中藥內(nèi)服聯(lián)合鐵皮石斛滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床觀察

趙瑞蓮

中藥內(nèi)服聯(lián)合鐵皮石斛滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床觀察

趙瑞蓮

目的觀察中藥內(nèi)服聯(lián)合鐵皮石斛滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床效果。方法前瞻性隨機對照臨床研究。2014年8月—2016年2月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1周經(jīng)檢查確診為干眼的患者124例（124只眼），根據(jù)信封抽簽法分為觀察組與對照組各62例，對照組單獨使用鐵皮石斛滴眼液治療，觀察組給予中藥內(nèi)服聯(lián)合鐵皮石斛滴眼液治療，治療時間為4周。觀察兩組患者癥狀積分、淚膜破裂時間（BUT）、Schirmer I試驗（SIT）及淚液中白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量的變化情況。結(jié)果1.所有患者都順利完成治療，治療期間無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。2.癥狀療效：觀察組62例，顯效52例，有效8例，無效2例，有效率96.8%；對照組62例，顯效20例，有效30例，無效12例，有效率80.6%，觀察組的有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。3.癥狀積分：治療前觀察組與對照組的癥狀積分分別為6.47±1.22與6.39±1.65，治療后為1.91±0.19與2.76±0.25，均較治療前降低（P＜0.05），觀察組治療后的癥狀積分明顯低于對照組（P＜0.05）。4.BUT：治療前觀察組與對照組的BUT分別為（4.42±1.67）s與（4.28±1.34）s（P＞0.05），治療后為（9.91±2.19）s與（7.56±1.45）s，均較治療前增加（P＜0.05），觀察組BUT值大于對照組（P＜0.05）。5.SIT：治療前觀察組與對照組的SIT分別為（5.13±1.48）mm/5min和（5.19±1.39）mm/5min（P＞0.05），治療后為（9.74±1.89）mm/5min和（6.98±1.83）mm/5min，均較治療前改善（P＜0.05），觀察組好于對照組（P＜0.05）。6.淚液IL-6和TNF-ɑ含量：治療前，觀察組淚液IL-6含量（1345.3±234.0）pg/ml，TNF-α含量（1156.3±223.1）pg/ ml；對照組淚液IL-6（1311.9±189.4）pg/ml，TNF-α（1181.9±189.5）pg/ml，兩組水平相當（P＞0.05）。治療后，觀察組IL-6（308.4±82.5）pg/ml，TNF-α（265.3±89.1）pg/ml；對照組IL-6（613.9±90.6）pg/ml，TNF-α（456.2±93.1）pg/ ml，兩組組內(nèi)及組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組好于對照組。結(jié)論中藥內(nèi)服聯(lián)合鐵皮石斛滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼能有效緩解臨床癥狀，促進增加淚液分泌量和增強淚膜穩(wěn)定性，并有較好的安全性，其作用機制可能與減輕局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。

中藥內(nèi)服；鐵皮石斛滴眼液；白內(nèi)障；干眼；炎癥因子

干眼是與淚液異常有關(guān)的眼表疾病，臨床主要表現(xiàn)為異物感、燒灼感、眼干澀、視疲勞等[1-2]。白內(nèi)障手術(shù)對角膜有一定的損傷，引發(fā)局部炎癥，導致局部疼痛不適及異常感覺，手術(shù)還會造成切口周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶等神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運障礙，使淚液蒸發(fā)過強，角膜局部感覺下降，從而引起干眼癥狀，少數(shù)患者甚至無法恢復[3-5]。干眼的治療往往需要長期用藥，必須考慮其持續(xù)用藥的安全性[6]。使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢霉素均有眼壓增高、加重白內(nèi)障等不良反應(yīng)，對眼表具有一定的刺激性[7]。干眼屬于中醫(yī)“白澀癥”“神氣枯瘁”“神水將枯”等范疇，一般認為其發(fā)病與五臟六腑之精氣不能上注于目、目失濡養(yǎng)有關(guān)[8]。鐵皮石斛又稱黑節(jié)草，系中國傳統(tǒng)名貴藥材之一，具有獨特的藥用價值，但是滴眼治療的持續(xù)效果一直不太好，而中藥內(nèi)服治療當前應(yīng)用比較多[9-10]。本文探討了中藥內(nèi)服聯(lián)合鐵皮石斛滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性隨機對照臨床研究。研究對象為2014年8月—2016年2月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1周經(jīng)檢查確診為干眼的患者124例（124只眼）。納入標準：由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用透明角膜緣切口行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；臨床表現(xiàn)為眼球和眼眶周圍酸脹感、畏光、干澀及流淚；依從性良好；符合西醫(yī)干眼診斷標準[3,6]；年齡20～80歲；知情同意。排除標準：術(shù)前已存在干眼的患者；嚴重沙眼，結(jié)膜瘢痕化，淚道阻塞的患者；合并其他結(jié)膜、角膜和虹膜明顯病變者；合并嚴重心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；妊娠或者哺乳期婦女；精神疾病患者。采用信封抽簽法將納入患者隨機分為觀察組與對照組。觀察組62例，男35例，女37例；平均年齡（56.31±3.19）歲；平均體重指數(shù)（22.45±2.10）kg/m2。對照組62例，男33例，女39例；平均年齡（56.22±2.45）歲；平均體重指數(shù)（22.11±1.93）kg/m2。兩組的性別、年齡、體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究方案已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組：采用鐵皮石斛滴眼液（國藥準字H20093827，山東海山藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5ml）治療，1滴/次，4次/d，治療觀察4周。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予生津潤燥，清宣肺氣中藥內(nèi)服治療。組方：鬼針草30 g、密蒙花10 g、生地黃10 g、枸杞子10 g、當歸10 g、菊花6 g、蟬蛻6 g、紅花6 g、炙甘草3 g，以上都為免煎顆粒劑，每日1劑，400ml沖服，1次/d，治療觀察4周。

1.3 觀察指標

癥狀積分：采用問卷調(diào)查方式記錄臨床眼部癥狀（干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光），并根據(jù)癥狀嚴重情況進行評分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。

淚膜破裂時間（BUT）：在結(jié)膜囊熒光素試紙染色后，用鈷藍光觀察患者從睜眼到角膜表面出現(xiàn)第1個破裂點的時間，連續(xù)測量3次取平均值。

Schirmer I試驗（SIT）：在結(jié)膜囊內(nèi)點表面麻醉藥后，用市售淚液檢測濾紙條于5mm處反折放入下結(jié)膜囊的外1/3處，輕閉雙眼5min，取出濾紙測量濾紙濕潤的長度。

淚液中白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量：在治療前后由同一人采集淚液，待淚液與0.9%氯化鈉注射液充分混合后，收集淚液60 μl，采用ELISA法檢測IL-6和TNF-ɑ含量。

1.4 療效標準

無效：原有癥狀無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少<30%；有效：原有癥狀有所好轉(zhuǎn)，70%>癥狀積分減少≥30%；顯效：原有癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥70%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0軟件進行分析，計量資料以x軃±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

所有患者都順利完成治療，治療期間無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組62例，顯效52例，有效8例，無效2例，有效率96.8%；對照組62例，顯效20例，有效30例，無效12例，有效率80.6%。觀察組的有效率明顯高于對照組（χ2=8.052，P=0.005）。

2.2 癥狀積分比較

治療前觀察組與對照組的癥狀積分分別為6.47±1.22與6.39±1.65（t=0.184，P=0.555），治療后為1.91±0.19與2.76±0.25，均較治療前降低（觀察組t= 12.993，P＜0.001；對照組t=7.924，P=0.008），觀察組治療后的癥狀積分明顯低于對照組（t=4.002，P=0.029）。

2.3 BUT比較

治療前觀察組與對照組的BUT分別為（4.42± 1.67）s與（4.28±1.34）s（t=0.134，P=0.627），治療后為（9.91±2.19）s與（7.56±1.45）s，均較治療前增加（觀察組t=9.194，P=0.003；對照組t=5.294，P= 0.013），觀察組BUT值大于對照組（t=4.298，P= 0.021）。

2.4 SIT比較

治療前觀察組與對照組的SIT分別為（5.13± 1.48）mm/5min和（5.19±1.39）mm/5min（t=0.034， P=0.913），治療后為（9.74±1.89）mm/5min和（6.98± 1.83）mm/5min，均較治療期改善（觀察組t=7.135，P=0.009；對照組t=4.092，P=0.019），觀察組好于對照組（t=3.958，P=0.032）。

2.5 淚液IL-6和TNF-ɑ含量比較

IL-6：治療前，觀察組淚液IL-6含量（1345.3± 234.0）pg/ml，對照組為（1311.9±189.4）pg/ml，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.178，P=0.452）。治療后，觀察組IL-6（308.4±82.5）pg/m l，對照組IL-6（613.9±90.6）pg/ml，均較前明顯降低（觀察組t=22.105，P＜0.001；對照組t=14.986，P＜0.001），觀察組好于對照組（t= 5.398，P=0.011）。

TNF-α：治療前，觀察組淚液TNF-α含量（1156.3±223.1）pg/ml，對照組（1181.9±189.5）pg/ml，兩組水平相當（t=0.233，P=0.394）。治療后，觀察組TNF-α（265.3±89.1）pg/ml；對照組TNF-α（456.2± 93.1）pg/ml，兩組均較治療前明顯降低（觀察組t= 24.968，P＜0.001；對照組t=17.996，P＜0.001），觀察組好于對照組（t=4.892，P=0.016）。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)因術(shù)后散光小、反應(yīng)輕、切口小等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用范圍比較廣，是重建視功能的最有效方法[11]。但隨著對眼表疾病的深入認識，人們發(fā)現(xiàn)超聲乳化手術(shù)對眼表上皮的機械性損傷易導致角膜組織水腫，使術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降，導致干眼[12]。中醫(yī)認為眼的營養(yǎng)主要是源自肝血的供應(yīng)，耗血傷陰、陰血枯竭可發(fā)為燥癥。而中醫(yī)藥可以從整體觀念出發(fā)，全面調(diào)整患者內(nèi)環(huán)境，辨證論治，從而能取得更好的療效。在中成藥中，鐵皮石斛滴眼液具有抗氧化作用，可緩解視疲勞，但是應(yīng)用的持續(xù)性一直不太好[13]。在中藥內(nèi)服組方中，主藥鬼針草又名婆婆針，有祛風活血、清熱解毒、散瘀消腫之效；密蒙花能清熱瀉火、養(yǎng)肝明目；生地黃清熱養(yǎng)陰、涼血潤燥；當歸、菊花、蟬蛻、紅花疏風清熱和血；枸杞子滋補肝腎、益精明目；炙甘草調(diào)和諸藥為使。全方清熱疏風活血以治標，并滋陰利濕，宣暢氣機，標本兼治，寒溫共投，共奏益肝明目之功[14]。本研究顯示所有患者都順利完成治療，治療期間無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組與對照組的有效率分別為96.8%和80.6%，觀察組的有效率明顯高于對照組（P＜0.05），也表明中藥內(nèi)服的安全性，且能提高干眼的治療療效。

在干眼的常規(guī)治療中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液會促進脂肪和蛋白質(zhì)的分解，抑制其代謝合成的作用，會對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生一定破壞，導致淚膜破裂時間縮短、淚液分泌量下降[15]。另外很多滴眼液含有防腐劑，其主要成分為苯扎氯胺，可對眼表上皮細胞產(chǎn)生毒性，使細胞膜的滲透性發(fā)生改變，造成淚膜破裂時間縮短[16]。而在中藥湯劑中，鬼針草水提取液具有擬膽堿能作用，能刺激了肌上皮細胞的收縮，增加了副淚腺、瞼板腺的分泌；密蒙花既能清肝，又能養(yǎng)肝，其提取物滴眼劑可顯著抑制雄激素水平降低后干眼的發(fā)生，維持淚腺基礎(chǔ)分泌量和淚膜的穩(wěn)定性；密蒙花總黃酮可以抑制淚腺腺泡和腺管細胞的細胞凋亡，打破淚腺損傷的惡性循環(huán)[17]。本研究顯示觀察組與對照組治療后的BUT、SIT值都明顯大于治療前（P＜0.05），而觀察組治療后的BUT、SIT值明顯高于對照組（P＜0.05），表明中藥內(nèi)服的應(yīng)用可以增加淚液的分泌并延長淚膜破裂時間。

現(xiàn)代研究表明干眼是一種自身免疫病，眼表的多種外分泌腺受炎癥影響導致淚液分泌減少，從而出現(xiàn)干眼[18]。也有研究認為慢性炎癥導致眼表對周圍環(huán)境變化的應(yīng)答缺失，炎癥因子的釋放會影響正常淚液分泌的神經(jīng)傳遞，從而影響淚液分泌的質(zhì)量[19]。IL-6和TNF-α是發(fā)生干眼的炎性介質(zhì)，淚液中IL-6和TNF-α含量與角膜上皮受損有密切關(guān)系，已知可以通過抗炎治療而明顯改善干眼癥狀。鐵皮石斛滴眼液已被證實具有抑制眼部炎癥的作用，可以抑制前環(huán)氧合酶，從而阻斷前列腺素的生成，有抗過敏和抗炎的作用[20]。中藥內(nèi)服組方中的鬼針草，其75%乙醇提取物在實驗劑量下，可抑制炎癥晚期的組織增生和肉芽組織的形成，也能抑制炎癥早期的水腫和滲出[21]。本研究顯示觀察組與對照組治療后淚液中IL-6和TNF-α含量都明顯低于治療前（P＜0.05），同時治療后觀察組的淚液IL-6和TNF-α含量也都明顯低于對照組（P＜0.05），表明中藥內(nèi)服的應(yīng)用可以減少淚液中IL-6和TNF-α含量，減輕淚腺局部炎癥反應(yīng)。

總之，中藥內(nèi)服聯(lián)合鐵皮石斛滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼能有效緩解臨床癥狀，促進淚液分泌量和增強淚膜穩(wěn)定性，安全性也比較好，其作用機制可能與減輕局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。

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Observation on clinical effects of traditional Chinesemedicine combined w ith dendrobium eye drops treating dry eye after cataract surgery

ZHAO Ruilian.
Shunyi Branch,Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Beijing101300,China

OBJECTIVE To observe the clinicaleffectsof traditionalChinesemedicine combined with dendrobium eye drops on dry eye after cataract surgery.METHODS This trail used a prospective and double-blind scheme.From August2014 to February 2016,124 dry eye patients(124 eyes)had been included in Shunyibranch of Beijing hospitalof traditional Chinesemedicine after cataractsurgery.Then theywere divided into observation group and controlgroup evenly by draw lots.Patients in controlgroup weremanaged by dendrobium eye dropswhile subjects in observation group were treated by traditional Chinesemedicine combined with dendrobium eye drops.The treatment lasted for 4 weeks and the tear secretion（SIT）,tear break-up time(BUT）,symptom score,the contents of interleukin-6(IL-6）and tumornecrosis factoralpha（TNF-α）in tearswere detected and recorded.RESULTS 1. All patients accepted whole treatment course and no serious adverse reactions occurred during the trial.2.Symptoms:Among 62 cases in observation group,52weremarkedly effective,8 effective,2 ineffective,the responsive rate was 96.8%;Among 62 cases in control group,20 weremarkedly effective,30 effective,12 ineffective,the responsive rate was 80.6%.The effective rate of observation group was significantlyhigher than the controlgroup（P<0.05）.3.Symptom score:Before treatment,the symptom score in the observation group and the control group were 6.47±1.22 points and 6.39±1.65 points;after treatment,resultwere 1.91±0.19 pointsand 2.76±0.25 points thatwere both decreased significantly(P<0.05).The symptom score in observation group after treatmentwas significantly lower than that in controlgroup(P<0.05).4.BUT:The BUT in the treatmentgroup and control group were 4.42±1.67 s and 4.28±1.34 s before treatment(P>0.05)and increased to 9.91±2.19 s and 7.56±1.45 s after treatment.Both variations in two groupswere ofstatistical difference(P<0.05)and the resultofobservation group washigher than thatof controlgroup after treatment(P<0.05).5.SIT:The SIT in the treatmentgroup and controlgroup were 5.13±1.48mm/5min and 5.19±1.39mm/5min before treatment(P>0.05)which increased to 9.74±1.89mm/5min and 6.98±1.83mm/5min after treatmentand the variationswere both significant(P<0.05).The data of observation group was higher than the control group(P<0.05).6.IL-6 and TNF-α:The contentof tear IL-6 and TNF-αbefore treatment in the observation group were 1345.3±234.0 pg/ml and 1156.3±223.1 pg/mlwhile indexes of the control group were 1311.9±189.4 pg/ml and 1181.9±189.5 pg/ml(P>0.05).After treatment,results of observation group were 308.4±82.5 pg/mland 265.3±89.1pg/mlwhile outcome of controlgroup were 613.9±90.6 pg/ mland 456.2±93.1 pg/mlwhich showed statistically difference in contrast to observation group(P<0.05).CONCLUSIONS Traditional Chinesemedicine combined with dendrobium eye drops for the dry eye patients after cataract surgery effectively relieved clinical symptoms,promoted the tear secretion and tear film stability,besides,it showed favorable safety.Its treatmentmechanism ispossibly linked to suppression of topical inflammation.

Chinesemedicine;dendrobium eye drops;cataract;dry eye;inflammatory factors

R777.3

B

1002-4379（2017）02-0111-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.012

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院眼科，北京101300

趙瑞蓮，E-mail：sunnysunny520999@163.com