2015年醫(yī)院兒童應(yīng)用止咳藥處方分析

馬 超，于 凝，張樹榮

（北京豐臺醫(yī)院，北京 100071）

·合理用藥·

2015年醫(yī)院兒童應(yīng)用止咳藥處方分析

馬 超，于 凝，張樹榮

（北京豐臺醫(yī)院，北京 100071）

目的了解醫(yī)院兒童應(yīng)用止咳藥的合理性，特別是藥物的品種選擇和聯(lián)合用藥情況。方法采用回顧性處方評價方法，抽取2015年門診、急診兒童應(yīng)用止咳藥的處方9 873張，對處方用藥指標(biāo)和用藥適宜性進行分析和點評。結(jié)果門診、急診兒童應(yīng)用止咳藥處方中，不合理處方383例，占3．88%，不規(guī)范處方148張，不適宜處方227張，超常處方8張。結(jié)論開展止咳藥處方分析及用藥適宜性點評，有利于促進止咳藥的合理性，提高醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量。

兒童；止咳藥；處方分析；合理用藥

咳嗽是人體一種反射性的防御動作，用以排出呼吸道分泌物或異物（如黏痰、細(xì)菌體、纖維）來保持呼吸道的清潔和通暢。一般情況下，輕度但不頻繁的咳嗽，只要將痰液或異物排出，便可自然緩解，不必用藥[1]。但對無痰而劇烈的干咳，或有痰而過于頻繁的劇咳，不僅增加患者的痛苦，影響休息和睡眠，甚至出現(xiàn)其他并發(fā)癥，尤其是兒童患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥，以緩解咳嗽。若治療不當(dāng)或不及時，會加大遺留咳嗽、呼吸障礙、影響發(fā)育等不良事件風(fēng)險，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致高熱、呼吸衰竭、心力衰竭等危重癥發(fā)生，對患兒身體健康、身心發(fā)育造成嚴(yán)重影響[2]。供兒童使用的止咳藥品種較多，主要包括西藥復(fù)方制劑和中成藥兩大類。現(xiàn)對我院2015年兒童用止咳藥處方進行統(tǒng)計和分析，為兒科合理使用止咳藥提供依據(jù)，以期提高醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

收集我院2015年兒童應(yīng)用止咳藥處方9 873張，采用回顧性研究方法，統(tǒng)計并分析處方中止咳藥的藥品信息和處方對象的性別、年齡等資料。根據(jù)2013年修訂版《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2010年）》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和藥品說明書，對止咳藥品進行分類，并分析處方中的不合理情況。

2 結(jié)果

2．1 患兒性別及年齡分布

9 873張止咳藥處方中，男5 450例(55．20%)，女4 423例(44．80%)；以4～6歲患兒為主，共4 511例，占45．69%。詳見表1。

2．2 止咳藥品品種分布

9 873張?zhí)幏街校婕拔魉帍?fù)方制劑和中成藥兩大類，包括5個劑型(干混懸劑、口服溶液、泡騰片、固體顆粒制劑、滴劑)、21個品種，并以2種或3種止咳藥物聯(lián)合應(yīng)用的處方多見，4種以上止咳藥物聯(lián)用少見。詳見表2。

2．3 不合理處方情況

按照《處方管理辦法》規(guī)定，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。9 873張?zhí)幏街校缓侠硖幏?83張（3．88%），其中不規(guī)范處方148張，不適宜處方227張，超常處方8張。詳見表3。將不合理處方情況列表，并按處方數(shù)降序排列，計算，其中構(gòu)成比與累計構(gòu)成比；以不合理處方情況為橫坐標(biāo)，以處方數(shù)為縱坐標(biāo)作直方圖，以累計構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖，繪制帕累托圖。詳見圖1。

表1 患兒性別、年齡分布

表2 止咳藥品品種分布

表3 不合理處方統(tǒng)計結(jié)果及構(gòu)成比（n＝383）

圖1 不合理處方情況帕累托圖

3 討論

3．1 止咳藥品使用情況

兒科患者(0～14歲)處于生長發(fā)育階段[3]，生理、病理特征、臟器功能、對藥物的反應(yīng)和耐受性等不僅與成人差異很大，而且不同年齡階段的兒童之間亦存在差異，作為一類特殊人群，臨床醫(yī)師對其用藥應(yīng)予以更多關(guān)注，以確保藥品使用的安全性和有效性。

咳嗽作為臨床上常見的病癥之一[4]，兒童咳嗽主要有感冒所伴隨的急性咳嗽，多為輕咳或干咳，有時可見少量的薄白痰，可伴有胸痛、高熱、頭痛、咽喉痛。肺炎所伴隨的咳嗽，起病突然，伴有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、吐鐵銹色痰。支氣管病變引起的咳嗽，常伴有鼻塞、流涕、噴嚏、胸悶等癥狀。

我院兒科使用的止咳藥品中，6種西藥復(fù)方制劑的主要鎮(zhèn)咳成分為右美沙芬及用于祛痰止咳的愈創(chuàng)甘油醚。右美沙芬為中樞性鎮(zhèn)咳藥，選擇性地抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，因其無成癮性，鎮(zhèn)咳效果略強于可待因，是目前臨床使用最廣泛的，用于治療上呼吸道感染所致急性咳嗽，但不推薦用于慢性或伴有大量分泌物的咳嗽，且2歲以下兒童不宜應(yīng)用。2005年，美國食品藥物管理局（FDA）曾警告公眾切勿濫用右美沙芬[5]，提示右美沙芬如果組方合理、小劑量用藥，作為鎮(zhèn)咳藥是安全的。但高劑量甚至濫用可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，出現(xiàn)腦損傷、意識喪失、引起心臟異常跳動而死亡等嚴(yán)重不良事件，曾有2例兒童應(yīng)用右美沙芬出現(xiàn)共濟失調(diào)、眼球震顫和意識紊亂的不良反應(yīng)報告。由本調(diào)查結(jié)果可見，同時含有右美沙芬的2種藥物聯(lián)用，增加了右美沙芬的用藥風(fēng)險，提示醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。愈創(chuàng)甘油醚為美國最常用的口服祛痰藥[6]，能刺激胃腸道黏膜反射性地引起支氣管黏膜腺體分泌增加，降低痰液黏稠度，并對支氣管平滑肌有一定的擴張作用。國內(nèi)多用于各種原因引起的咳嗽，2歲以下兒童用藥須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑[6]。

隨著中成藥制劑的不斷發(fā)展，中成藥品種、劑型不斷增多，因攜帶、服用方便，不良反應(yīng)相對較少、較輕，受到患兒和家屬的青睞。并有很多患者要求用北京兒童醫(yī)院所采購的藥品品種，起初為了方便患者，參考了兒童醫(yī)院的用藥習(xí)慣，以保持患者用藥的連續(xù)性，導(dǎo)致目前中成藥止咳藥品種達(dá)到了15種，其中還有同一成分、不同劑型的品種，給藥品管理、調(diào)配工作帶來較大難度，也給臨床不合理聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥帶來隱患。

3．2 處方不合理情況和帕累托圖分析

我院已實施電子處方，有效避免了處方前記、正文、后記書寫不規(guī)范現(xiàn)象。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，止咳藥不合理處方共383張，占3．88%(383／9 873)，不合理情況主要包括以下幾方面。

不規(guī)范處方：148張。缺臨床診斷或診斷不全86張，如診斷為感冒、支氣管炎等，未明確是否有咳嗽癥狀；處方修改未簽名并未注明修改日期，或未注明修改原因43張；無特殊情況，急診處方超過3 d用量19張。

不適宜處方：227張。1）遴選藥品不適宜15張，如診斷為喘息性支氣管炎、先天性心臟病的患兒，醫(yī)師開具小兒肺熱咳喘口服液，該藥君藥成分為麻黃，麻黃的有效成分為麻黃堿，麻黃堿具有發(fā)汗解表、宣肺平喘的功效，同時可使心肌收縮力增強，心輸出量增加，興奮中樞神經(jīng)，松弛支氣管平滑肌。據(jù)報道，含有麻黃藥品無論是單一制劑還是復(fù)方制劑，其中度及嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率均高于其他常用植物藥，其不良反應(yīng)多為心血管和神經(jīng)系統(tǒng)方面的，對有器質(zhì)性心臟病的患者增加心律紊亂風(fēng)險[7]，藥品說明書中明確提示心臟病、高血壓患兒慎用。2）給藥途徑不適宜76張，如小兒咳喘靈泡騰片，用法為口服，而未注明應(yīng)溶解后口服，使較小患兒可能因直接口服產(chǎn)生窒息風(fēng)險。3）聯(lián)合用藥不適宜53張，如診斷上呼吸道感染的患兒同時開具感冒清熱顆粒和小兒感冒寧糖漿[8]。感冒清熱顆粒具有疏風(fēng)散寒、解表清熱之功效，用于外感風(fēng)寒所致身痛無汗、鼻流清涕、咳嗽、咽干等癥；小兒感冒寧糖漿具有疏散風(fēng)熱，清熱止咳的功效，用于熱邪所致小兒感冒發(fā)燒，汗出不爽，鼻塞流涕，咳嗽咽痛。兩藥針對的致病因素不同，一為寒邪致病，一為熱邪致病，不宜同時使用藥性相反的兩類藥物。4）重復(fù)給藥39張，如小兒感冒寧糖漿與復(fù)方魚腥草顆粒同用，兩者組方中均有黃芩、金銀花、連翹等，為臨床高致敏的可疑中藥材，易引起過敏反應(yīng)。兩藥合用后黃芩、金銀花、連翹等涼藥用量增加，易造成小兒脾運失常，傷及脾胃。5）劑量不適宜44張，如小兒肺咳顆粒為每袋6 g，醫(yī)囑每次2．5 g，劑量不方便分出，患兒依從性差。小兒肺熱咳喘口服液處方，4歲患兒每次2支，每日2次，而說明書明確4～7歲患兒每次1支，每日4次，雖然每日總劑量未超量，但每次用量加倍，安全性不可預(yù)知。

超常處方：8張。如無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。

依據(jù)帕累托圖分類原則[9]，累計百分比0～80%的因素為主要因素，80%～90%的因素為次要因素，90%～100%的因素為一般因素。由圖1可見，第1～5項不合理情況累計百分比為0～80%，第6項重復(fù)給藥80%～90%，第7～8項為90% ～100%。表明不合理處方情況中主要是缺診斷或診斷不全、給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、用藥劑量不適宜、處方修改未簽名或未注明原因。

我院止咳藥物品種繁多，新藥層出不窮，醫(yī)師難以及時、準(zhǔn)確地掌握所有藥物的劑型、劑量、理化性質(zhì)、藥理作用等[10]。同時，我院兒科醫(yī)生均為西醫(yī)醫(yī)生，沒有經(jīng)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，對中成藥的藥性、藥物配伍使用與毒副作用缺乏足夠認(rèn)識，不能遵循辨證施治的用藥原則，認(rèn)為中成藥無毒副作用，將其定位成輔助治療，從而任意增大中成藥用量，且常超適應(yīng)證用藥。院內(nèi)止咳藥多品種聯(lián)合用藥往往過于盲目，患者家屬只關(guān)注孩子的癥狀改善也影響和干擾醫(yī)生的判斷，當(dāng)然也有個別醫(yī)生為追求經(jīng)濟利益的原因。

4 合理用藥措施

美國兒科學(xué)會提示，非處方鎮(zhèn)咳藥對6歲以下兒童無效，還有可能引起非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)。另外，咳嗽是孩子機體清除下呼吸道黏液的一種自然機制，一般來說不必刻意抑制。2009年，英國藥品和醫(yī)療產(chǎn)品管理中心宣布：針對69種常用兒童感冒咳嗽藥的評估顯示，“這些藥物沒有明顯療效”，反而“會引發(fā)過敏反應(yīng)、導(dǎo)致幻覺、失眠等副作用”。我國現(xiàn)有14周歲以下兒童約4億多，2013年的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》中兒童服藥不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)12．90%，其中新生兒為24．42%，而成人僅為6．90%[11]。藥師要掌握兒科用藥特點，并及時收集兒科臨床用藥的資料，促進合理用藥，保障兒童用藥安全。具體措施如下。

規(guī)范兒科止咳藥物的使用：改變醫(yī)師的止咳藥物用藥觀念。在能保證療效的前提下，盡量小劑量、短療程用藥，單一藥物能奏效時不聯(lián)合用藥。

加強藥師審方管理：作好醫(yī)師和藥師專業(yè)知識的培訓(xùn)工作，嚴(yán)把處方質(zhì)量關(guān)，充分發(fā)揮藥師審核處方的作用。成立不合理用藥監(jiān)督小組，發(fā)現(xiàn)不合理處方，要及時指出，及時糾正，實時匯總通報，讓醫(yī)師引以為戒，以防相同問題重復(fù)出現(xiàn)。積極開展用藥咨詢，避免錯誤用藥，從而更好地服務(wù)患者。

改善與患兒家屬溝通的方式方法：耐心地與患兒家屬溝通，用通俗易懂的語言告知用藥種類及用藥方法的重要性。避免應(yīng)家長的意愿盲目給患兒使用藥物或私自更改給藥時間，要采用科學(xué)的治療方法，提高療效，縮短病程。

加強藥品的宣傳工作：通過醫(yī)院藥訊或組織學(xué)習(xí)的形式及時、全面地把有關(guān)藥物的相關(guān)知識傳達(dá)給醫(yī)師、藥師。使其能及時了解藥物特點并能合理應(yīng)用。臨床醫(yī)師要正確選用藥品，重點關(guān)注兒童用藥項下內(nèi)容，仔細(xì)閱讀“用法用量”，看清藥品規(guī)格，在臨床用藥中注重實驗室檢查結(jié)果，根據(jù)檢查結(jié)果設(shè)計和調(diào)整給藥方案[12]。

加強醫(yī)務(wù)人員處方管理：嚴(yán)密監(jiān)控，制訂行之有效的規(guī)章制度。實行獎罰懲處，對不合格處方與績效掛鉤，以達(dá)到處方質(zhì)量持續(xù)改進的目的，激勵醫(yī)師、藥師的工作熱情和積極性，確保用藥安全。

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Analysis of Pediatric Antitussive Prescription in the Hospital in 2015

Ma Chao,Yu Ning,Zhang Shurong
(Bejing Fengtai Hospital,Bejing,China 100071)

Objective To understand the rational situation of antitussive use,especially the drug varieties selection and combination．M ethods A retrospective prescription evaluation method was used to extract 9 873 pediatric antitussive prescriptions in the hospital′s outpatient and emergency department in 2015．The analysis and evaluation of prescription drug use index and medication suitability were carried out．Resu lts Irrational prescriptions accounted for 3．88%(383／9 873)of the total,the unreasonable situation mainly includes non-standard prescription(148),inappropriate prescription(227),and off-label prescription(8)．Conclusion It is helpful to promote the rationality of pediatric antitussive prescriptions and improve the overall quality of service of the hospital．

pediatric;antitussive;prescription analysis;rational drug use

R969.3；R985

A

1006-4931(2017)03-0083-05

2016-10-07；

2016-11-30)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．028第一作者:馬超（1979-）男，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學(xué)，（電子信箱）machao1979＠126．com。

張樹榮，女，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向為藥理學(xué)，（電子信箱）ftyyzhangshurong1963＠163．com。