針灸治療胃食管反流病的臨床及機(jī)制概述

潘詩(shī)敏，李金香，李 瑩，張 曦，陳 魏

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙，410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

針灸治療胃食管反流病的臨床及機(jī)制概述

潘詩(shī)敏1,2，李金香1△，李 瑩1,2，張 曦1,2，陳 魏1,2

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙，410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

通過查閱國(guó)內(nèi)外近10年針灸治療胃食管反流病的相關(guān)文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)分析針灸治療該病的方法及所取的經(jīng)絡(luò)、穴位，總結(jié)針灸治療該病的可能機(jī)制，為臨床針灸治療胃食管反流病提供參考及為進(jìn)一步的研究提供基礎(chǔ)。

胃食管反流??；針灸；臨床；機(jī)制；綜述

胃食管反流病(GERD)是常見的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，人們對(duì)GERD的預(yù)防與診治日益重視[1]。胃食管反流病的最新定義為“胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的癥狀和并發(fā)癥”[2]。GERD典型癥狀為食管癥狀，其中燒心和反流最具特征，還可伴發(fā)食管外癥狀，可引起反流性食管炎、出血、狹窄、Barrett食管和腺癌等并發(fā)癥[3]?，F(xiàn)多數(shù)臨床研究表明，GERD的西藥治療存在不能改變食管動(dòng)力功能、有明顯的藥物依賴性、復(fù)發(fā)率高及副作用明顯等問題[4-8]，故可尋求其他有效的治療方法。針灸在治療GERD上具有一定優(yōu)勢(shì)，如有效調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能，改善臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，減少藥物的依賴和副作用，緩解抑郁情緒，提高生活質(zhì)量及低經(jīng)濟(jì)成本等[9-10]。查閱國(guó)內(nèi)外近10年針灸治療GERD相關(guān)文獻(xiàn)，共計(jì)77篇，其中包括收錄在PubMed上的4篇國(guó)外英文文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)資料收集分析，綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)胃食管反流病的辨病辨證認(rèn)識(shí)

目前胃食管反流病尚無直接對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，與古代文獻(xiàn)記載的“吞酸”“反胃”“胸痹”“呃逆”“梅核氣”“噎膈”“胃脘痛”“痞滿”等相關(guān)[11]。胃食管反流病的病位在食管、胃,與肝、膽、脾、肺關(guān)系密切，是各種因素導(dǎo)致肝膽疏泄失調(diào)，木郁乘土，橫逆犯胃，導(dǎo)致脾胃升降失常、胃氣上逆而發(fā)病，故其基本病機(jī)概括為肝膽失于疏泄、胃失和降、胃氣上逆[12-13]。中醫(yī)對(duì)胃食管反流病的辨證分型紛雜，各名家專著、文獻(xiàn)報(bào)道分類各異[14-15],其中，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)提出肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)5種證型[16]。辨證論治是中醫(yī)治病根本原則，本病以實(shí)證居多,虛實(shí)夾雜以及單純虛證共見，故多以疏肝和胃為治療胃食管反流病的大法[17]。

2 針灸治療GERD的方法選擇

目前，國(guó)內(nèi)外有較多關(guān)于針灸治療GERD的文獻(xiàn)報(bào)道。經(jīng)過文獻(xiàn)歸納整理得出，臨床上用于治療GERD的方法多達(dá)22種，其中單一方法5種，綜合方法17種。使用單一方法治療的文獻(xiàn)有22篇(含外文1篇)，綜合方法的有53篇(含外文1篇)，未注明2篇(均為外文)，詳見表1。整理結(jié)果顯示臨床上治療GERD常用的單一方法前3位是藥穴指針、指針、單純針刺，常用綜合療法是針灸聯(lián)合中藥、針灸聯(lián)合西藥、針灸與中西藥聯(lián)合。

表1 針灸治療GERD的方法

注：國(guó)外文獻(xiàn)方法未注明2篇，未納入該表

2.1 單一方法治療

在文獻(xiàn)研究中，單一針灸方法治療GERD主要針對(duì)其病位、病機(jī)分析進(jìn)行治療，未系統(tǒng)辨證分型治療。臨床研究單一針灸方法治療GERD多采用西藥治療為對(duì)照組，還有的采用治療前后對(duì)照。文獻(xiàn)研究表明單一針灸方法治療GERD多為指針、藥穴指針及單純針刺。謝勝等[18-21]提出背俞指針療法能改善食管下括約肌壓力(LESP)、減少食管酸反流、改善任督二脈經(jīng)氣交會(huì)失衡，且三者有相關(guān)性。顏春艷等[22-23]在藥穴指針治療GERD的臨床研究中，得出藥穴指針治療組總有效率97.5%，西藥對(duì)照組總有效率80%；對(duì)照組有腹瀉、頭暈等不良反應(yīng)，治療組無明顯不良反應(yīng)。然而，從文獻(xiàn)研究過程中發(fā)現(xiàn)指針、藥穴指針治療GERD僅為部分研究者的專研方向，未能達(dá)到全國(guó)大范圍多中心研究，缺乏更全面、更具體、更客觀的科研數(shù)據(jù)。在單純針刺治療GERD研究方面，張冀等[24]取中脘、太沖、合谷穴組與膻中、足三里、內(nèi)關(guān)穴組交替針刺來治療難治性GERD的短期療效明顯優(yōu)于西藥組，針刺組與藥物組治療后愈顯率分別為66.7%、40%。葛力軍等[25]選用足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、三陰交針刺治療總有效率達(dá)95.2%。文娜等[26]表明針刺治療肝胃郁熱型反流性食管炎具有較好的近期及遠(yuǎn)期療效。高璐佼等[27]針刺督脈背段T3～T9治療GERD，研究表明在針刺治療組的反流性疾病診斷問卷評(píng)分(RDQ)和GERD癥狀程度評(píng)分均顯著低于西藥組(P<0.05)，且針刺組RDQ愈顯率及GERD癥狀程度評(píng)分總有效率均優(yōu)于西藥組(P<0.05)。

此外，還有臨床研究報(bào)道電針、火針、藥敏灸等單獨(dú)治療GERD的療效亦較為滿意[28-30]。

2.2 綜合療法

關(guān)于針灸綜合療法治療GERD的文獻(xiàn)研究中，除4篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)及1篇國(guó)外文獻(xiàn)外均采用中藥或西藥聯(lián)合針灸治療，綜合療法中以針灸聯(lián)合中藥療法最多，還有研究表明針灸聯(lián)合護(hù)理有助于GERD患者的治療與恢復(fù)。

2.2.1 針灸聯(lián)合中藥療法 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，針灸和中藥聯(lián)合的療效優(yōu)于單純針刺、中藥和西藥組，其中張超賢等[31]觀察電針達(dá)利通聯(lián)合組、電針組、達(dá)立通組及西藥組對(duì)GERD的療效，聯(lián)合組抑制食管內(nèi)酸和膽汁反流，降低內(nèi)鏡評(píng)分，緩解胃食管反流癥狀的效果最明顯，并具有較好的安全性和遠(yuǎn)期療效。有研究表明針灸和中藥結(jié)合的療效明顯優(yōu)于單純服用西藥的療效，如劉啟泉等[32]治療組予枳實(shí)陷胸方合電針治療,對(duì)照組予奧美拉唑合嗎丁啉口服，兩組總有效率分別為92.31%、80%，治療組同時(shí)可明顯改善患者的臨床癥狀和病理學(xué)改變。廖毅敏[33]用加味四逆散聯(lián)合針灸療法應(yīng)用于反流性食管炎的治療中，能有效縮短患者的痊愈時(shí)間，提高治療效果，降低不良反應(yīng)率，其療效顯著優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥治療。有研究表明針灸和中藥結(jié)合的療效優(yōu)于單純服用中藥的療效，其中李黎[34]研究半夏瀉心湯聯(lián)合腹針與單用半夏瀉心湯治療胃食管反流病有效率分別為96%、70%。

2.2.2 針灸聯(lián)合西藥療法 有研究表明針灸和西藥聯(lián)合的療效優(yōu)于單用西藥的療效，如張艷麗等[35]研究蘭索拉唑聯(lián)合針灸治療與蘭索拉唑加倍劑量組治療非糜爛性反流病有效率分別為94.1%、58.8%，表明蘭索拉唑聯(lián)合針灸可能存在協(xié)同機(jī)制。Dickman R等[36]研究針刺配合單劑量PPI組與雙倍計(jì)量PPI組治療GERD療效比較，前者的燒心等癥狀緩解較后者明顯。馬彩虹等[37]研究表明針刺聯(lián)合黛力新在難治性胃食管反流病治療中的臨床應(yīng)用效果好，同時(shí)可改善患者的情緒障礙。

2.2.3 中、西藥聯(lián)合針灸療法 研究表明中藥、西藥聯(lián)合針灸治療GERD療效優(yōu)于單用西藥治療，陳軍等[38]對(duì)照組予西藥奧美拉唑、多潘立酮口服，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合加味四逆散，治療組與對(duì)照組總有效率分別為93.33%、76.28%。李秀娟等[39]采用小柴胡降逆湯、針灸和按需口服奧美拉唑治療GERD，對(duì)照組按需口服奧美拉唑治療，結(jié)果治療組能明顯減少按需治療中奧美拉唑的粒數(shù)，且復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。

2.2.4 針灸聯(lián)合護(hù)理調(diào)攝 GERD的病因病機(jī)尚未完全明確，但有相關(guān)研究表明，其與個(gè)人不良生活方式與行為習(xí)慣有關(guān)，改變不良生活方式與行為習(xí)慣可減輕GERD的發(fā)生和發(fā)展[40]。個(gè)人精神心理因素在NERD發(fā)病亦有影響，Zhong等[41]表示抑郁或焦慮狀態(tài)對(duì)NERD的發(fā)生發(fā)展有一定作用。而且，胃食管反流病患者的生活質(zhì)量會(huì)隨著焦慮及抑郁狀態(tài)的傾向加重而下降[42]。因而，在針灸治療GERD時(shí)聯(lián)合心理、行為護(hù)理等，對(duì)患者的治療及恢復(fù)都有很好的作用與效果，值得臨床應(yīng)用[43]。

此外，還有臨床研究報(bào)道針刺聯(lián)合熱敏灸、電針聯(lián)合推拿等方法亦能有效治療GERD[44-45]。

3 針灸治療GERD的經(jīng)絡(luò)、穴位選擇

經(jīng)過文獻(xiàn)歸納總結(jié)出針灸治療GERD的經(jīng)絡(luò)、穴位具有較明顯的傾向性。針灸治療GERD涉及到十四經(jīng)脈中的10條經(jīng)脈，手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)4條經(jīng)脈未被選用。其中足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和任脈經(jīng)穴選用最多，分別為11穴、9穴、8穴。其中穴位頻次最多的前10穴及其頻次分別為足三里47次、中脘46次、胃俞34次、脾俞33次、內(nèi)關(guān)33次、太沖28次、肝俞18次、膽俞17次、天樞15次和膻中14次，以上10穴皆為特定穴，詳見表2。

足陽明胃經(jīng)、任脈循行均過脾胃、咽喉，而足太陽膀胱經(jīng)貫通十二背俞穴。足陽明胃經(jīng)“起于鼻……其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾”，任脈“起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉”，經(jīng)脈所過，主治所及，故胃經(jīng)、任脈與脾胃、咽喉密切聯(lián)系。膀胱經(jīng)雖未經(jīng)胃脾，但為臟腑背俞穴所在之經(jīng)，輸注臟腑之氣，可調(diào)理胃脾肝膽之氣。因此，足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和任脈與本病密切相關(guān)，本病的治療最常選用該3條經(jīng)脈。

表2 針灸治療GERD選用穴位頻次

注：統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)77篇(含外文3篇)中選用穴位頻次，其中1篇外文選穴不詳

足三里、天樞屬于胃經(jīng)，足三里為胃之合穴，“合治六腑”，可治本經(jīng)病。中脘、膻中屬于任脈，中脘為胃之募穴，募穴集臟腑之氣，故可通降胃氣，治胃腑??；膻中為氣會(huì)，主一身之氣，故可用于調(diào)上逆之胃氣。胃俞、脾俞、肝俞、膽俞屬于膀胱經(jīng)的背俞穴，可使肝膽疏泄，脾氣升提，而使胃氣得降?！峨y經(jīng)本義》說:“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，說明臟腑之氣與俞募穴相互貫通，故胃之俞募穴胃俞與中脘，可調(diào)理中焦、貫通調(diào)節(jié)胃氣。內(nèi)關(guān)屬于心包經(jīng)，為心包絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，陰維之所發(fā)，通于任脈，可治療胃心胸之病。太沖屬于肝經(jīng)，肝之原穴，《素問·保命全形論》所說:“土得木而達(dá)”，即肝的疏泄正常，肝氣條達(dá)則助脾運(yùn)化升發(fā)清陽之氣，助胃受納腐熟降濁陰之氣，故太沖有疏肝理氣、降逆和胃、解郁通絡(luò)之功。因此，臨床治療GERD最常采用以上10穴。

另外，還有耳穴治療選用耳區(qū)，董氏奇穴天皇、腎關(guān)、土水及灸熱敏點(diǎn)等治療本病。

4 針灸治療GERD的作用機(jī)制探討

西醫(yī)認(rèn)為胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制主要是下食管括約肌松弛、黏膜屏障受損和胃酸反流，治療以抑制胃酸分泌、增加胃動(dòng)力和保護(hù)胃黏膜為主[46]。此外， GERD患者較正常人有焦慮、抑郁傾向,且焦慮、抑郁平均分與反流癥狀積分呈正相關(guān)，改善心理障礙有利于癥狀的緩解[47]?，F(xiàn)代研究證明針灸能有效治療GERD，但是對(duì)其治療機(jī)理尚未完全闡明。目前國(guó)內(nèi)外有報(bào)道表明針灸治療GERD可能通過對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，以改善食管下括約肌松弛，促胃腸動(dòng)力，抑制胃酸分泌、保護(hù)粘膜，改善抑郁、焦慮等心理障礙方面達(dá)到治療效果。

在改善食管下括約肌松弛方面，研究表明針灸可以增加LESP、調(diào)節(jié)胃泌素與胃動(dòng)素以增強(qiáng)抗胃食管反流的屏障[48-49]。電針“內(nèi)關(guān)”穴可以顯著減少胃擴(kuò)張所誘發(fā)的一過性下食管括約肌松弛頻率及其合并共腔的比例[50]。牟向東等[51]研究表明電針足三里可使LESP明顯升高，阿托品可部分減弱電針足三里增加LESP的作用,電針可以使膽堿能神經(jīng)阻斷大鼠降低的LESP 恢復(fù)至正常水平,提出電針足三里作用的傳出途徑可能是迷走神經(jīng)中的膽堿能神經(jīng)纖維,但也有其它途徑。

在促胃腸動(dòng)力方面，有研究表明針灸可以調(diào)節(jié)血管活性腸肽在消化系統(tǒng)疾病的水平，進(jìn)而改善胃腸道動(dòng)力[52]。此外，針灸還可通過促進(jìn)胃和Oddi括約肌運(yùn)動(dòng),進(jìn)而調(diào)整消化道運(yùn)動(dòng)[53]。Shuai X等[54]研究表明針刺足三里可增加食管蠕動(dòng)峰值、改善胃腸動(dòng)力、加速胃排空，并表明高頻電針可增強(qiáng)食管運(yùn)動(dòng)，提出電針效果的穴位特異性可能為清胃泌素、胃動(dòng)素和血管活性腸肽介導(dǎo)。

在抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜方面，趙保民等[55]表明針刺可通過神經(jīng)系統(tǒng)的途徑、胃腸激素、腸神經(jīng)系統(tǒng)及其胃腸粘膜組織中介質(zhì)濃度的變化來影響胃酸分泌。針灸可通過增加胃底部血流量,減少滲出,并借此保護(hù)胃黏膜的完整性，抑制氫離子的逆向彌散,減少鈉離子的凈流出量,抑制胃酸分泌,從而對(duì)胃黏膜具有細(xì)胞保護(hù)作用[56]。袁英等[57]通過電針胃黏膜損傷大鼠的“足三里”可提高大鼠血液中超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，實(shí)現(xiàn)對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用。

在改善抑郁、焦慮等心理障礙方面，朱初良等[58]用中藥聯(lián)合背俞指針療法治療胃食管反流病伴抑郁患者，患者癥狀及SDS評(píng)分顯著降低。Pilkington K[59]研究表明，針刺可能通過調(diào)節(jié)中樞5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)或者HPA軸相關(guān)激素等信號(hào)物質(zhì)來發(fā)揮抗焦慮作用。魏京金等[60]提出針刺發(fā)揮抗焦慮作用可能主要是增加外周催產(chǎn)素(OT)水平和中樞下丘腦OT的表達(dá)、加強(qiáng)OT抗焦慮作用，同時(shí)阻斷精氨酸加壓對(duì)OT的影響和抑制AVP的致焦慮作用。

5 結(jié)語

綜上所述，針灸治療胃食管反流病的方法多種多樣，經(jīng)絡(luò)、穴位的選擇具有傾向性。單一針灸方法、針灸綜合療法均能有效治療GERD，且具一定的治療優(yōu)勢(shì)。經(jīng)絡(luò)、穴位主要選用足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈和足三里、中脘、脾俞等10穴，為針灸治療GERD提供大量的臨床及科研基礎(chǔ)。然而，通過對(duì)針灸治療GERD文獻(xiàn)的研究，發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域仍存在以下問題有待進(jìn)一步規(guī)范完善。第一，目前研究多為小樣本研究，缺乏多中心、大樣本研究;第二，胃食管反流病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)未能規(guī)范統(tǒng)一，這影響到研究資料的可靠性和可比性;第三，研究的對(duì)照組無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù);第四，中西結(jié)合、針?biāo)幝?lián)合的綜合療法治療GERD能有效的發(fā)揮中西藥及針灸的各自優(yōu)勢(shì)，然而聯(lián)合的藥物無統(tǒng)一規(guī)范，亦缺少不同單一療法的比較、不同聯(lián)合組的比較、不同穴組的比較等，仍需進(jìn)一步研究才能得出更具針對(duì)性的單一或綜合療法及組穴、針刺強(qiáng)度、手法等;第五，現(xiàn)研究多在于針灸對(duì)GERD臨床療效觀察，其治療機(jī)制的研究相對(duì)較薄弱。

胃食管反流病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，大部分患者需經(jīng)過初始治療和維持治療兩期[61]。然而目前臨床報(bào)道的針灸治療GERD均未進(jìn)行臨床分期，筆者認(rèn)為，采用針灸與中西醫(yī)藥聯(lián)合的綜合療法對(duì)疾病分期治療，在提高治病有效率的同時(shí)降低不良反應(yīng)及治療經(jīng)濟(jì)成本。此外，本病的治法應(yīng)基于其病機(jī)，現(xiàn)較多醫(yī)家認(rèn)為本病基本病機(jī)在于氣機(jī)失調(diào)[62-64]，臟腑之氣升降出入失衡，肝氣失疏，脾氣不升，胃氣不降，胃氣上逆發(fā)為本病。故筆者認(rèn)為本病治宜調(diào)氣，針經(jīng)調(diào)氣以和臟，達(dá)疏肝和胃之效。古亦云：“治胃病不理氣非其治也?！币虼耍瑥臍庹撝慰蔀楸静〉闹委熜滤悸?。

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潘詩(shī)敏(1992-)，女，2010級(jí)針灸推拿專業(yè)碩士研究生。

△通訊作者：李金香(1963-)，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事針灸臨床應(yīng)用及機(jī)理研究。

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