對加拿大醫(yī)院藥學服務模式的認識與思考

王 嵩， 慶，吳婉靜，李國文

（上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

·專論·

對加拿大醫(yī)院藥學服務模式的認識與思考

王 嵩， 慶，吳婉靜，李國文

（上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

目的介紹加拿大醫(yī)院藥學部門的藥學服務模式等情況。方法通過在加拿大McGill大學訪學，實地參觀當?shù)厮帉W中心，與當?shù)蒯t(yī)院藥師進行交談，并查閱相關資料。結(jié)果與結(jié)論加拿大的醫(yī)院藥學服務模式有其獨特之處，以患者為中心、分工明確、貼近臨床，從以藥品為中心向以人為中心的模式轉(zhuǎn)變是世界各地醫(yī)院藥學未來發(fā)展的方向。

加拿大；醫(yī)院藥學；醫(yī)院藥師

筆者2015年8月至2016年8月在加拿大McGill大學訪學，期間參觀訪問了 McGill大學健康中心(McGill University Health Centre，MUHC)的醫(yī)院藥學部門，得到了 Duncan Lejtenyi，Teresa Diadamo及 Cathy Quirion的幫助及支持。通過對加拿大藥學部門的參觀及與藥師的交談，對加拿大醫(yī)院藥學的整體情況及藥學服務模式等有了初步了解，現(xiàn)介紹如下。

1 MUHC概況及藥學服務

新成立的MUHC是由蒙特利爾兒童醫(yī)院（Montreal children Hospital）、皇家維多利亞醫(yī)院（Royal Victoria Hospital）、蒙特利爾胸科醫(yī)院（Montreal Chest Hospital）、雪松癌癥中心（Cedars Cancer Centre）、麥吉爾學術眼科研究中心（Mcgill Academic Eye Centre）和研究所等多家醫(yī)療及科研機構(gòu)組成的一所集醫(yī)療、保健、科研和教學為一體的超大型醫(yī)療教研中心。該中心下屬的幾大機構(gòu)在心臟外科、腫瘤外科、神經(jīng)外科、醫(yī)院管理等多領域具有世界最先進的水平，在臨床及基礎研究方面擁有眾多世界級的人才。

藥學中心（Pharmacy Centre）是該健康中心主要的藥學部門，有包括藥師及技術員在內(nèi)的260余名員工分布在出院藥房、住院藥房、腫瘤藥房、藥庫、特殊藥品準備室等部門，服務于包括蒙特利爾兒童醫(yī)院、皇家維多利亞醫(yī)院在內(nèi)的幾家醫(yī)院。藥學中心設有主任、經(jīng)理（部門負責人）來負責管理藥學部門的日常運作，該中心的主任負責整個部門的管理工作。MUHC藥學中心的醫(yī)院藥師主要分為研究型藥師、臨床型藥師和普通藥師。研究型藥師作為藥學技術人員主要負責藥品質(zhì)量等工作；臨床型藥師除了住院患者藥品的分發(fā)和對患者提供用藥指導外，一部分會被安排至醫(yī)院的各個病區(qū)，是參與患者藥物治療團隊中的重要組成部分，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化藥物治療方案，更多地從事藥學服務。普通藥師的日常工作包括對每日的出院及各病區(qū)的住院處方進行審核、統(tǒng)計，隨后交于技術人員配制等一系列工作。

2 加拿大的醫(yī)療制度

加拿大是一個高福利的國家，實行的是全民免費醫(yī)療保險服務，政府提供免費的基本醫(yī)療健康保險保障。公立醫(yī)院的治療與藥品開支由各個省的聯(lián)邦政府承擔，但各省之間的制度也不完全相同。聯(lián)邦政府的高稅收是全民免費醫(yī)療的資金保障。加拿大的醫(yī)療保險計劃可以看作是政府充當保險人的一個全民參與的集資模式。在這樣的醫(yī)療服務體制模式中，一般情況下家庭醫(yī)生（family doctor）是百姓看病最先接觸的醫(yī)生，他們會根據(jù)疾病的種類和病情的嚴重程度推薦至各專科醫(yī)院，預約進一步的檢查和治療。可以說家庭醫(yī)生與急診科醫(yī)生是加拿大醫(yī)療體系保障的基石，是指導公民醫(yī)療服務需求的關鍵。

3 加拿大的藥師概況

加拿大人口約3 500萬[1]，目前大約有39 000名注冊藥師，其中27 500名分布在全國9 600個社區(qū)藥店，6 500名在醫(yī)院工作，另外約5 000名工作在其他部門，如制藥企業(yè)、政府部門、社會團體和各大院校等[2]。在社區(qū)藥店工作的藥師主要負責藥品銷售及用藥教育、藥物信息等相應的藥物服務。醫(yī)院藥師的工作范圍相對較廣，除了住院患者的藥品調(diào)配，還需要提供更廣范的藥學服務，包括協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化調(diào)整患者的藥物治療方案；解答醫(yī)師、護士提出的與藥物有關的各類問題；參與藥物治療的臨床研究；收集藥物治療的相關數(shù)據(jù)等。

由于加拿大是聯(lián)邦制國家，13個省之間的法律法規(guī)各不相同，不同省份藥師的執(zhí)業(yè)范圍也大相徑庭。以MUHC所在的魁北克省為例，藥師可以給予較輕的疾病及戒煙治療等處方藥物的治療，但不包括受控制的藥物；在一定范圍內(nèi)改變原有處方藥物的用法、用量等[3]。

4 加拿大的醫(yī)院藥師

4．1 角色

醫(yī)院藥師是加拿大藥師分類中的一部分。加拿大醫(yī)院藥師協(xié)會（Canadian Society of Hospital Pharmacists）指出，醫(yī)院藥師是患者藥物治療的專家。在健全的藥學服務體系中，醫(yī)院藥師作為臨床治療團隊中的一員，在藥物分配及管理系統(tǒng)中扮演著重要角色，其專業(yè)技能在藥物治療及藥物安全性問題上所起的作用是不可替代的。19世紀60年代，臨床藥師的出現(xiàn)取代了傳統(tǒng)意義上醫(yī)院藥師分發(fā)藥物的角色[4]，醫(yī)院藥師的角色也逐步由以藥品為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。

4．2 主要工作職責

醫(yī)院藥師與醫(yī)師、護士一起組成醫(yī)療小組，共同負責患者的藥物治療。與醫(yī)療小組的成員及患者合作，通過預防、解決與藥物相關的問題達到優(yōu)化健康療效目的；提出并修改藥物治療方案；降低不必要的藥品使用；監(jiān)測和評估藥物的療效；促進有循證依據(jù)的藥物合理使用；辨別并報告藥品不良反應；為重癥出院患者提供全面、細致的管理服務等。

藥品使用的管理包括對藥物治療方案的優(yōu)化提供信息支持，促進藥物更經(jīng)濟、有效（cost-effective）地使用，創(chuàng)建及維護醫(yī)院的藥品目錄，參與各級政府及所在機構(gòu)制訂，藥品政策及臨床實踐指南，評估藥物的使用情況。

藥學教育需要對患者進行藥物宣教，促進患者提高自我管理意識；參與醫(yī)師、護士一同查房或參加會議，以書面或口頭的形式提供與藥物相關的咨詢及用藥建議；帶教各級藥學專業(yè)的學生；提供藥物治療相關的專業(yè)知識等。

從事藥物臨床試驗研究工作包括參與多學科的藥物臨床試驗，開展或參與藥學實踐的研究等。

4．3 教育背景

在MUHC的藥學中心，大多數(shù)醫(yī)院藥師都具有藥學相關專業(yè)背景。在加拿大，醫(yī)院藥師需要具有藥學相關的教育背景，以保證藥物使用的安全、有效。除了接受正規(guī)大學教育及獲取藥師執(zhí)照所需的相關培訓之外，醫(yī)院藥師需要通過繼續(xù)教育及臨床實踐操作更新知識、提高技能。與國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)藥師一樣，一些取得學士學位的加拿大醫(yī)院藥師在工作之后會接受高一級學位的正規(guī)教育的深造，越來越多的醫(yī)院藥師獲得了藥學博士（Pharm D）的學位，該學位需要經(jīng)過至少2年時間的集中學習與實踐培訓才可獲得，目前在蒙特利爾市只有蒙特利爾大學具有授予Pharm D學位的資質(zhì)。蒙特利爾大學在幾年前就已經(jīng)開始實施以初級藥學博士（entrylevel Pharm D）學位取代之前的藥學學士學位。該課程項目需要6年，通過增加1年時間的集中學習，更好地掌握藥物治療方面的知識與實踐技能。開設的課程包括生理學、病理學等醫(yī)學類課程和藥理學、藥物治療學等藥學類課程，還包括人文及倫理方面的相關專業(yè)知識[5]。進入醫(yī)院藥學中心工作的醫(yī)院藥師，基本都完成了為期1年的住院藥師項目的理論與實踐培訓，該培訓項目由加拿大醫(yī)院藥師協(xié)會主辦[6]，由加拿大醫(yī)院住院藥師委員會（Canadian Hospital Pharmacy Residency Board）認可，旨在對醫(yī)院藥師進行藥物治療的理論知識和臨床實踐的培養(yǎng)。參加培訓的藥師對這1年的培訓都極為重視，培訓不僅能讓藥師更好地熟悉工作環(huán)境，期間表現(xiàn)對每個人未來的就業(yè)均會產(chǎn)生一定影響。

5 認識與思考

國際上的藥學教育模式已從傳統(tǒng)的以“化學為主”藥學教育模式向“化學-生物-醫(yī)學”模式轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在進一步轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎瘜W-生物-心理-社會醫(yī)學”的教育模式[7]。根據(jù)醫(yī)院藥師角色的轉(zhuǎn)換，專業(yè)的藥學教育背景使醫(yī)院藥師具備以患者為中心的服務意識及技能，以人為本的關懷，優(yōu)化患者藥物治療，確?；颊哂盟幍陌踩?、有效、合理、經(jīng)濟。培養(yǎng)及完善新形式下的合格醫(yī)院藥學人才體系是當前學校教育及醫(yī)院在職教育的緊迫任務。

我國在2002年已經(jīng)提出，藥學部門要建立“以患者為中心”的臨床藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質(zhì)量[8]。包括加拿大及美國在內(nèi)的一些發(fā)達國家，住院藥師項目是已經(jīng)開展得比較成熟的就業(yè)前培訓體系，這為培養(yǎng)具有臨床知識及實踐技能的醫(yī)院藥師打下了良好的基礎。目前，我國的一些醫(yī)學院校已經(jīng)開展了3學期制的改革，注重學生的臨床實踐，第3學期集中安排學生進行實習。此外，國家及各地方的衛(wèi)計委組織舉辦的臨床藥師規(guī)范化培訓也是新醫(yī)院藥學服務模式建立的有效措施。2014年，由國際藥學聯(lián)合會醫(yī)院藥學工作修訂的巴塞爾共識中指出，醫(yī)院藥師的終極目標是通過協(xié)作的、跨領域的和盡責的使用藥物來最優(yōu)化患者的治療結(jié)果[9]。

筆者在與MUHC藥學中心的醫(yī)院藥師交流中發(fā)現(xiàn)，如何與醫(yī)護人員及患者溝通也是加拿大醫(yī)院藥師面臨的問題。在加拿大部分省份，相關政策和法規(guī)賦予了醫(yī)院藥師在參與患者治療過程中，在一定范圍內(nèi)修改及更新處方的權利和地位，如不列顛哥倫比亞省Fraser醫(yī)療機構(gòu)的臨床藥學專家，可根據(jù)肝、腎功能等調(diào)整處方藥物及部分給藥途徑，只需登記在專門的記錄紙上，而不需要內(nèi)科醫(yī)師的指令[10]。這種對處方工作的有效補充加強了醫(yī)師與藥師在患者藥物治療管理上的合作，并更好地發(fā)揮醫(yī)院藥師藥物管理的作用。MUHC藥學中心的醫(yī)院藥師在患者藥物治療過程中若遇到與醫(yī)師意見相左或發(fā)現(xiàn)問題的處方后，往往會第一時間通知患者的主治醫(yī)師，根據(jù)自己的專業(yè)知識及經(jīng)驗提出建議，與醫(yī)師共同商討最優(yōu)化的治療方案，以及正確的給藥途徑、給藥劑量及給藥時間等。在與醫(yī)師的交流過程中，出于對患者治療的主體-醫(yī)師的尊重，不卑不亢、堅定自信地提出自己的專業(yè)建議，這往往是醫(yī)師非常樂意接受的，畢竟這方面知識是他們的盲區(qū)。

由于患者缺乏相關的專業(yè)知識及對醫(yī)囑依從性存在差異，有相當比例的患者出院后的服用藥物與醫(yī)師所羅列的醫(yī)囑不相一致[11-12]。在與患者的溝通過程中，簡單、通俗、易懂的解釋更易于患者所接受，因此這更需要醫(yī)院藥師儲備足夠的專業(yè)知識和溝通技能，有時循證醫(yī)學的觀點會讓患者更易信服。較加拿大藥學專業(yè)課程的設置，我國在藥物治療及醫(yī)學人文等方面較為薄弱，對于日后從事醫(yī)院藥學服務的學生而言，臨床思維及溝通能力的缺乏限制了其執(zhí)業(yè)能力。對于一名合格醫(yī)院藥師，需要應用豐富的專業(yè)知識，結(jié)合實際情況作出專業(yè)的判斷。患者個體差異巨大，往往很多問題的標準答案未必是合理的答案。當醫(yī)護人員或患者咨詢用藥問題時，需要以文獻或說明書作為基礎，結(jié)合自己的分析判斷，給出合理化的建議。有研究發(fā)現(xiàn)，接受藥師藥物管理服務的慢性病患者對于醫(yī)囑的依從性要優(yōu)于未接受藥師咨詢服務的患者，藥學教育對于改善某些疾病的預后有實質(zhì)性的促進作用[13-15]。

未來醫(yī)院藥師必將賦予更多管理患者藥物治療的權利，對藥物治療的結(jié)果負責，是患者健康管理過程中值得依賴的藥物治療專家。中國與加拿大國情不同，制度不同，醫(yī)院藥學的模式也大不相同，魁北克省的1家藥學中心并不足以反應其全貌，但“以患者為中心”、健康管理等理念的轉(zhuǎn)變值得思考、學習并借鑒。結(jié)合我國實際情況，培養(yǎng)符合新形勢下的醫(yī)院藥學服務人才，加強專業(yè)素養(yǎng)和服務意識，推動醫(yī)院藥學的發(fā)展及成熟。

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Observation and Thinking on the Pharm aceutical Service M ode in Canada

Wang Song,Xi Qing,Wu Wanjing,Li Guowen
(Shanghai TCM-Integrated Hospital,Shanghai University of TCM,Shanghai,China 200082)

Ob jective To introduce the working condition,including the service mode of pharmaceutical care,in the pharmacy center in Canada．M ethods The service mode of pharmaceutical care in Canada was observed from the visiting experience to the McGill University in Canada and the conversation with local hospital pharmacists．Results and Conclusion The service mode of pharmaceutical care in Canada was unique,including focusing on patient-oriented,specialty division,and clinic service．The working mode that evolves towards from medication delivery to patient-oriented is the development trend of hospital pharmacy all over the world．

Canada;hospital pharmacy;hospital pharmacist

R951

A

1006-4931(2017)03-0001-03

2016-10-18；

2016-11-09)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．001

上海市中西醫(yī)結(jié)合重點專病[ZXBZ2012-003]；上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃2014年-2016年[ZY3-RCPY-3-1038]；上海中醫(yī)藥大學預算內(nèi)項目[2014YSN78]。

王嵩，男，在職碩士研究生，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，（電話）021-65415910（電子信箱）pharm_song＠163．com。

李國文，男，博士研究生，副主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，（電話）021-65415910（電子信箱）lgwshutcm＠163．com。