不同國(guó)家和地區(qū)特應(yīng)性皮炎治療指南解讀

孫彩虹 顧恒

212002江蘇鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院皮膚科（孫彩虹）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院（顧恒）

·專家視角·

不同國(guó)家和地區(qū)特應(yīng)性皮炎治療指南解讀

孫彩虹 顧恒

212002江蘇鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院皮膚科（孫彩虹）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院（顧恒）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種常見(jiàn)的炎癥性皮膚病，特征性表現(xiàn)為瘙癢、干燥和炎癥，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者及家屬造成嚴(yán)重的生理和心理負(fù)擔(dān)。在過(guò)去的30年中，AD在世界范圍的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，發(fā)達(dá)國(guó)家增長(zhǎng)較快，而且頑固或者成年發(fā)病的AD患者比以前估計(jì)的多［1］。因此，AD治療也是全球持續(xù)關(guān)注的問(wèn)題。受不同國(guó)家和地區(qū)地理環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、文化背景等諸多因素的影響，AD治療理念和方法上存在差異。本文簡(jiǎn)要比較歐美、亞洲和中國(guó)的AD治療指南，并進(jìn)行概要解讀。

一、AD治療理念

特應(yīng)性體質(zhì)患者在嬰兒、兒童期易患AD，在青少年期及成人期易患過(guò)敏性鼻炎或過(guò)敏性哮喘，也可同時(shí)患有兩種以上特應(yīng)性疾病。在實(shí)際工作中，變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生和皮膚科醫(yī)生對(duì)AD患者診治的側(cè)重點(diǎn)不同。Mohan和Lio［2］發(fā)現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)飲食控制，把飲食調(diào)整作為一種治療方法，并建議補(bǔ)充維生素D；強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素和過(guò)敏原在發(fā)病中的作用，如戶塵螨的防護(hù)、移除毛毯等；在食物過(guò)敏原問(wèn)題上主張嚴(yán)格限制飲食，可以食用特異性變應(yīng)原檢查陰性的食物；強(qiáng)調(diào)注重誘發(fā)因素和預(yù)防措施。皮膚科醫(yī)生需要解決患者瘙癢和皮疹問(wèn)題，更注重治療，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療的重要性；在食物變應(yīng)原問(wèn)題上主張寬松限制飲食，臨床上懷疑的食物控制即可；治療上更傾向外用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素），尤其初期使用弱中效（甚至強(qiáng)效）激素，盡早控制皮疹；針對(duì)不同的患者，皮膚科醫(yī)生主張個(gè)體化治療，治療選擇性大。但皮膚科專家和學(xué)者之間的理念也存在差異，例如與歐美國(guó)家相比，日本醫(yī)生更傾向外用非激素類抗炎藥物［2-7］。對(duì)于激素或環(huán)孢素的選擇，在不同國(guó)家或地區(qū)的治療指南中也有差異［2-9］。另外，對(duì)光療的適應(yīng)證和年齡限制、局部外用抗生素問(wèn)題的看法也不盡相同［3-8］。

二、AD指南制定背景

各個(gè)國(guó)家或地區(qū)AD指南的形成具有不同的背景。采用綜述文獻(xiàn)基礎(chǔ)上的專家推薦，并標(biāo)注推薦強(qiáng)度的有美國(guó)AAD（The American Academy of Dermatology，AAD）指南［6，8，10］、2012 AD 歐洲工作組（European Task Force on Atopic Dermatitis）指南［3-4］、拉丁美洲（Latin American Society of Allergy Asthma and Immunology）指南［11］、韓國(guó) AD 指南［9，12］和日本AD指南［7］等。英國(guó)的AD治療指南采用的是綜述文獻(xiàn)和推薦，沒(méi)有推薦強(qiáng)度［5］。2013年亞洲AD共識(shí)（The 2013 Asia-Pacific Consensus Group for Atopic Dermatitis［13］）和中國(guó)指南［14］采用的是專家共識(shí)，有綜述文獻(xiàn)，沒(méi)有專家推薦和推薦強(qiáng)度。

從AD指南產(chǎn)生的背景可以看出，歐美指南均參考了大量的循征醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)，而中國(guó)指南相對(duì)缺乏國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這與國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展水平密切相關(guān)。拉丁美洲AD指南強(qiáng)調(diào)［11］，指南制定除需要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)、專家的一致意見(jiàn)和標(biāo)明推薦強(qiáng)度外，同時(shí)應(yīng)該考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)、地理、文化和衛(wèi)生體系等因素。針對(duì)每一患者的個(gè)體化治療方案的制定需要綜合考慮患者、患者家庭、家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的意見(jiàn)。

三、相關(guān)指南解讀

概述指南中AD治療意見(jiàn)的異同和強(qiáng)調(diào)的理念，略去各指南中有關(guān)流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)等的陳述。以解讀歐洲指南為主，對(duì)其他國(guó)家和地區(qū)的指南僅重點(diǎn)闡述其特征。

（一）歐洲AD治療指南［3-4］：歐洲AD治療指南每5年更新1次，最新的歐洲AD指南（2012版）產(chǎn)生的基礎(chǔ)是德國(guó)AD指南和AD歐洲工作組，文獻(xiàn)主要來(lái)源于Medline，EMBASE和Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，指南應(yīng)用對(duì)象為內(nèi)科、皮膚科、兒科醫(yī)生和?？谱o(hù)理人員，同時(shí)為患者及家屬提供可靠的治療方面的信息。

1.基礎(chǔ)治療：保濕護(hù)膚是最重要的基礎(chǔ)治療，但需要預(yù)防刺激性問(wèn)題和潛在的過(guò)敏源問(wèn)題，推薦兒童保濕霜或乳膏的用量150～200 g/周，成人可達(dá)500 g/周。避免特異性變應(yīng)原以及可能的誘因，如空氣污染、室內(nèi)化學(xué)物、吸煙環(huán)境、交通廢棄物、可疑食物等。

2.局部治療：

（1）局部糖皮質(zhì)激素（topical glucocorticosteroids，TCS）：抗炎首選TCS，尤其在急性期，可采用濕敷以增強(qiáng)療效，TCS持續(xù)治療時(shí)間為3～6周。維持治療階段，每周2次TCS，且需要花費(fèi)時(shí)間仔細(xì)涂藥才能保證有效的吸收。提倡保濕劑與TCS聯(lián)合使用，乳膏類保濕劑在TCS應(yīng)用前15 min使用，而油膏類保濕劑在TCS應(yīng)用15 min之后使用。

（2）局部鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）：TCI存在皮膚刺激性問(wèn)題，通常在局部用藥后5 min到1 h內(nèi)發(fā)生，一般可在連續(xù)使用后1周內(nèi)消失。TCI作為TCS之后的二線治療選擇，適用人群為2歲以上患者。0.1%他克莫司軟膏的抗炎作用與強(qiáng)效激素相當(dāng)，1%吡美莫司乳膏相對(duì)較弱。在控制病情階段，推薦TCI持續(xù)使用至控制皮疹和瘙癢。在維持治療階段，每周2次TCI可以減少?gòu)?fù)發(fā)。不推薦外用TCI聯(lián)合光療，而且TCI治療時(shí)應(yīng)注意光保護(hù)。不提倡聯(lián)合外用TCS和TCI，這一點(diǎn)與美國(guó)指南提倡聯(lián)合外用TCS和TCI有所差異［8］。

3.光療及其他局部輔助治療：光療可緩解AD的瘙癢癥狀和控制皮疹的發(fā)生、發(fā)展，適合12歲以上、非急性期、非日曬后皮疹加重的患者。以窄譜紫外線（NB-UVB）為首選，3～5次/周，療程6～12周。NB-UVB療效優(yōu)于廣譜紫外線（BB-UVB），但部分患者對(duì)NB-UVB不耐受，而對(duì)BB-UVB反應(yīng)良好。308 nm準(zhǔn)分子激光是光療的新選擇，但目前還缺乏客觀、正確的評(píng)估。光療前外用保濕霜和TCS可減弱光療相關(guān)的皮膚干燥、瘙癢等不良反應(yīng)。

有文獻(xiàn)支持局部麻醉藥治療，但不推薦常規(guī)使用。大麻素受體激動(dòng)劑、辣椒素可能緩解患者的瘙癢，但需進(jìn)一步文獻(xiàn)支持。不推薦外用多塞平、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯受體拮抗劑，不推薦長(zhǎng)期外用抗生素而增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

4.系統(tǒng)治療：

（1）激素：系統(tǒng)應(yīng)用激素治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)/效益比，針對(duì)急性發(fā)作期患者，推薦短期（1周內(nèi)）小劑量使用，劑量按體重計(jì)算，對(duì)嚴(yán)重的成人患者應(yīng)限制性使用。兒童患者系統(tǒng)使用激素應(yīng)比成人更為謹(jǐn)慎。不推薦長(zhǎng)期使用，尤其是兒童患者。

（2）免疫抑制劑：環(huán)孢素可用于成人嚴(yán)重AD，屬于按藥物說(shuō)明書使用，而對(duì)于兒童和青少年AD則屬于超說(shuō)明書使用。需要監(jiān)測(cè)腎功能水平，推薦初始劑量為 2.5 ～ 3.5 mg·kg-1·d-1，最大劑量為5 mg·kg-1·d-1，超出此范圍易出現(xiàn)腎毒性。通常在治療8周后療效明顯，在免疫接種前2周和接種后4周內(nèi)應(yīng)暫停使用。

硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤治療AD有一定的臨床療效，但都屬于“超說(shuō)明書”使用，僅在環(huán)孢素治療無(wú)效或禁忌時(shí)使用。硫唑嘌呤治療前應(yīng)篩查硫唑嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）活性，避免劑量非依賴性骨髓毒性，推薦劑量為1 ～ 3 mg·kg-1·d-1。霉酚酸酯的最大劑量為2 g/d。甲氨蝶呤的劑量為10～15 mg/周，起效時(shí)間2周至3個(gè)月，目前沒(méi)有關(guān)于兒童和青少年使用硫唑嘌呤、霉酚酸酯或甲氨蝶呤的相關(guān)數(shù)據(jù)。

（3）生物制劑：局部治療和其他系統(tǒng)治療均無(wú)效時(shí)可考慮用奧馬珠單抗（omalizumab）、利妥昔單抗（rituximab）或阿來(lái)法塞（alefacept）等生物制劑。目前還沒(méi)有可靠的1a級(jí)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析）文獻(xiàn)支持生物制劑治療AD的有效性和安全性。

（4）其他系統(tǒng)治療：阿片類受體拮抗劑（如納曲酮和納美芬）有治療作用，但不推薦常規(guī)使用。因沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)支持，不推薦選擇性血清素再攝取抑制劑。阿利維A酸可用于TCS治療無(wú)效且無(wú)生育計(jì)劃的成人手部AD患者，但也缺乏兒童和青少年的使用數(shù)據(jù)。變應(yīng)原特異性免疫療法（allergen-specific immunotherapy，ASIT）可能對(duì)部分嚴(yán)重患者有效，適用對(duì)象主要為AD合并過(guò)敏性鼻炎和（或）過(guò)敏性哮喘患者。沒(méi)有充分證據(jù)證明一代、二代抗組胺藥對(duì)AD性瘙癢有控制作用。干擾素α、干擾素γ不能用于AD治療。關(guān)于抗生素使用問(wèn)題，皮膚表面有感染時(shí)可短時(shí)間使用，沒(méi)有感染征象時(shí)口服抗生素沒(méi)有益處。

5.飲食、物理、心理治療：沒(méi)有充分證據(jù)證明鹽浴、必需脂肪酸、維生素、微量元素等治療AD有效，也沒(méi)有證據(jù)表明自血療法、生物共振治療、順勢(shì)治療、按摩治療有效。心理干預(yù)是AD患者健康教育的重要部分，其形式可多樣化。

（二）英國(guó)AD治療指南特點(diǎn)［5］：推薦面部、生殖器部位應(yīng)用弱效激素，其他部位中強(qiáng)效激素。急性發(fā)作期患者應(yīng)在應(yīng)用TCS后2～3 d內(nèi)控制皮疹，中重度患者在2周內(nèi)控制皮疹。維持治療階段，TCS可減少?gòu)?fù)發(fā)，但需要避免潛在感染，推薦強(qiáng)效激素僅每周使用3～5 d或僅周末使用，推薦同時(shí)每日2次使用保濕劑。0.1%他克莫司軟膏與中強(qiáng)效TCS療效相當(dāng)，1%吡美莫司乳膏與弱效TCS療效相當(dāng)，適應(yīng)證均為2歲以上患兒。

（三）美國(guó)AD指南特點(diǎn)［6，8，10］：基礎(chǔ)一線治療方案為保濕劑護(hù)膚，局部治療首選TCS，其次為TCI，并推薦在以下幾種情況下優(yōu)選TCI：①對(duì)TCS耐受；②敏感部位，如面部、外生殖器、皮膚皺褶處；③TCS導(dǎo)致皮膚萎縮時(shí)；④長(zhǎng)期非間斷使用TCS患者。光療作為二線治療，也可以作為慢性病例的維持治療。當(dāng)局部治療和光療均控制不佳時(shí)選擇三線系統(tǒng)治療，首選環(huán)孢素，盡量避免系統(tǒng)使用激素。除非臨床上有感染征象時(shí)，不推薦患者常規(guī)系統(tǒng)使用抗生素。一代抗組胺藥有助于瘙癢性AD患者的睡眠，但避免外用，不推薦常規(guī)使用第二代非嗜睡性抗組胺藥。

（四）亞洲AD共識(shí)特點(diǎn)［13］：強(qiáng)調(diào)在疾病的不同階段治療目標(biāo)不同。在控制皮疹階段，主要的治療包括TCS、濕敷、濕包療法、外用抗生素等。在皮疹復(fù)發(fā)階段，應(yīng)用TCS、TCI快速控制皮疹。在維持治療階段，針對(duì)常見(jiàn)皮損部位（如肘窩）間斷使用TCI或TCS治療等。不管在什么階段，保濕劑護(hù)膚、避免誘發(fā)和刺激因素都是最基礎(chǔ)的防護(hù)措施。

（五）韓國(guó)AD 指南特點(diǎn)［9，12］：韓國(guó)最新指南2015年發(fā)布。局部治療首選TCS，二線選擇TCI。環(huán)孢素是首選的系統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)藥，其他藥物作為二線選擇，特異性免疫療法可有效治療空氣源性超敏反應(yīng)的AD患者。中-重度患者可選擇光療，NBUVB是最有效的選擇。補(bǔ)充和替代藥物不作為治療AD的推薦方案。

（六）日本AD指南特點(diǎn)［6］：局部治療首選TCI，二線選擇TCS，但2歲以下患兒只能選擇弱效TCS。成人患者系統(tǒng)一線治療推薦激素，劑量10～15 mg/d，數(shù)天內(nèi)停用，不推薦用于兒童。環(huán)孢素的適用人群為16歲以上患者，3 ～ 5mg·kg-1·d-1，療程不超過(guò)3個(gè)月，如需再次用藥，至少間隔2周。光療不推薦用于外用他克莫司軟膏或口服環(huán)孢素的患者。

（七）中國(guó)AD治療指南（2014）［14］：強(qiáng)調(diào)患者教育、醫(yī)患配合與基礎(chǔ)治療，重視基礎(chǔ)治療中沐浴、恢復(fù)和保持皮膚屏障功能的作用。外用藥物治療的選擇順序?yàn)門CS→TCI→外用抗微生物制劑→其他外用藥如氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等。系統(tǒng)治療藥物包括抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物、系統(tǒng)抗感染藥物、激素、免疫抑制劑等。對(duì)中醫(yī)中藥的治療作用也予以闡述。專家共識(shí)認(rèn)為6歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法。

四、不同AD指南對(duì)比

（一）共同點(diǎn)：局部治療中保濕劑作為一線基礎(chǔ)治療，TCS或TCI作為主要局部治療藥物，不主張外用抗組胺藥。局部治療抵抗者可選擇光療或免疫調(diào)節(jié)劑治療，環(huán)孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑之間的療效差異不明顯?？菇M胺藥在患者睡眠障礙時(shí)起鎮(zhèn)靜作用，而非止癢作用。臨床上有繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)使用抗生素。指南中均強(qiáng)調(diào)患者及家庭的健康教育對(duì)治療具有積極作用。

（二）指南差異：關(guān)于局部治療中抗炎藥物選擇，大部分指南首選TCS，而日本指南更傾向TCI［7］。關(guān)于 TCS和 TCI是單一還是聯(lián)合應(yīng)用，美國(guó)指南支持聯(lián)合應(yīng)用，TCS可快速控制皮疹并減少TCI的局部刺激反應(yīng)［6］，而歐洲標(biāo)準(zhǔn)反對(duì)TCS和TCI聯(lián)合應(yīng)用，認(rèn)為二者聯(lián)合并沒(méi)有提高療效［3］。美國(guó)指南、亞洲共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)提高患者對(duì)TCS的正確認(rèn)識(shí)［6，13］，而歐洲標(biāo)準(zhǔn)未強(qiáng)調(diào)［3］。對(duì)于嚴(yán)重病例系統(tǒng)抗炎藥的選擇，歐洲、日本、中國(guó)指南或共識(shí)［4，7，14-15］首選小劑量短療程激素快速控制病情，而美國(guó)、韓國(guó)指南則對(duì)激素的不良反應(yīng)比較謹(jǐn)慎，傾向考慮環(huán)孢素［8，12］。造成這些差異的主要原因是各個(gè)指南基于療效和不良反應(yīng)的綜合考慮，所強(qiáng)調(diào)的側(cè)重點(diǎn)不同。

五、結(jié)語(yǔ)

不同國(guó)家和地區(qū)AD治療指南制定的目的是為本地區(qū)的臨床服務(wù)，具有普遍的適用性。因此，各個(gè)國(guó)家或地區(qū)的AD指南制定需要兼顧本地區(qū)內(nèi)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、地理、文化和衛(wèi)生體系等綜合因素，治療指南的修訂更需要理論與實(shí)踐以及循證醫(yī)學(xué)的支持。以臨床研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，用循證醫(yī)學(xué)的方法得出推薦意見(jiàn)更加客觀可靠。相信隨著更多的循證醫(yī)學(xué)的支持，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的AD治療指南將更趨完善。在實(shí)際工作中，具體針對(duì)每位AD患者進(jìn)行診治時(shí)，制定個(gè)體化可實(shí)施的治療方案需要以指南為基礎(chǔ)，同時(shí)考慮到社會(huì)、患者個(gè)人與家庭等多方面因素。

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中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚腫瘤工作組成立大會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚腫瘤研究中心“第四屆湘雅皮膚腫瘤論壇”通知

由湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)主辦，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科承辦的“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚腫瘤工作組成立大會(huì)”暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚腫瘤研究中心“第四屆湘雅皮膚腫瘤論壇”、湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二季度研討會(huì)定于2017年4月22-23日在湖南省長(zhǎng)沙市湘雅醫(yī)院舉行。

本次會(huì)議將成立中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚腫瘤工作組，同時(shí)將緊密圍繞皮膚腫瘤相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展皮膚腫瘤基礎(chǔ)研究、皮膚腫瘤病理、皮膚腫瘤內(nèi)外科治療等相關(guān)專題講座。大會(huì)將邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專家：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院鄭捷教授、第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院高天文教授、日本鹿兒島市立醫(yī)院松下茂人教授、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院陳翔教授、北京大學(xué)第一醫(yī)院李航教授、第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院李春英教授、北京大學(xué)第三醫(yī)院張春雷教授、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院陶娟教授等作學(xué)術(shù)報(bào)告，為與會(huì)代表提供了解皮膚腫瘤領(lǐng)域最新進(jìn)展、學(xué)習(xí)和提高專業(yè)技能的嶄新平臺(tái)。歡迎全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)皮膚科、整形科、腫瘤科、病理科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、全科醫(yī)生、研究生、住培生及護(hù)士參加。

會(huì)議報(bào)到地址：湖南省長(zhǎng)沙市芙蓉中路留芳嶺14號(hào)留芳賓館，會(huì)議地點(diǎn)：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院新區(qū)門診三樓學(xué)術(shù)報(bào)告廳（湖南省長(zhǎng)沙市湘雅路87號(hào)）。會(huì)議免注冊(cè)費(fèi)及餐飲費(fèi)，交通、住宿費(fèi)用均自理（住宿可統(tǒng)一安排留芳賓館）。聯(lián)系方式：長(zhǎng)沙市湘雅路87號(hào)，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科（410008），趙秘書：15580949490，Email：350452775@qq.com。

顧恒，Email：guheng@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.017

2016-04-26）

（本文編輯：尚淑賢）