青光眼圍手術(shù)期中醫(yī)治療初探

李芳梅 廖炳光 王超

青光眼圍手術(shù)期中醫(yī)治療初探

李芳梅 廖炳光 王超

青光眼是目前第二大致盲眼病,大部分患者需要手術(shù)治療。鑒于青光眼手術(shù)的并發(fā)癥較一般手術(shù)為多,而中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期方面的治療有較好療效。故本文從前輩經(jīng)驗(yàn)出發(fā),結(jié)合自身臨床實(shí)踐,對青光眼圍手術(shù)期中醫(yī)治療進(jìn)行初步探討。

青光眼; 圍手術(shù)期; 中醫(yī)治療

青光眼是由多因素引起的一組以視神經(jīng)凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病,病理性眼壓升高是主要危險(xiǎn)因素,現(xiàn)在已成為全球第二位致盲眼病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》的 《素問·經(jīng)脈別論》篇中有“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,” 的論述。高度概括了人體水液(也包括眼內(nèi)房水)代謝的基本過程。邱立新認(rèn)為所述水液代謝過程中的任何階段出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。驟然出現(xiàn)的水液代謝障礙,應(yīng)是導(dǎo)致原發(fā)性青光眼急性發(fā)作的主要矛盾方面。[1]綜合多位醫(yī)家的辨證論治體系,本病有肝膽火熾、痰火升擾、肝郁氣滯等實(shí)證;脾虛肝郁、肝腎兩虧、心肺氣虛等虛證;有陰虛風(fēng)動(dòng)、陰虛陽亢等虛實(shí)夾雜證。[2]杜紅彥等人的研究認(rèn)為,本病初起表現(xiàn)為肝經(jīng)實(shí)證,隨著病程的延長,原發(fā)性青光眼有從肝經(jīng)實(shí)證經(jīng)肝經(jīng)虛證向脾腎虧虛證發(fā)展的趨勢,病證由實(shí)轉(zhuǎn)虛。[3]

在2014年1月到2016年1月治療的65例青光眼住院患者。其中急性閉角型青光眼患者7例,開角型青光眼5例,慢性閉角型青光眼47例,新生血管性青光眼6例。對于急性閉角型青光眼,發(fā)病時(shí)往往來勢兇猛,病情急驟,發(fā)病前均有受寒、感冒、或暴怒或憂郁的誘因,即驟然出現(xiàn)的水液代謝異常。而對于慢性閉角型青光眼及開角型青光眼,發(fā)現(xiàn)時(shí)往往是一眼處于晚期狀態(tài)僅有殘存視島,另一眼處于中期階,即病情虛實(shí)夾雜或已由實(shí)轉(zhuǎn)虛。所有住院患者均采取了手術(shù)治療。然而青光眼手術(shù)有較多的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥。尤其對于術(shù)前眼壓不能降至正常,或者是術(shù)前僅存殘存視島的患者。因此筆者在圍手術(shù)期積極使用了中藥湯劑、院內(nèi)制劑、針灸療法對患者病情進(jìn)行干預(yù)。臨證中發(fā)現(xiàn)使用了中醫(yī)中藥療法后對術(shù)前緩解癥狀、術(shù)后減輕反應(yīng)及治療并發(fā)癥,尤其在改善視功能等方面有良好作用?，F(xiàn)將具體經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 手術(shù)前中醫(yī)治療措施

1.1急性閉角型青光眼或慢性閉角型青光眼急性發(fā)作 急性閉角型青光眼表現(xiàn)為或因寒凝或因氣郁而導(dǎo)致水液運(yùn)行不暢導(dǎo)致玄府閉塞。因此術(shù)前當(dāng)以調(diào)理氣機(jī),開通玄府為用藥重點(diǎn),使氣血通暢。配合西醫(yī)治療而使眼壓得降,從而為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造條件。臨床上需注重結(jié)合全身癥候與眼局部表現(xiàn)進(jìn)行整體辨證。有受涼或貪涼冷飲伴有鼻塞、流涕、表現(xiàn)者給予荊防敗毒散、吳茱萸湯、五苓散。若性急易怒,有情志過激之誘因而眼脹頭痛,眼壓高,兼見胸協(xié)脹滿,食少神疲,口苦咽干,舌紅苔黃,脈弦數(shù),多屬肝郁化火。應(yīng)舒肝解郁化火,選用丹梔逍遙散或者我院院內(nèi)制劑疏肝解郁合劑(方藥組成: 桔梗 丹皮 黃芩 茺蔚子 車前子 葶藶子 防風(fēng) 夏枯草 香附)。若眼脹痛,眼壓高,頭目眩暈兼見食少痰多,胸悶惡心,舌紅苔黃膩,脈滑,多屬痰火升擾。宜清熱化痰,和胃降逆,常用黃連溫膽湯。若出現(xiàn)頭痛如劈、目珠脹硬、視力銳減、眼壓升高、抱輪紅赤、白睛混赤腫脹、瞳神散大、前房極淺、惡心嘔吐、便秘溲黃,舌紅苔黃,脈弦數(shù),為肝膽火熾,風(fēng)火相煽,閉塞玄府。急宜清熱瀉火,平肝熄風(fēng),選綠風(fēng)羚羊飲。

1.2慢性閉角型青光眼及開角型青光眼 若素體性情抑郁,眼脹不適,眼壓偏高,兼見胸協(xié)脹悶,不思飲食,苔白厚或白膩,脈弦,多屬肝氣郁結(jié),水濕停滯。應(yīng)舒肝理氣利水,常選用通玄解郁湯合五苓散。若時(shí)有視物昏蒙,目珠微脹,輕度抱輪紅赤兼有情志不舒,心煩口苦,舌紅,苔黃,脈象弦細(xì)者,為肝氣郁結(jié),選用逍遙散加減。

1.3晚期青光眼 檢查可見視盤色蒼白,視野可見殘存視島。此時(shí)多為患病日久,可伴有頭暈失眠,精神倦怠,腰膝酸軟,或面白肢冷,舌淡苔白,脈細(xì)無力。為久病肝腎虧虛。選加減祝景丸,或我院院內(nèi)制劑五子明目合劑(方藥組成:楮實(shí)子 菟絲子 五味子 茺蔚子 建曲 木瓜 丹參 丹皮)。同時(shí)加用針灸治療,主要穴位:精明、風(fēng)池、太陽、四百、合谷、太沖、足三里、三陰交、配合光明、肝腎、腎腧等穴位。采用補(bǔ)法、每次一次,留針30分鐘。另外配合葛根素靜脈滴,一周后手術(shù)治療。在65例患者中,有17例晚期殘存視島患者,經(jīng)上述治療后均未發(fā)生“熄滅現(xiàn)象”。

2 手術(shù)后中醫(yī)治療

2.1術(shù)后常規(guī)處理 王明芳教授認(rèn)為手術(shù)類似外傷,術(shù)后易引動(dòng)肝熱,故肝熱上擾為抗青光眼術(shù)后炎性反應(yīng)的基本病機(jī),當(dāng)治以平肝熱。[4]以此理論為基礎(chǔ),我院術(shù)后患者均口服清肝明目合劑口服(方藥組成:石決明 草決明 赤芍 麥冬 羌活 敗醬草 蒲公英 青葙子 南沙參 木賊)。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn),較單純局部點(diǎn)眼液者,聯(lián)合服藥者,術(shù)后反應(yīng)輕,濾過泡局部充血不明顯,濾過遠(yuǎn)期效果良好。

2.2術(shù)后前房積血治療 前房出血是青光眼術(shù)后常見并發(fā)癥。上述65例病例中,其中有4例出現(xiàn)了1度前房出血,1例出現(xiàn)2度前房出血,在術(shù)后1～3天出現(xiàn)。出血早期,血色鮮紅,給予以涼血止血為主。而眼內(nèi)出血的特點(diǎn)是離經(jīng)之血無竅道直接排出而易于留瘀,因此選用具有止血而不留瘀之生蒲黃湯加減。為了患者方便服用通常給予患者我院院內(nèi)制劑散瘀止血合劑口服(方藥組成:生蒲黃 墨旱蓮 生地 丹參 丹皮 荊芥炭 郁金 川芎)。出血停止,血色暗紅,選擇既能活血化瘀又能行氣解郁的血府逐瘀湯。

2.3術(shù)后淺前房 青光眼施行濾過手術(shù)后淺前房,眼壓過低,多因?yàn)V過泡漏、炎癥、脈絡(luò)膜脫離所致。上述65例患者中有8例發(fā)生術(shù)后淺前房,其中1例合并發(fā)生脈絡(luò)膜脫離。常規(guī)給予阿托品散瞳,加壓包扎。合并脈絡(luò)膜脫離者采用靜脈滴注地塞米松,靜脈推注速尿處理。同時(shí)給予補(bǔ)中益補(bǔ)湯加減,炎癥重者加用石決明散。脈絡(luò)膜脫離者加用五苓散或加用我院院內(nèi)制劑雙參益視液(藥物組成:黨參 白術(shù) 茯苓 丹參)。通過上述處理后7例在2～5天前房恢復(fù)正常,病情趨于穩(wěn)定。1例因1周后前房形成仍不理想,遂行前房成形術(shù),恢復(fù)正常。

2.4術(shù)后濾過泡形成不良眼壓不穩(wěn)定 術(shù)后濾過泡形成不良,多由縫線過緊、或炎癥、出血阻塞濾道而導(dǎo)致濾過不通暢所致。因縫線過緊者給予適當(dāng)拆除縫線。因炎癥,出血者為瘀滯水停,竅道閉阻。當(dāng)治以活血通竅,行氣利水,臨床常用桃紅四物湯合四苓散加減。

2.5術(shù)后視力下降 青光眼術(shù)后視力下降,是由于眼壓突然降低,而引起眼球內(nèi)壓力與顱內(nèi)壓力失去平衡所致。為使二者保持平衡,須在術(shù)前用降壓藥使眼壓降到正?；蛏缘?。對于術(shù)前不能用藥物將眼壓降至正常者,采用術(shù)前一天前房穿刺治療。術(shù)中應(yīng)緩慢放出前房水。65例患者中有3例進(jìn)行了前房穿刺治療。都保證了術(shù)前將眼壓降至正常。但65例患者中40例患者均出血不同程度的視力下降。臨證選用益氣活血利水藥治療,給予補(bǔ)中益氣湯合桃紅四五湯治療。3～7天后視力均恢復(fù)至術(shù)前。

2.6術(shù)后視功能保護(hù)治療 高眼壓是青光眼的危險(xiǎn)因素,但單純用眼壓不能夠完全解釋青光眼視神經(jīng)病變。臨床觀察發(fā)現(xiàn)即使術(shù)后眼壓控制理想,但患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層持續(xù)丟失,視功能進(jìn)一步下降。降眼壓是青光眼治療的必要手段,但單純降眼壓還是不夠。青光眼視神經(jīng)保護(hù)治療仍然在研究中。西醫(yī)可以給予神經(jīng)生長因子、鈣通道阻滯劑、抗氧化劑。中醫(yī)認(rèn)為青光眼晚期視神經(jīng)萎縮階段,為肝腎虧虛階段。因此臨床多給予杞菊地黃丸合四物湯以補(bǔ)益肝腎活血化瘀。但鑒于患者需要長期口服湯劑多有不便,多給予我院院內(nèi)制劑五子明目合劑合劑口服,療效尚在觀察中。

3 小結(jié)

臨床上閉角型及以手術(shù)治療為首選,張舒心等人認(rèn)為我國原發(fā)性開角型青光眼的治療應(yīng)以手術(shù)優(yōu)先的方案[5]。但是因術(shù)前眼壓的控制情況、患者病情程度、術(shù)后較多的手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后遠(yuǎn)期效果等諸多因素,決定了青光眼手術(shù)做起來容易,而要有良好的術(shù)后效果尤其是遠(yuǎn)期效果則實(shí)屬不易。尤其是對于晚期青光眼,視神經(jīng)萎縮嚴(yán)重而僅存殘存視島的患者,其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較一般的患者尤大。因此如何在提高手術(shù)技術(shù)的同時(shí),運(yùn)用中醫(yī)中藥做好圍手術(shù)期的干預(yù)治療,是值得探討的問題。筆者借鑒了前輩和同仁的臨床經(jīng)驗(yàn)試圖做一些探索,雖有一定效果但仍需要繼續(xù)做深入、細(xì)致的研究,以期望最大的發(fā)揮中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期的治療作用,提高手術(shù)成功率,減少手術(shù)并發(fā)癥,減少術(shù)后反應(yīng),提高治療效果。

[1] 邱禮新.“黃帝內(nèi)經(jīng)”水液代謝理論在原發(fā)性急性青光眼中醫(yī)治療中的運(yùn)用[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2015,25(4)：290-292.

[2] 黃小瑛,王幼生 .原發(fā)性青光眼中醫(yī)辨證分型與視野損害的關(guān)系[J].新中醫(yī),2001,33(11)：32-33.

[3] 杜紅彥,王幼生,李景恒.114例原發(fā)性青光眼中醫(yī)證型分析[J].中醫(yī)雜志,2007,48(11)：1010.

[4] 王萬杰,周華祥,繆馨.王明芳教授治療青光眼圍手術(shù)期的經(jīng)驗(yàn)[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,30(4):18.

[5] 張舒心,唐炘,劉磊.青光眼治療學(xué)[M].第二版.

DiscussionoftheTCMtreatmentpreandpostglaucomaoperation

LIFang-mei,LIAOBing-guang,WANGChao

(TCMHospitalofMianyangCitySouthofOphthalmicBranch,Mianyang,Sichuan,621000)

Glaucoma is the second most common blind disease,and most of the patients need surgical treatment.In view of the complications of glaucoma surgery,more than the general surgery,and the traditional Chinese medicine in the perioperative treatment has a good effect.Therefore,this article concludes the experience of predecessors combined with their own clinical practice,and discusses the treatment of Chinese medicine preoperation.

Glaucoma; Perioperative period; Chinese medicine treatment

621000，四川綿陽，綿陽市中醫(yī)醫(yī)院南橋眼科分院

李芳梅，E-mail:269673010@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.04.016

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