金志春助孕安胎思路及辨證遣藥經(jīng)驗※

● 徐小芳 金志春▲

金志春助孕安胎思路及辨證遣藥經(jīng)驗※

● 徐小芳1，2金志春2▲

金志春教授認為調經(jīng)、益腎是治療不孕癥的首務。經(jīng)調胎自成，孕后宜固本安胎。若病急癥重，則應遵循“有故無殞，亦無殞”的原則，及時祛邪，母子則安。臨證中辨證論治，扶正祛邪，標本兼顧，重視中醫(yī)補腎調經(jīng)，同時衷中參西，各取其長，用藥精簡，并隨癥加減，臨證時每獲良效。

助孕安胎 名醫(yī)經(jīng)驗 金志春 驗案

金志春教授系首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。其從事中醫(yī)婦科、生殖醫(yī)學與性醫(yī)學臨床、科研及教學工作30余年，對婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)常見病、多發(fā)病的診治有豐富的經(jīng)驗，臨證思路與方法獨具特色，尤其對不孕癥、反復自然流產(chǎn)等婦科疑難病癥有較深的造詣。筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，現(xiàn)將其助孕安胎思路及辨證遣藥經(jīng)驗略述如下。

1 調經(jīng)種子，經(jīng)調胎自成

金教授重視月經(jīng)不調對不孕癥患者的影響，其認為經(jīng)調胎自成。一般而言月經(jīng)正常，則絕大多數(shù)排卵功能正常，相對而言懷孕機率較大。對月經(jīng)不調不孕者，應先調經(jīng)，再促排卵。明代王肯堂《證治準繩》云:“婦人無子者，其經(jīng)必或前或后，或多或少，或經(jīng)行則痛，或紫或黑，或淡或凝而不調，不調則氣血乖爭，不能受孕矣。”清代陳修園亦有“婦人無子，皆由經(jīng)水不調，種子之法，即在于調經(jīng)之中”之說，即為此理。月經(jīng)病的發(fā)生受多種因素影響，有外因，也有內因，如外感六淫、七情內傷、勞倦過度、飲食所傷、房勞損傷，或先天腎氣不足、跌仆外傷等。其病機主要是臟腑功能失調，氣血不和，間接或直接地損傷沖任督帶和胞宮、胞脈、胞絡，或腎－天癸－沖任－胞宮軸失調。對于月經(jīng)病的治療，金教授認為應在遵循《內經(jīng)》“謹守病機”及“謹察陰陽所在而調之，以平為期”理論的基礎上，以調經(jīng)治本為治療原則，首當分清月經(jīng)病與它病的關系，辨明致病之根本所在，以達到“治病必求其本”的目的。

案1 張某，女，32歲，于2015年3月17日初診。主訴:未避孕2年余未孕?；颊?4歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期尚規(guī)律，28～32天一行，經(jīng)期4～10天，末次月經(jīng)時間為2015年3月2日。既往早孕人流2次，末次人工流產(chǎn)時間為2012年7月，人流術后工具避孕近半年，近2年余未避孕，有正常性生活，未再孕?，F(xiàn)病史:患者訴第二次人流術后月經(jīng)經(jīng)期延長，8～10天方干凈，量偏少，色暗紅，夾少許血塊，D5～D10為少許褐色分泌物，痛經(jīng)，偶有乳房脹痛。平時白帶量多、色黃，偶有小腹隱痛及雙少腹牽拉痛，有時腰骶酸痛，勞累后明顯，納、眠一般，小便黃，便溏、1～2次/天。舌質暗，苔黃膩，脈沉數(shù)。婦科檢查:外陰(－)，陰道暢，分泌物較多，宮頸輕度糜爛，宮體后位，常大質中，活動度差，雙附件增厚，壓痛(+)。輔助檢查:婦科B超未示明顯異常;內分泌、抗生殖免疫抗體、優(yōu)生四項(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)等檢查基本正常;白帶常規(guī)Ⅱ度，膿細胞(+);男方精液常規(guī)正常。西醫(yī)診斷:1.繼發(fā)性不孕; 2.慢性盆腔炎。中醫(yī)診斷:1.不孕癥(斷續(xù));2.月經(jīng)失調。中醫(yī)辨證:腎氣不足，濕熱瘀結。治法:補腎益氣，清熱利濕，解毒祛瘀。方藥:當歸10g，川芎 10g，丹參 15g，丹皮15g，赤芍15g，三棱10g，莪術10g，金剛藤30g，皂角刺10g，敗醬草20g，黃芩10g，黃柏 10g，菟絲子15g，補骨脂10g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，黃芪15g，黨參15g，白術10g，山藥15g，延胡索 15g，砂仁10g。每日1劑，水煎，早晚溫服。囑患者服藥期間避孕。

2015年4月14日復診:末次月經(jīng)時間為2015年4月1日，8天干凈，月經(jīng)量較前增多，小腹疼痛及腰酸癥狀較前改善，經(jīng)前乳房脹痛，二便尚正常，舌質略暗，苔薄黃膩，脈沉弱數(shù)。守前方去砂仁，加香附15g，囑再服1個月后復診。

2015年5月12日三診:末次月經(jīng)時間為2015年4月30日，7天干凈，量可，色紅，少許血塊，經(jīng)期小腹隱痛，白帶正常，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈沉弱。上方去丹參、丹皮、敗醬草、黃柏，改赤芍為白芍15g，加枸杞15g。28劑。

2015年6月9日四診:末次月經(jīng)時間為2015年6月1日，7天干凈，量可，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，偶有腰酸，二便正常。復查白帶常規(guī)正常。上方去三棱、莪術、金剛藤、皂角刺、延胡索，加女貞子15g、旱蓮草15g、熟地15g、山茱萸10g。28劑。告知患者現(xiàn)可以試孕。

2015年7月7日五診:停經(jīng)37天，無腹痛，無陰道流血，納眠可，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈沉細數(shù)。今晨自測尿妊娠試驗陽性，查血β－HCG 5502.1mIU/mL。守上方去川芎，加知母15g、地骨皮15g。7劑。囑患者監(jiān)測血β－HCG、雌激素、孕激素。門診繼續(xù)隨診2個月，于我院查早孕常規(guī)超聲示胎兒發(fā)育正常。

按 此患者系多次人流術后出現(xiàn)慢性盆腔炎、月經(jīng)不調而致不孕，病程日久，病機復雜，以腎虛為本，濕熱瘀結為標。方用菟絲子、補骨脂、川續(xù)斷、桑寄生、山藥補腎益精血;黨參、黃芪、白術健脾生氣血，益后天養(yǎng)先天;當歸、川芎養(yǎng)血活血;丹參、丹皮、赤芍涼血活血祛瘀;黃芩、黃柏清熱燥濕;金剛藤、敗醬草利濕去濁，解毒散瘀;皂角刺、三棱、莪術活血散瘀結;延胡索行氣活血止痛。全方攻補兼施，標本同治。待患者炎癥消除，腰痛及下腹疼痛等癥狀消失，月經(jīng)恢復后再助孕，故能有子。金教授認為對于非急性的盆腔與子宮內膜炎癥，中藥消除炎癥比西藥更合適，不易引起二重感染，效果相對要好。同時，其強調中藥治療慢性炎癥不能單純清熱解毒，要辨證用藥，靈活加減，對于病程長、疼痛明顯者可考慮加用化瘀藥，因久病必瘀，往往效果較好。

2 預培其損，補腎為要

金教授認為不孕之因雖繁而首當責之于腎。妊子方面腎之重要性，中醫(yī)學早有論述，誠如《靈樞·經(jīng)脈》所言“人始生，先成精，精成而腦髓生”，夫胎孕的形成，在于“兩神(精)相博，合而成形”，《素問·上古天真論》曰:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，天癸之源，陰陽之宅，生殖之精，均源于腎”，精藏于腎，成孕之際，有賴父母腎精的壯旺而相結合;受孕之后，仍藉母體腎氣的充盛封藏以支持其安穩(wěn)地發(fā)育成長［1］?！秼D人大全良方》曰:“夫人以腎氣壯實，沖任榮合，則胎所得，如魚處淵?！备瞪健陡登嘀髋啤分兴d“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”“夫胎之成，成于腎臟之精”亦指出了腎與月經(jīng)、妊娠的密切關系。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》亦云:“男女生育，皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎也?！保?］腎藏精，主生殖，腎所藏之精氣是胎孕的物質基礎。沖為血海，任主胞胎。腎氣受損，則沖任不固，不能固攝胎元，胚胎不能著床故不孕。對于不孕癥的治療，金教授認為應以預培其損為治療原則，創(chuàng)立以補腎為主的中醫(yī)序貫療法應用于該病，即孕前采用補腎益氣活血法辨證調理以助孕，此為“預培其損”的第一個階段;孕后采用補腎益氣養(yǎng)血法滋腎培源以安胎，此為“預培其損”的第二個階段，臨床運用效果甚佳。

案2 劉某，女，29歲，2015年4月14日初診。主訴:IVF－ET 3次失敗?；颊?3歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期規(guī)律，28～31天1行，經(jīng)期4～5天，末次月經(jīng)2015年4月2日?；颊攥F(xiàn)結婚5年，2010年10月因左側輸卵管妊娠于當?shù)蒯t(yī)院行開腹手術將左側輸卵管切除，術后避孕套避孕半年余，之后未避孕，有正常的性生活，2年未再孕。2013年6月于我院HSG示:右側輸卵管不通。2014年1月于湖北省人民醫(yī)院取卵10枚，配成8個，移植鮮胚2個，未著床。之后分別于2014年5月及2015年1月各移植凍胚1次，均未著床?，F(xiàn)有凍胚2個，要求移植前中藥調理，遂前來求治。診見:情緒低落，面色晦暗，臉頰色斑較多，近1年余月經(jīng)量較前減少，色暗紅，較多血塊，月經(jīng)周期第1天小腹疼痛，熱敷后可稍緩解，伴乳房脹痛。平時神疲倦怠，頭昏，偶有腰酸及小腹刺痛，覺陰道干澀，白帶量少，怕冷，納一般，多夢，二便調。舌質暗，苔薄白，脈沉弱。婦科檢查無異常。雙方染色體正常，優(yōu)生四項(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)、抗生殖免疫抗體、性激素、甲狀腺功能檢查均未示明顯異常。西醫(yī)診斷:繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷:不孕癥。辨證:腎虧血瘀，沖任失調。治法:補腎活血，調補沖任。處方:①平時方:當歸10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，枸杞子15g，白芍15g，菟絲子15g，補骨脂10g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，女貞子15g，旱蓮草15g，黃芪15g，黨參15g，白術10g，丹參10g，仙茅10g，仙靈脾15g，香附15g，郁金10g。28劑。②經(jīng)期方:當歸10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，三棱10g，莪術10g，益母草15g，川牛膝15g，桂枝15g。5劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。告知患者服藥方法并對其進行心理疏導，同時囑患者服藥期間避孕。

2015年5月12日復診:末次月經(jīng)時間為2015年5月1日，月經(jīng)量較前增多，色紅，少許血塊，精神、飲食可，怕冷癥狀較前改善，舌質略暗，苔薄黃，脈沉弱數(shù)。平時方守上方去郁金，加丹皮15g、黃芩10g。28劑。經(jīng)期方同前，繼服1個月。

2015年6月9日三診:精神佳，面色較前明顯改善，月經(jīng)量可，色紅，少許小血塊，無痛經(jīng)，偶有輕微腰酸，納眠可，二便調，舌質紅，苔薄白，脈沉弱。平時方去桃仁、紅花、丹參、丹皮;經(jīng)期方同前。告知患者其全身狀況較好，可行ET。

2015年8月11日四診:末次月經(jīng)時間為2015年7月1日，于2015年7月21日行ET，今為ET后第21天，偶有惡心，無嘔吐，納差，眠可，二便尚正常，舌質紅，苔薄黃，脈沉弱。今日查血 β－HCG 7013.0mIU/mL，B超示:宮內無回聲區(qū)(0.8cm×0.8cm×0.7cm)，雙附件未見明顯異常。治法:補腎益氣，養(yǎng)血安胎。處方:當歸10g，枸杞子15g，白芍15g，菟絲子15g，補骨脂10g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，女貞子15g，旱蓮草15g，黃芪15g，黨參15g，黃芩10g，白術10g，山藥15g，熟地15g，山茱萸15g。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。囑患者不宜過量運動，注意休息。

2015年8月25日五診:患者訴今為ET后第35天，當日B超檢查示:宮內妊娠，孕囊2.8cm×2.3cm ×1.5cm，其內可見卵黃囊、胚芽及心管搏動。查血β－HCG 97220.1mIU/mL。守上方，隨癥加減繼續(xù)用藥1月余，我院查早孕常規(guī)超聲提示胎兒發(fā)育正常。

按 胚胎反復移植失敗屬于中醫(yī)學“不孕癥”的范疇，但其臨床過程及病理變化卻有別于傳統(tǒng)不孕癥，較為復雜。在體外授精－胚胎移植中，借助體外受精技術，使精卵結合過程在體外實現(xiàn)，反復超促排卵易造成卵巢或子宮內膜功能的損傷，因此單純采用傳統(tǒng)不孕癥的治法很難得到理想的結局［3］。本例患者就診時已行IVF－ET 3次均未著床，綜合病史和患者臨床表現(xiàn)，金教授予以補腎為主的中醫(yī)序貫療法治療。移植前以補腎活血、調補沖任為大法，方用菟絲子、補骨脂、枸杞子滋補肝腎，溫補腎陽，生精益髓，陰陽雙補;白芍滋陰養(yǎng)血;川續(xù)斷、桑寄生補益肝腎;女貞子、旱蓮草滋補肝腎;黃芪、黨參、白術健脾益氣;桃仁、紅花助當歸活血祛瘀，川芎加強行氣活血止痛之效，丹參性微寒，助當歸活血祛瘀以生新，全方共奏補腎、益氣、活血之功。移植后以補腎益氣，養(yǎng)血安胎為大法，在前方基礎上去丹參、川芎、桃仁、紅花行氣活血之品，加熟地養(yǎng)血及黃芩清熱安胎，主要偏于養(yǎng)血，使先后天腎精、氣血相互資生充養(yǎng)，相互促進，則胎元健固。金教授強調中醫(yī)中藥在不孕癥治療中具有一定的作用，在某些方面有一定的優(yōu)勢，在輔助生殖技術中輔以補腎中藥可以通過多環(huán)節(jié)、多靶點改善其妊娠結局。

3 有故無殞，化瘀安胎

金教授認為辨證分型施治是中醫(yī)中藥治療的精髓，強調“有是證，用是方”，安胎亦然。妊娠期雖為一個特殊的生理階段，若病急癥重，則應詳察細辨，當機立斷，及時祛邪，母子則安;若優(yōu)柔不決，困束于妊娠禁忌藥，將導致母病及子，甚則母子俱傷。誠如張介賓《婦人規(guī)》中所言:“蓋胎氣不安，必有所因，或虛或實，或寒或熱，皆能為胎氣之病，去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可執(zhí)，亦不可泥其月數(shù)，但當隨證、隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善?！奔础秲冉?jīng)》所謂“有故無殞，亦無殞也”，同時，臨證須遵循“衰其大半而止”的法度，中病即止，不可久服。對于母體胞宮素有癥瘕痼疾或孕后跌仆閃挫，瘀血形成，瘀阻胞宮、沖任，新血不得歸經(jīng)，胎元失養(yǎng)而不固，以致胎動不安、胎漏甚至滑胎者，金教授認為從瘀論治，化瘀保胎亦不失為安胎治療的一種方法。

案3 呂某，女，30歲，2015年3月10日初診。主訴:停經(jīng)38天，陰道不規(guī)則出血2天?；颊?4歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期尚規(guī)律，28～32天一行，經(jīng)期5～7天，量偏少，色暗紅，偶夾有小血塊，痛經(jīng)(+)，偶有乳房脹痛。末次月經(jīng)2015年2月1日。24歲結婚，結婚后工具避孕2年余，之后開始試孕，先后出現(xiàn)三次不良妊娠，即2011年12月停經(jīng)45天左右出現(xiàn)自然流產(chǎn);2013年9月停經(jīng)70余天出現(xiàn)自然流產(chǎn)，自訴孕酮低(具體不詳);2014年10月9日停經(jīng)65天胚胎停育(其中在孕45天時查孕酮15ng/mL)，后兩次流產(chǎn)后均行清宮術。現(xiàn)患者停經(jīng)38天，今晨自測尿妊娠試驗陽性，訴2天前逛街后陰道出現(xiàn)少許褐色分泌物，偶為暗紅色血，時出時止，伴腰酸，無腹痛、腹墜。平時精神欠佳，易疲乏，頭昏心悸，偶有腰腿酸痛及小腹隱痛，白帶量少，納差，眠一般，二便尚正常。舌質淡暗，苔薄白，脈沉弱。婦科檢查:妊娠拒內診。輔助檢查:夫妻雙方染色體正常，封閉抗體(－)，抗心磷脂抗體(+)，抗核抗體(－)，優(yōu)生四項(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)、抗生殖免疫抗體、性激素、甲狀腺功能檢查均未示明顯異常，女方血型A型，男方精液常規(guī)基本正常。2015年3月10日查血β－HCG 4260.0mIU/mL，孕酮20.1ng/mL，雌二醇370.1pg/mL，D－二聚體0.52。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎漏(脾腎虧虛，沖任不固)。治法:補腎和血，固沖安胎。處方:當歸10g，川芎10g，白芍15g，枸杞15g，黃芩10g，白術15g，熟地15g，山藥15g，山茱萸 10g，黨參15g，黃芪15g，菟絲子15g，補骨脂10g，女貞子15g，旱蓮草15g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，杜仲15g，仙鶴草15g。14劑，水煎服，每日1劑。另予以西藥:補佳樂3片口服tid;黃體酮針80mg肌注qd。囑患者監(jiān)測血β－HCG、雌激素、孕激素，保持心情舒暢，不宜過度焦慮，注意休息，避免勞累及劇烈運動。

2015年3月24日二診:現(xiàn)孕52天，訴上次就診后陰道褐色分泌物逐漸減少，3天后完全干凈，近1周偶有惡心、干嘔，無腹痛，偶有輕微腰酸，納一般，多夢，小便正常，大便不成形，1～2次/天。舌質暗紅，苔薄黃膩，脈沉弱。今查血 β－HCG 95978.0mIU/mL，孕酮 69.0ng/mL，雌二醇1642.1pg/mL，D－二聚體0.50。B超示:宮內妊娠，可見卵黃囊、胚芽及心管搏動。子宮動脈阻力指數(shù):左側0.69，右側0.72。守上方去仙鶴草，加遠志15g、酸棗仁15g、茵陳30g、益母草5g。14劑。西藥:補佳樂及黃體酮針同上繼用。

2015年4月7日三診:現(xiàn)孕66天，覺口干，偶有惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，無咖啡樣物，無腹痛，無陰道流血，無腰酸，納一般，眠可，二便尚正常，舌質略暗，苔薄黃，脈沉弱。今查孕酮67.3ng/mL，雌二醇2354.1pg/mL，血β－HCG 152098.0mIU/ mL，D－二聚體0.46。守上方去杜仲，加玄參15g、麥冬15g。14劑。西藥:補佳樂2片口服tid;黃體酮針60mg肌注qd。

2015年4月21日四診:現(xiàn)孕80天，偶有惡心，晨起偶嘔吐，無腹痛，無陰道流血，納尚可，眠一般，二便正常，舌質紅，苔薄黃，脈沉弱。今查孕酮66.1ng/mL，雌二醇2504.1pg/mL，血β－HCG 163976.0mIU/ mL，D－二聚體0.35。復查子宮動脈阻力指數(shù):左側0.56，右側0.62.上方去益母草、茵陳。14劑。西藥:補佳樂同上繼用;黃體酮針40mg肌注qd。

2015年5月5日五診:現(xiàn)孕13+3W，偶有惡心，無嘔吐，無腹痛，無陰道流血，納尚可，眠可，二便正常，舌質紅，苔薄黃，脈沉弱。今查血β－HCG 151976.0 mIU/mL，孕酮61.5ng/mL，雌二醇2414.8pg/ mL，D－二聚體0.26。2015年5月4日我院早孕常規(guī)超聲提示胎兒發(fā)育正常。守上方去遠志、酸棗仁，加梔子15g。14劑。西藥:補佳樂1片口服tid;黃體酮針20mg肌注qd。囑患者1周后可停用西藥。門診隨訪患者于2015年11月足月剖宮產(chǎn)喜得一子。

按 胎漏、胎動不安為臨床常見病，病因多種，治療非易事。本例患者既往有多次自然流產(chǎn)史，此次妊娠又出現(xiàn)陰道出血、腰酸等先兆流產(chǎn)的征象，綜合患者的病史及臨床表現(xiàn)，辨證為脾腎虧虛，氣血不和，沖任不固。方用仙鶴草止血;杜仲強腰膝，補肝腎，固經(jīng)安胎;黃芩清熱安胎;菟絲子、補骨脂、枸杞子滋補肝腎，溫補腎陽，生精益髓，陰陽雙補;白芍滋陰養(yǎng)血;川續(xù)斷、桑寄生補益肝腎，安胎元;熟地、山茱萸、女貞子、旱蓮草滋補肝腎;黃芪、黨參、白術、山藥健脾益氣以載胎;當歸養(yǎng)血活血;川芎化瘀安胎。全方共奏補腎和血，固沖安胎之功。根據(jù)患者平素月經(jīng)情況和就診時癥狀及舌脈象，結合西醫(yī)輔助檢查結果，金教授認為瘀亦是該患者此次胎漏致病因素之一，中醫(yī)藥從瘀論治，臨證時適當加用當歸、川芎、益母草等平和活血祛瘀之藥，可改善子宮供血及內膜微循環(huán)，從而促進胚胎生長發(fā)育。雖然目前國內外對黃體酮制劑在妊娠早期的使用頗有爭議，但金教授指出該患者既往多次不良妊娠時孕酮水平均較低，對于此類患者，根據(jù)監(jiān)測血值，必要時合理應用天然黃體酮制劑，有利于胚胎的存活，利大于弊。

［1］秦明春，匡繼林，尤昭玲.尤昭玲教授臨床安胎思路及用藥經(jīng)驗［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2010，30(3):53－54.

［2］張錫純.醫(yī)學衷中參西錄［M］.山西:山西科學技術出版社，2009:422.

［3］周 華，齊 聰.齊聰教授治療婦科病的學術思想總結［J］.時珍國醫(yī)國藥，2015，26(2): 466－468.

湖北省自然科學基金重點類項目(No.2015CFA100)

▲通訊作者金志春，男，主任醫(yī)師。主要從事中醫(yī)與中西醫(yī)結合婦科學、男女不孕不育治療與性醫(yī)學研究。E－mail:jzcbb@163.com

1.湖北中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生(430065);2.湖北省婦幼保健院(430070)