黃文東治療脾胃病的用藥特色*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

盧 璐

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

黃文東治療脾胃病的用藥特色*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

盧 璐

以“胃脘痛”及“久瀉”為例，介紹了黃文東先生治療脾胃系疾病的用藥特色及常用藥對(duì)。

黃文東 胃脘痛 久瀉 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

黃文東(1902- 1981年)，字蔚春。江蘇吳江人。自幼研讀古典經(jīng)史，14歲時(shí)便考入上海中醫(yī)專門學(xué)校，受業(yè)于孟河學(xué)派名醫(yī)丁甘仁先生門下，1921年以首屆名列第一的優(yōu)異成績(jī)畢業(yè)于該校，并返回原籍懸壺應(yīng)世。黃老待人仁厚，濟(jì)人甚眾，受到群眾的信任和愛戴。民國(guó)二十年，應(yīng)母校校長(zhǎng)丁濟(jì)萬(wàn)之邀，返校擔(dān)任教務(wù)長(zhǎng)，主講《本草》、《傷寒論》、《金匱要略》、《名著選輯》等課程。解放后，黃老主辦了上海市中醫(yī)進(jìn)修班、中醫(yī)師資訓(xùn)練班，并曾在第十一人民醫(yī)院及龍華醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科任主任，1978年任上海中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)。黃老對(duì)仲景學(xué)說(shuō)極為推崇，強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)臟腑間升清降濁之功，把握陰陽(yáng)五行相互依存和制約的關(guān)系。臨證以顧護(hù)脾胃為第一要?jiǎng)t，認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，久病遷延，正氣虧虛，故無(wú)論是外感疾病亦或是內(nèi)傷雜病，均應(yīng)兼顧脾胃，以治其本。今對(duì)黃老治療脾胃病的用藥特色進(jìn)行歸納和總結(jié)，旨與同行一起溫故而知新。

黃老調(diào)理脾胃的法則有三：一，當(dāng)陰血不足與脾胃運(yùn)化功能減弱同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，常以健脾為主，再?gòu)募膊〉囊蚬霭l(fā)，來(lái)決定“健脾”與“滋陰”的先后；二，當(dāng)陰血不足而又脾運(yùn)不健，在先以健脾為主時(shí)，應(yīng)避免選用偏于溫燥的藥物，以免傷陰，以后轉(zhuǎn)入滋陰為主時(shí)，同樣應(yīng)避免選用過(guò)于滋膩的藥物，同時(shí)適當(dāng)伍用健脾和胃之品，如此更利于滋陰藥的接受，從病情不同情況，來(lái)決定“健脾”與“滋陰”的配伍；三，若當(dāng)陰虛內(nèi)熱較重，又見脾運(yùn)不健，若此時(shí)只顧調(diào)理脾胃，則陰虛內(nèi)熱的矛盾不能解決，應(yīng)該健運(yùn)脾胃與滋陰清熱兼顧為宜。今以“胃脘痛”與“久瀉”為例，簡(jiǎn)述黃老治療脾胃病的用藥特色及常用藥對(duì)，以饗同道。

胃脘痛

黃老治胃脘痛以“輕靈、流通”為特點(diǎn)。因胃屬腑，而六腑以通為用，以通為補(bǔ)。不論在氣在血，也無(wú)論虛證實(shí)證，用藥均要流通。具體而言，氣滯實(shí)證，治宜理氣調(diào)氣；氣滯虛證，則應(yīng)在理氣調(diào)氣的基礎(chǔ)上加用黨參、黃芪、木香等補(bǔ)氣的藥物。病久入血者，則根據(jù)刺痛的輕重選用赤芍、丹參或桃仁、紅花等；痛劇時(shí)可予延胡索，甚至失笑散；偏寒者酌加溫通的桂枝；偏熱者用制川軍瀉火下氣。又須根據(jù)出血、血瘀、血虛等不同證候選方議藥，此所謂流通。所謂輕靈、平和，黃老認(rèn)為，“胃為市”，水液、食物出入其中，治胃痛用藥首要平和。用藥過(guò)于寒涼則易損傷胃陽(yáng)而見腹中冷痛；用藥過(guò)熱則陰傷內(nèi)熱而見灼痛；用藥偏燥則津耗液損而口干咽痛；用藥偏潤(rùn)則氣機(jī)礙運(yùn)以致胸悶脹滿；用藥過(guò)于甜膩則中滿泛酸。唯求平和，始不傷胃氣，藥證合拍，才能提高療效。故黃老理氣藥常選用青皮、陳皮、佛手、枳殼；稍重則選木香、香附、延胡索。且喜與芍藥甘草湯合用，取酸甘化陰以制理氣藥之香燥。黃老通常會(huì)慎選養(yǎng)陰藥，除非癥見嘈雜口干、納少便艱、舌光紅少苔者外，或多與理氣藥物并用，可謂通補(bǔ)兼施。

1.脹與痛

脾病善脹，肝病善痛。氣虛作脹，得食稍安，大便溏薄，脹而不痛，治宜健脾理氣。氣滯作脹，得食更甚，大便不暢，或脹且痛，治宜行氣破氣。此外，黃老認(rèn)為脹滿部位不同，所選用的藥物又應(yīng)有別。若胸脘痞悶，多選白豆蔻、砂仁，以行氣寬中。若腹中脹滿，則多用川樸、檳榔，以行氣泄?jié)M。如若少腹作脹，則宜疏泄厥陰，選用柴胡、烏藥之類。黃老喜將青皮與橘皮合用，兩者雖同為橘的果實(shí)，但幼果為青皮，成熟的果皮為橘皮，因老嫩不同，而功效稍異。橘皮辛散升浮，長(zhǎng)于行氣健胃，燥濕化痰；青皮則苦辛酸烈，沉降下行，故能消積化滯。二藥伍用，青皮行氣，橘皮理氣，一升一降，共奏舒肝和胃、理氣止痛之功。故凡肝氣為病，累及脾胃，癥見肝胃不和，脅肋疼痛，胃脘脹痛等均宜使用。枳實(shí)與枳殼，也屬一物二種。枳實(shí)為未成熟的果實(shí)，枳殼則為成熟的果實(shí)。枳實(shí)性烈而沉，故主下，功善破氣消積，化痰除痞；枳殼性緩而浮，主上，功善理氣消脹，開胸快膈。枳實(shí)行氣于腹，枳殼行氣于胸。二藥伍用，直通上下，氣血雙調(diào)，行氣消脹。黃老臨證之際，除用于治療氣機(jī)不調(diào)，胸腹脹滿者外，尚多用于治療各種內(nèi)臟下垂，證屬氣虛者，伍以黃芪、升麻、桔梗等藥，其效更著。

2.吞酸與嘈雜

吞酸與嘈雜往往同時(shí)可見，總因肝木偏旺，治宜和胃制酸，辛開苦泄?？捎渺淹呃?、白螺絲殼、左金丸、陳香櫞皮之類。此外還有饑嘈之癥，得食則減，食后又嘈，用前法無(wú)效時(shí)，可用補(bǔ)氣和中法，如香砂六君子湯及黃芪建中湯加減。治療吞酸嘈雜，黃老常將黃連與吳茱萸按比例伍用，黃老認(rèn)為，寒熱錯(cuò)雜之癥，臨證之際頗為多見。但寒熱的比重，卻是千變?nèi)f化，故用藥的分量，也應(yīng)隨著寒熱的變化而增減。 如熱較甚者，多取黃連，少佐吳茱萸；反之寒甚者，則多用吳茱萸，少取黃連；若寒熱等同，則二者各半為宜。

3.嘔吐與噯氣

兩癥均由胃氣上逆所致。噯氣頻頻，多因肝氣犯胃，所以黃老常選理氣疏肝之品，如佛手、綠萼梅，且常合用旋復(fù)花以降逆止呃，甚者可用煅赭石以平上逆之氣。而嘔吐則多因飲食不節(jié)，胃失和降所致，治宜泄肝和胃，以黃連、半夏為主藥，若有寒者可加用生姜、紫蘇，有熱者加用竹茹，陰傷者加沙參、麥冬。黃老喜將半夏、竹茹、橘皮相配伍使用。半夏性溫偏熱，善化濕痰而止嘔；竹茹性偏涼，長(zhǎng)于清熱止嘔，下氣消痰；橘皮辛溫，理氣健脾，和胃降逆。三藥參合，一熱一寒一溫，相互為用，健脾燥濕、和胃止嘔力彰。

4.便溏與便秘

便溏多由脾虛起，可用理中湯加焦楂曲，每能見效。便秘屬腸中燥熱者，可予瓜蔞、枳殼、大腹皮，甚者可加大黃以助疏導(dǎo)。若見陰虛腸燥者，則宜選用當(dāng)歸、首烏、瓜蔞等潤(rùn)腸養(yǎng)陰之品。臨床常見的胃脹、胃痛等癥狀多隨大便調(diào)暢而消失。關(guān)于便秘，黃老除常用理氣疏導(dǎo)的藥物外還常喜選用富含油脂的藥物如：火麻仁伍郁李仁，火麻仁滑利下行，走而不守，功專潤(rùn)燥滑腸，通便瀉下；郁李仁體潤(rùn)滑降，下氣利水，行氣通便，滑腸瀉下?；鹇槿势叽竽c血分，郁李仁偏入大腸氣分。二藥伍用，一氣一血，相互為用，氣血雙調(diào)，通便瀉下的力量增強(qiáng)。關(guān)于便溏，則在“久瀉”中具體論述。

5.不知饑飽與脘中空洞感

因胃主受納而脾主運(yùn)化，能食為胃強(qiáng)，不饑為脾弱，此為胃強(qiáng)脾弱之證。治宜健脾消導(dǎo)，枳術(shù)丸加味可治之。脘中空洞感，是病人的一種自覺癥狀，并非饑嘈，但覺脘中空洞無(wú)物，為肝陽(yáng)上擾所致。故多選用珍珠母、煅瓦楞、白芍、甘草之類，以平肝潛陽(yáng)，柔肝緩中。半夏、黃芩伍用，出自《傷寒論》半夏瀉心湯，此方亦是黃老十分推崇的方劑。半夏辛散降逆，黃芩苦寒清熱。二藥參合，一寒一溫，辛開苦降，以順其陰陽(yáng)之性而調(diào)和陰陽(yáng)，故清熱瀉火、和胃止嘔、消痞散結(jié)，收效甚佳。

久 瀉

泄瀉初起，多因飲食不節(jié)、受寒、疲勞所致。此時(shí)由于病程短暫，病位尚在腸胃，較易治療。若治不及時(shí)或反復(fù)發(fā)作，多致脾不健運(yùn)，濕從內(nèi)生而成久瀉，此時(shí)治之則難。

久瀉雖以虛為主，但于臨診所見，每多虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜相兼，故治療以溫中健脾，清熱化濕為主，并兼用抑肝、溫腎、固澀等法，據(jù)病情靈活應(yīng)用。夾寒宜用理中丸健脾補(bǔ)氣、溫中祛寒；有熱則清，以白頭翁湯加減清熱解毒、涼血止??；虛者應(yīng)補(bǔ)，酌選補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散；積滯當(dāng)消，治用消食導(dǎo)滯，以保和丸為主方；若積滯兼有濕熱，宜用枳實(shí)導(dǎo)滯丸；滑脫者需固澀，可用四神丸、煨訶子、烏梅等方藥。總結(jié)起來(lái)黃師治療久瀉有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

1.溫清同用

所謂溫清同用，即以溫補(bǔ)藥與清熱解毒藥配伍應(yīng)用。此法往往比單純運(yùn)用溫補(bǔ)藥或清熱解毒藥更為有效。因?yàn)槁孕篂a往往罹病日久，總有脾虛體弱的病理變化，并常伴有不同程度的腸道濕熱。故黃老臨診時(shí)，常用溫補(bǔ)劑如補(bǔ)中益氣湯、理中丸等方劑為主，以助脾胃之健運(yùn)，資氣血生化之源，從而提高患者的抗病力，同時(shí)也有助于腸道局部黏膜的修復(fù)。同時(shí)黃老常常選用清熱解毒藥物，如黃連、黃芩、秦皮、白頭翁等，尤其對(duì)便泄臭穢附有黏液或黏凍者，更需增量應(yīng)用，以增清熱解毒之功，且清溫同用，也可防止苦寒傷胃的副作用。

2.善用活血化瘀法

慢性泄瀉患者中有的可見少腹疼痛，其痛有定處，按之痛甚，常夾有黏液，或紅黏凍，瀉晦暗而不盡，面色暗，舌質(zhì)黯紅，或舌邊瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)而澀等癥。結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜充血、水腫。此乃脾胃虛弱，腸道濕熱，血瘀腸絡(luò)。治擬健脾清腸，化瘀通絡(luò)。方選桃紅四物湯或少腹逐瘀湯加減。此型久瀉病根在腸道，為本虛標(biāo)實(shí)之證。虛因久瀉起，故治必邪去方安。黃老常桃仁和當(dāng)歸二味合用之，頗有效果。桃仁味苦、甘而性平，入大腸經(jīng)。桃得春氣最厚，得生氣最足，故能入血分而化瘀生新，其藥性純而緩和，無(wú)峻利克伐之弊。當(dāng)歸味甘而溫，歸肝脾經(jīng)，對(duì)于赤痢后重者尤為適宜。然而當(dāng)歸亦有通便滑腸之功，故脾胃陽(yáng)虛者當(dāng)以茯苓、白術(shù)相伍，以防滑瀉太過(guò)。

3.巧用澀腸固脫藥

黃師認(rèn)為，泄瀉日久不愈者，當(dāng)以健脾化濕為先，再不愈則輔以補(bǔ)益脾腎。若見大便次數(shù)較多，腸道滑脫，則可在附子理中湯、參苓白術(shù)散中伍用烏梅肉、煨訶子等收澀之品，每多見效。但對(duì)大便黏凍及血性較多，伴有里急后重者，則不可應(yīng)用，以免閉門留寇。閱黃老之處方醫(yī)案，不難發(fā)現(xiàn)，黃老常用四君子湯為底方，以益氣健脾。氣虛重者，多加用黃芪，但若兼見氣滯濕阻，食后中脘痞滿者，則不宜選用，以免礙氣。此外，黃老喜用炮姜，取其溫中止瀉之功。而理氣則多選廣木香，以助脾胃運(yùn)化之力。若腸中濕熱留戀，便下黏液膿血，秦皮則為黃老必選之藥，既能苦化濕熱，又可清腸止痢。若白多而赤少者，則可選用蒼術(shù)以健脾燥濕，多能見效。

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾主升清而布化精微，胃主降濁而腐熟水谷。故脾升則健，胃降則和。脾為陰臟，胃為陽(yáng)腑，互為表里，一升一降，升降相因，不但主持著水谷的腐熟，精微的布化，而且關(guān)乎整個(gè)人體的陰陽(yáng)、氣血、水火之升降，所以為人體升降之樞紐。若脾胃功能失調(diào)，則影響水濕運(yùn)化，“痰”、“濕”、“飲”等病理產(chǎn)物因此而生，故而脾胃之為病，臨床癥狀變化多端，病情遷延，然治療仍應(yīng)以顧護(hù)脾胃的基本功能為根本。

海派中醫(yī)流派(丁氏內(nèi)科)傳承研究資助(編號(hào)：ZY3-CCCX- 1- 1001; ZYSNXD-CC-HPGC-JD- 003)

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1006- 4737(2017)04- 0033- 03

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