裘昌林治療急性脊髓炎一則

張清奇曹利民

1浙江省浦江縣中醫(yī)院浙江浦江322200

2浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院浙江杭州311201

裘昌林治療急性脊髓炎一則

張清奇1曹利民2

1浙江省浦江縣中醫(yī)院浙江浦江322200

2浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院浙江杭州311201

急性脊髓炎 裘昌林 醫(yī)案

名老中醫(yī)裘昌林主任中醫(yī)師從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將裘師治療急性脊髓炎驗(yàn)案一則介紹如下。

患者張某某，女，74歲。2015年12月2日在無明顯誘因下出現(xiàn)小便障礙（當(dāng)?shù)亓糁脤?dǎo)尿管），同時(shí)出現(xiàn)雙下肢無力且漸加重至不能獨(dú)立行走，伴下肢麻木，胸背脹痛。外院診斷為脊髓病、高血壓病。查血常規(guī)示白細(xì)胞12.67×109/L，中性粒細(xì)胞比率75.5%，血紅蛋白130g/ L，血小板187×109/L；C反應(yīng)蛋白15.5mg/L；腦脊液常規(guī)示無色透明，潘氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8/μl，淋巴細(xì)胞百分比99%，白血球計(jì)數(shù)42/μl，嗜酸性粒細(xì)胞百分比1%；腦脊液生化示葡萄糖2.9mmol/L，氯化物115mmol/L，蛋白定量565mg/L；胸椎MRI示T3～6水平髓內(nèi)異常信號(hào)影，脊髓炎可能，T8～11水平脊髓腹側(cè)線樣異常信號(hào)影，脊髓梗塞不除外；肺CT示雙肺下葉散在炎癥灶，冠脈少許鈣化，腋下淋巴結(jié)腫大。予激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。2016年1月12日求診于裘師?？淘\：患者行走不能，自主排尿困難（留置導(dǎo)尿管），大便正常。左下肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，T7水平以下痛觸覺減退，雙下肢腱反射叩不出，雙側(cè)病理征陰性。舌紅偏紫、苔黃膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為痿證，證屬濕熱浸淫。治以清熱利濕，活血通絡(luò)。處方：蒼術(shù)、黃柏、烏梢蛇、川石斛（先煎）、知母、炒谷芽各12g，川牛膝30g，米仁、虎杖根、雞血藤、海風(fēng)藤、豨薟草各15g，桃仁、地龍各9g，紅花、全蝎各6g。每日1劑，水煎分服。并予服馬錢子膠囊，劑量自1片，每日3次開始逐漸加量。另囑續(xù)服自帶美卓樂片4mg，每日1次；氯化鉀緩釋片1g，每日3次；鈣爾奇D片600mg，每日1次。

2016年1月19日二診：患者仍坐輪椅就診，步履困難，大便日一二行，仍留置導(dǎo)尿管，雙腳有抖動(dòng)感。舌紅偏紫、苔黃膩，脈細(xì)。前方去米仁、川石斛；加枳實(shí)、厚樸各15g，郁李仁30g。每日1劑，水煎分服。馬錢子膠囊增至每日早、中、晚分別服2、1、1片。美卓樂片、氯化鉀緩釋片、鈣爾奇D片用法同前。

2016年2月1日三診：患者仍步履困難，坐輪椅就診，時(shí)有尿意，小便能自導(dǎo)尿管邊溢出，時(shí)感頭暈，胃脘不適，舌偏紫、苔薄，脈細(xì)。濕熱已清，陰液略虧，前方出入：生地、雞血藤、枳實(shí)、厚樸、海風(fēng)藤各15g，麥冬、益智仁、烏梢蛇、炒谷芽、炒麥芽各12g，川牛膝、郁李仁各30g，桃仁、地龍、制半夏各9g，紅花、全蝎各6g。每日1劑，水煎分服。馬錢子膠囊量已漸增至2片，每日3次。美卓樂片、氯化鉀緩釋片、鈣爾奇D片用法同前。

2016年2月22日四診：患者已能下輪椅，從門口進(jìn)入診室，15天前拔除導(dǎo)尿管后小便已能自解，排尿前下肢有抖動(dòng)感，大便偏干，已能自行從一樓走至二樓，雙膝以下麻木，腹部已有觸覺，口干燥。舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈細(xì)。查體：雙下肢肌力3～4級(jí)，雙膝反射+。雙膝以下痛覺減退，巴氏征未引出。證屬肝腎陰虧，予滋陰活血通絡(luò)：生地、知母、海風(fēng)藤、枳實(shí)、厚樸各15g，麥冬、川石斛（先煎）、山萸肉、女貞子、旱蓮草、烏梢蛇、麥芽各12g，川牛膝、郁李仁各30g，桃仁、地龍各9g，紅花、全蝎各6g。每日1劑，水煎分服。馬錢子膠囊增至每日2、2、2、1片。美卓樂片、氯化鉀緩釋片、鈣爾奇D片用法同前。

2016年3月15日五診：患者下肢肌力進(jìn)一步改善，能連續(xù)上二樓數(shù)次，兩下肢麻，雙目發(fā)干，小便如常，大便偏干。舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈細(xì)。查體：雙下肢肌力5-級(jí)，雙上肢腱反射叩不出，下肢除右踝反射±外余叩不出，巴氏征未引出。仍屬肝腎陰虧，予滋陰活血通絡(luò)：生地、知母、地骨皮、龜板、海風(fēng)藤、豨薟草、枳實(shí)、厚樸各15g，女貞子、山萸肉、川石斛（先煎）、烏梢蛇各12g，丹皮10g，川牛膝、郁李仁各30g，桃仁、地龍各9g，紅花、全蝎各6g。美卓樂片停用；氯化鉀緩釋片1g，每日3次；鈣爾奇D片600mg，每日1次；馬錢子膠囊仍每日共服4次（分別服2、2、2、1片）。其后繼續(xù)隨證調(diào)治。

按：急性脊髓炎為非特異性炎癥引起的脊髓急性進(jìn)行性炎性脫髓鞘病變或壞死，病變常局限于脊髓的數(shù)個(gè)節(jié)段，多發(fā)生在感染之后。胸髓最常受累，以病損水平以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特征。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)的不同，本病分屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“癃閉”“便秘”等病范疇。其病因病機(jī)多為外感時(shí)邪或感受溫?zé)嵝岸?，耗傷津液，?dǎo)致筋脈失養(yǎng)，弛緩不收。裘師多按照痿證分三階段治療本病，初期肺熱葉焦，中期濕熱浸淫或濕熱壅盛，后期肝腎虧損或氣虛絡(luò)瘀。分別采用清燥救肺湯、四妙丸、虎潛丸、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等靈活加減進(jìn)行治療。

患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)，浸淫筋脈，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不利，筋脈肌肉失養(yǎng)，肢體弛縱不收，肌膚麻木不仁，而成痿證。舌紅偏紫、苔黃膩，脈細(xì)，為濕熱浸淫之象。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，則兼瘀血阻滯。故治療以清熱利濕、活血通絡(luò)為法。方中四妙丸清熱利濕，桃仁、紅花、地龍、虎杖活血通絡(luò)，雞血藤、海風(fēng)藤、豨薟草祛風(fēng)通絡(luò)，全蝎、烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)；濕熱內(nèi)阻，易傷陰液，故佐川石斛、知母養(yǎng)陰；炒谷芽健胃。

三診時(shí)舌脈由初診的舌紅偏紫、苔黃膩、脈細(xì)，變?yōu)樯嗥稀⑻Ρ?、脈細(xì)，此屬濕熱已清，陰液略虧，故加生地、麥冬養(yǎng)陰；胃脘不適，故加麥芽、半夏消食和胃。四診時(shí)大便偏干，口干燥，舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈細(xì)，屬肝腎陰虧，故去益智仁及半夏溫燥之品，而加山萸肉、女貞子、旱蓮草、知母、川石斛等滋養(yǎng)肝腎。

此外，裘師還善用自制的馬錢子膠囊與湯藥共治急性脊髓炎。馬錢子的主要藥理作用為興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括興奮脊髓，增強(qiáng)脊髓反射的強(qiáng)度，而不破壞脊髓中樞的交叉抑制過程。臨床觀察到，馬錢子恢復(fù)神經(jīng)損傷之藥力明顯優(yōu)于神經(jīng)妥樂平。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言馬錢子“其毒甚烈，而其毛與皮尤毒。然制之有法，則有毒者可至無毒。而其開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，實(shí)遠(yuǎn)勝于他藥也”。裘師使用馬錢子膠囊的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)是：小劑量開始逐漸加量；分次服用，單次劑量不超0.4g；觀察藥物有效反應(yīng)即肌肉跳動(dòng)，適時(shí)調(diào)整劑量。本病例二診時(shí)患者雙腳有抖動(dòng)感，四診時(shí)患者排尿時(shí)下肢有抖動(dòng)感，均為馬錢子興奮骶叢神經(jīng)的表現(xiàn)，是馬錢子治療起效后的正常反應(yīng)，裘師認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)肌肉跳動(dòng)時(shí)，馬錢子膠囊的劑量維持不必再增加。

2016-05-30