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    論《傷寒論》少陰病誤汗

    2017-01-14 09:23:30陳珍真甘慧娟
    中醫(yī)藥通報 2017年2期
    關(guān)鍵詞:汗法熱化誤治

    ● 陳珍真 甘慧娟

    論《傷寒論》少陰病誤汗

    ● 陳珍真 甘慧娟▲

    少陰病多發(fā)于外感病后期,病位多在心、腎兩臟,病情危重,為全身性里虛證。所以正確診斷、治療該階段疾病對于避免病情進一步發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。本文從少陰病禁汗之原理、誤汗之原因,針對少陰病誤汗變證后的處理,及如何避免此類誤診、誤治等方面入手來共同探討少陰病誤汗,為臨床診斷治療相關(guān)疾病奠定基礎。

    《傷寒論》 少陰病 誤汗

    汗法為《傷寒論》中常用的治療方法,是一種通過藥物或者熱力的作用,使人體腠理開泄,汗液于外,而驅(qū)邪于外,臨床多以治療外感疾病。但汗法對于少陰病的治療卻存在很多弊端,如果辨證、治療失誤可致病情進一步發(fā)展甚至危及生命?!秱摗分斜阌嗅槍ι訇幉≌`汗的相關(guān)探討。

    1 “少陰病不可發(fā)汗”的相關(guān)分析

    “少陰之為病,脈微細,但欲寐?!鄙訇幰躁枤鉃橹?,仲景以脈“微”提示少陰陽虛;白天應陽氣用事,當陽氣不能養(yǎng)神時則欲寐[1]。本病證階段是六經(jīng)病變的后期階段,出現(xiàn)心腎虧虛,全身陰陽衰憊,無力抗邪,病情危重。汗法是少陰病的治療禁忌,誤汗之變證很多,例如284、285、286條文就體現(xiàn)出少陰內(nèi)寒,再發(fā)其汗易致陽虧于內(nèi)[2]。

    1.1 以脈測證闡述少陰病不可發(fā)汗 條文285條:“少陰病,脈細沉數(shù),病在里,不可發(fā)汗?!薄懊}細沉數(shù)”既可主少陰寒證,也可主少陰熱證。若為少陰熱化證,脈沉示病位在里,細可為陰虛,數(shù)多為有熱,治療上理應育陰清熱切不可發(fā)汗,誤汗可致傷陰動血之虞;若為少陰寒化證,脈細而可見數(shù),無力欲散,甚至一息七、八至,多為心腎兩虛為甚,乃虛陽上亢之象,若此時誤發(fā)其汗,則可導致亡陽之變證?!安樵诶?,不可發(fā)汗”提示少陰病其病為里,里證不可發(fā)汗,發(fā)汗傷及正氣助長邪氣,致傷陰動血、亡陽之變證。條文286條:“少陰病,脈微,不可發(fā)汗,亡陽故也。陽已虛,尺脈弱澀者,復不可下之。”少陰病,陽氣虛則脈微,發(fā)汗可致亡陽之變。陰血虛則尺脈弱澀,不可攻下、發(fā)汗,否則可致陰竭。

    1.2 少陰病“寒化證”誤汗易致陰虧于內(nèi) 《素問·陰陽別論》曰:“陽加于陰謂之汗”,所謂亢盛之陽內(nèi)迫,陰液躁動外出而為汗。根據(jù)條文284條:“少陰病,咳而下利,譫語者,被火氣劫故也。小便必難,以強責少陰汗也”,說明誤用火法強發(fā)少陰之汗可致津液耗損之變證。少陰咳而下利分寒化與熱化兩種。寒化者,陽虛陰盛,水寒之氣上逆作咳,下迫則瀉利;熱化者,為陰虛火旺,水熱互結(jié),上犯于肺,則作咳逆,腎氣化不利,水氣反滲大腸,故而下利。少陰病為心、腎兩經(jīng)之病變,且“汗為心之液”,以火熱之法強發(fā)其汗,致心陰被劫、心神被擾則發(fā)譫語;津液被傷,故小便澀少艱難。

    1.3 少陰病誤汗易致“下厥上竭”之變證 條文294條:“少陰病,但厥無汗,而強發(fā)之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出者,是名下厥上竭,為難治?!钡薀o汗,為陰盛陽衰,陽氣不達四末所致四肢厥冷。治當回陽救逆,不可發(fā)汗。臨床上醫(yī)者易將這種寒證當成實寒證來進行處理,用辛溫解表之法發(fā)其汗,導致陽氣更虛的誤診、誤治。強發(fā)其汗有動血竭陰之虞,出現(xiàn)陽氣衰于下的“下厥”,陰血從口鼻眼目外出而枯涸的“上竭”危象。

    2 少陰病誤汗變證處理

    根據(jù)條文284條,少陰主腎,而腎主水,少陰受邪,則不能主水,上攻則咳,下攻則利。咳而下利,若為陰盛陽虛兼有水氣者,治宜真武湯溫陽利水;若為陰虛有熱兼有水氣者,治宜豬苓湯清熱滋陰利水。今強發(fā)少陰汗,傷其津液,熱擾心神出現(xiàn)譫語,津液內(nèi)竭小便難。欲救其陰,可擇予白虎、豬苓二湯。

    根據(jù)條文294條,少陰病,心腎陽虛,法當回陽救逆,切不可發(fā)汗,即便兼有表證也應用解表溫經(jīng)之法,方用麻黃細辛附子湯之類。誤用汗法而出現(xiàn)“下厥上竭”之證,屬病情危重階段,對此不同醫(yī)家各執(zhí)己見,清初錢塘醫(yī)派張錫駒指出此證為傷沖、任二脈,動胸中之血。晚清醫(yī)家陳念祖乃從少陰本經(jīng)而論,認為少陰之脈循喉嚨夾舌本,出目系,或從口鼻或從目出,是名下厥上竭,為難治。金代醫(yī)家成無己認為,厥而無汗是熱行于里,出血是熱迫血行,認為少陰病也有實熱證未免失當,并指出本證并非不治之證,可予以湯劑景岳六味回陽飲治療,或者可灸太溪、三陰交、涌泉等穴。

    3 應該如何避免少陰病誤汗

    3.1 提高收集四診資料的能力 四診資料是否收集完善對辨證論治的準確性至關(guān)重要,這要求醫(yī)者具有扎實的診斷基礎、掌握四診要領(lǐng)、收集陰性癥狀以及臨證變通的能力。對于避免少陰病的誤診,應深刻理解少陰病以“脈微細,但欲寐”為提綱所體現(xiàn)出的心腎陽虛,陰陽俱虛的病理變化。因體質(zhì)因素和外邪性質(zhì)的不同,可以出現(xiàn)從陰化寒和從陽化熱,若為少陰寒化證,此為心腎陽虛,陰寒內(nèi)盛,所以除提綱外患者還可以表現(xiàn)出惡寒、身倦、嘔吐、下利清谷、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白等癥。腎內(nèi)寄元陽,決定著一身陽氣的盛衰,決定患者的死生,病情的預后,陽復者生,陽亡者死[3]。治療上宜溫經(jīng)散寒、回陽救逆,以四逆湯為代表方。若為少陰熱化證,多為腎陰虛于下,心火亢于上,因而患者可見心煩不眠而精神疲憊、舌紅、脈細數(shù)等證,此宜育陰清熱,以黃連阿膠湯為代表方。

    3.2 正確辨別少陰兼表證 少陰病為里虛寒證,一般為無熱惡寒,今少陰病見發(fā)熱,一些醫(yī)家誤以為乃太陽病,遂發(fā)其汗,乃為誤診、誤治。但由脈證可知,脈不浮反沉,說明病在里為少陰里虛證,脈證合參,可知本證應屬少陰陽虛兼太陽表證。兼有表證患者可表現(xiàn)出無汗、惡寒、頭痛等癥。對于表里同病者,當視其輕重緩急,確定表里先后治則。又根據(jù)條文無下利清谷、手足厥冷等癥,說明陽虛未甚。而“反發(fā)熱”說明表證明顯,所以治療上應表里同治,予麻黃細辛附子湯溫經(jīng)通里解表。

    3.3 以脈示禁是少陰病常見的辨證方法 在少陰病之中,脈沉、細、弱、微乃為順,為有正復邪衰之候;而脈洪、浮、數(shù)、實者則為逆,表示正衰邪未退,所謂至虛乃有盛候。臨床上除了要注意區(qū)分脈癥真假,參考脈象表現(xiàn)進行分析,還要根據(jù)病情發(fā)展階段不同而區(qū)別對待,出現(xiàn)部分相同的癥狀,但理法方藥可能大不一樣,不能只偏執(zhí)地根據(jù)其脈或者某些癥狀獨斷其病證,當病證結(jié)合、四診合參,方可明確治療方案,避免誤診誤治。

    4 總結(jié)

    通過分析可知少陰病禁用汗法的原則主要有二點:一是保護陽氣、榮氣,以防汗出傷陽損榮;二是邪非在表,為汗法所不宜[4]。少陰病病情危重,診斷治療上要求醫(yī)者具有嚴謹?shù)谋孀C思維,分清虛實、明辨六經(jīng)防止因診斷錯誤導致的誤治而出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的局面?!秱摗访鞔_指出少陰病,無論陰盛陽虛亦或是陰虛陽熱均不可予以發(fā)汗法,即便為少陰病兼表證也只應用解表溫經(jīng)之法,不可妄用汗法,否則致正氣大傷、邪氣內(nèi)陷,出現(xiàn)“咳而下利”“譫語”“小便難”或“下厥上竭”,都是少陰病之嚴重變證,均為難治。少陰病誤汗后的變證,雖為諸多誤治變證中的一類,但體現(xiàn)正確診斷治療之重要性。診斷是辨證治療的基礎,而正確治療是診斷的目的,也是檢驗診斷結(jié)果是否正確無誤的重要依據(jù)。

    [1]黃 琰,何 可.從少陰下利解析少陰陽虛轉(zhuǎn)變[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2015,22(5):101-102.

    [3]陳炯華,王永炎,謝雁鳴,等.從藥物警戒觀談《傷寒論》誤汗及汗法禁忌[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(9):63-64.

    [2]吳靜珠,陳寧勇,史喜苗.論《傷寒論》中汗法傷陽[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2015,31(1):3-5.

    [5]徐西中.《傷寒論》汗法禁忌探討[J].中醫(yī)研究,2003,23(4):8-9.

    福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地(350122)

    ▲通訊作者 甘慧娟,女,醫(yī)學博士,教授。研究方向:中醫(yī)證的研究。E-mail:hjganzz@126.com

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