic nervous function of the digestive system.In clinical practice, transcutaneous electrical acupoint stimulation,acupressure,acupuncture,electroacupuncture,acupoint injection and ear point stimulation are mainly used for prevention and treatment of PONV.

Postoperative nausea and vomiting;Acupuncture therapy;Acupoints

黑龍江省中醫(yī)藥管理局項目,編號：ZHY16-054。

馬巧玲(1990-),女，2014級麻醉學(xué)專業(yè)碩士研究生。

△通訊作者：崔曉光(1966-)，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師,研究方向：圍手術(shù)期器官移植功能保護的研究。

R246.2

A

1005-0779(2017)01-0072-04

2016-07-29