人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位綜合征的研究進(jìn)展

吳曉方,朱 超,張 鳳,裴 穎

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心，吉林 長春130041)

*通訊作者

人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位綜合征的研究進(jìn)展

吳曉方,朱 超,張 鳳,裴 穎*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心，吉林 長春130041)

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前公認(rèn)的治療白內(nèi)障唯一有效的方法。我國進(jìn)入老齡化社會，白內(nèi)障患者數(shù)目逐漸增大，PHACO+IOL治療白內(nèi)障的各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)。晚期人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位作為一種罕見但嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率逐漸上升，但是以往對于此方面論述不多，本文將結(jié)合近年來的病例報道，從其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行綜述，從而引起重視，降低發(fā)生率。

1 概述

治療白內(nèi)障的術(shù)式經(jīng)歷了不斷的發(fā)展，以往有白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、ECCE等，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長，且安全性低[1]。比較而言，PHACO+IOL手術(shù)時間短，效率和安全性更高。其經(jīng)典步驟包括透明角膜切口、CCC、超聲乳化及囊袋內(nèi)植入人工晶狀體等，手術(shù)過程更為簡潔。但仍存在玻璃體脫出、黃斑囊樣水腫、術(shù)后前后囊混濁、囊袋皺縮或破裂等并發(fā)癥。根據(jù)遠(yuǎn)期觀察，玻璃體脫出可能引發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜裂孔，黃斑水腫、囊膜的改變，直接影響術(shù)后視力。其中，后囊膜破裂或囊袋皺縮主要影響人工晶狀體的穩(wěn)定，甚至引起人工晶狀體的脫位。

人工晶狀體脫位是PHACO+IOL嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，根據(jù)發(fā)生的時間分為兩種類型，即早期人工晶狀體脫位和晚期人工晶狀體脫位[2]。早期脫位發(fā)生于術(shù)后3個月以內(nèi)，主要由于術(shù)中晶狀體懸韌帶斷裂、后囊膜破裂或人工晶狀體未植入囊袋中。晚期脫位發(fā)生于術(shù)后3個月以上，甚至數(shù)年。由于晚期人工晶狀體脫位可能發(fā)生在術(shù)后較長的一段時間，所以考慮的危險因素很多，其中包括老齡、高度近視、外傷、PACG、葡萄膜炎、眼底病變、結(jié)締組織病及行玻璃體手術(shù)的患者，其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于懸韌帶松弛及囊袋皺縮[3]。與早期脫位相比，晚期脫位的發(fā)生率較低，可能由于其需要術(shù)后隨訪時間較長、失訪率高，相關(guān)報道少，但是一旦出現(xiàn)后果嚴(yán)重，且預(yù)后不佳。

人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位綜合征是人工晶狀體連同囊袋共同脫位，是晚期人工晶狀體脫位的一種常見情況，其準(zhǔn)確的發(fā)病機(jī)制還未明確?，F(xiàn)根據(jù)以往對于復(fù)合體脫位的病例報道進(jìn)行總結(jié)、歸納。

2 發(fā)病機(jī)制

人工晶狀體脫位的主要原因有：①術(shù)中可能發(fā)生的情況：玻璃體脫出、后囊膜破裂、撕囊過大或偏中心嚴(yán)重、人工晶狀體未完全植入囊袋中等。②術(shù)后相關(guān)因素：手術(shù)后眼部外傷直接使人工晶狀體脫位，另外，有少數(shù)報道稱，患者揉眼等微小動作也可以引起人工晶狀體的脫位，考慮這類患者本身懸韌帶及囊袋情況可能不佳。③人工晶狀體因素：包括人工晶狀體面積過小及襻變形。④患者自身因素：接受白內(nèi)障手術(shù)時已經(jīng)出現(xiàn)晶狀體囊膜異常，原因可能由于先天發(fā)育異常、接受手術(shù)、接受YAG 激光囊膜切開等，導(dǎo)致囊袋脆弱，從而影響人工晶狀體的植入。

對于人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位綜合征公認(rèn)的致病因素是各種原因引起的晶狀體懸韌帶松弛和囊袋皺縮的共同作用，造成這一復(fù)合體的脫位。

2.1 晶狀體懸韌帶松弛

晶狀體懸韌帶自睫狀體延伸向赤道部，正常情況下分布均勻且長度基本相同。手術(shù)本身對眼內(nèi)組織造成一定的損傷，程度與手術(shù)時間、超聲能量和術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān)。在超聲乳化的過程中，會發(fā)生晶狀體震顫，這種震顫并不強(qiáng)烈，所以對懸韌帶的刺激不大。但是赤道部的懸韌帶承受的壓力相對較大，從而受到的刺激更強(qiáng)。術(shù)后可能逐漸出現(xiàn)晶狀體懸韌帶松弛。這也解釋了發(fā)生人工晶狀體囊袋符合體時間較晚的原因[5]。

接受白內(nèi)障手術(shù)的患者多為老年人，若合并剝脫綜合征(XFS)、高度近視或既往視網(wǎng)膜脫離手術(shù)史等可引起懸韌帶松弛或缺損，一旦出現(xiàn)晶狀體的某處懸韌帶出現(xiàn)斷裂，即可引起整個懸韌帶逐漸松弛[6]。

2.2 晶狀體囊膜皺縮

一般來說囊膜皺縮在白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后均會發(fā)生，這是由于手術(shù)造成的囊膜的炎癥反應(yīng)。病理學(xué)基礎(chǔ)為白內(nèi)障手術(shù)后可以產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)[7]包括前列腺素-E、白細(xì)胞介素-1、轉(zhuǎn)化生長因子等，殘存的晶狀體上皮細(xì)胞具有α-平滑肌肌動蛋白，同時晶狀體上皮細(xì)胞在炎性介質(zhì)的作用下,化生為纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞,增殖并產(chǎn)生膠原等細(xì)胞外基質(zhì),引發(fā)囊袋收縮[8]。囊膜皺縮主要發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)后3個月以內(nèi)，但只要懸韌帶足夠牢固，就不會發(fā)生嚴(yán)重的人工晶狀體移位[9]。

囊膜皺縮的程度與手術(shù)的炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)，手術(shù)反應(yīng)主要由患者的眼部情況及術(shù)者的手術(shù)技巧決定。若發(fā)生囊膜的極度皺縮，則會引發(fā)晶狀體囊膜皺縮綜合征(LCCS)。LCCS被認(rèn)為是PHACO中應(yīng)用連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC)所特有的一種并發(fā)癥，其定義是白內(nèi)障手術(shù)將IOL植入后，出現(xiàn)的以囊袋赤道部直徑縮小為特征，伴晶狀體前囊纖維化和撕囊區(qū)面積縮小、后囊褶皺、混濁、人工晶狀體偏位的一種綜合征。一般多發(fā)生于手術(shù)后的30個月左右，可引起人工晶狀體位置偏移[10-12]。CCC會引起前囊纖維化，尤其當(dāng)撕囊的直徑越小，前囊纖維化就越嚴(yán)重，越易引起囊袋皺縮。

當(dāng)囊袋皺縮發(fā)生于懸韌帶松弛的患者，會使松弛的懸韌帶承受的壓力增大，當(dāng)懸韌帶無法提供足夠的支撐力，則引發(fā)收縮的囊袋包裹人工晶狀體，從而導(dǎo)致復(fù)合體脫位的出現(xiàn)。

2.3 創(chuàng)傷

白內(nèi)障術(shù)后有可能出現(xiàn)的微小創(chuàng)傷極易被忽視，例如患者的反復(fù)揉眼也可能導(dǎo)致人工晶狀體聯(lián)合囊袋的脫位。Gimbel 和Lee等[11,12]的研究表明，在白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后由這些小的創(chuàng)傷導(dǎo)致人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位的發(fā)生率近11.1%。

3 危險因素

晚期人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位的誘因很多[13]，全身性誘發(fā)因素例如老齡、糖尿病及Marfan綜合征、XFS、硬皮病等結(jié)締組織病，眼部疾病如高度近視、視網(wǎng)膜色素變性、前部玻璃體手術(shù)史、急性青光眼發(fā)作史等[14,15]，對大多數(shù)發(fā)生人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位綜合征的病例進(jìn)行回顧性分析，其主要危險因素是XFS和高度近視[16]。

3.1 剝脫綜合征

Liu等[17]的研究證實(shí)，50%以上發(fā)生晚期人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位的患者患有剝脫綜合征。剝脫綜合征是由于多種眼組織產(chǎn)生的一種異常蛋白質(zhì)，沉著于晶狀體表面、阻塞小梁網(wǎng)，引起眼壓增高、繼發(fā)青光眼的一類綜合征[18]。

1917 年Lind berg[19]在芬蘭患者眼中首次發(fā)現(xiàn)并報道了剝脫綜合征(XFS),之后這類疾病逐漸受到重視，并發(fā)現(xiàn)了隱匿性的剝脫綜合征。XFS的發(fā)展過程極其緩慢，可長達(dá)10-20年，同時其眼前節(jié)的改變極其輕微，所以XFS臨床前期很難確診，容易被忽略，因此無法得到及時治療。

剝脫綜合征的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，而白內(nèi)障患者多為老年人，所以，可能由于忽略白內(nèi)障患者合并的XFS或XFS治療不及時，引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。XFS導(dǎo)致晚期復(fù)合體脫位的機(jī)制[20]有：①懸韌帶斷裂：剝脫綜合征患者的懸韌帶附著于睫狀突上，這一特殊解剖結(jié)構(gòu)，使常規(guī)的白內(nèi)障手術(shù)操作更容易引起懸韌帶的斷裂。此外，剝脫綜合征可能引起化學(xué)性懸韌帶斷裂，XFS被認(rèn)為是一種基因性的疾病，誘導(dǎo)產(chǎn)生賴氨酸?；?(LOXL1)，LOXL1在彈力蛋白的代謝中有重要作用，可引起懸韌帶的化學(xué)性損傷；②散瞳困難：瞳孔小時手術(shù)難度增加，手術(shù)操作中易發(fā)生后囊破裂。當(dāng)后囊破裂范圍較大時,會引起玻璃體的脫出，也影響常規(guī)的后房型IOL的植入。而在XFS中，若以前房型IOL替換后房型IOL，則導(dǎo)致剝脫綜合征的加重。所以XFS被公認(rèn)為是引起復(fù)合體脫位的主要危險因素之一。

3.2 高度近視

研究顯示[21]，19.7%的人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位發(fā)生在并發(fā)高度近視的患者。高度近視的眼部改變在于眼球眼軸變長，視網(wǎng)膜變薄，并出現(xiàn)網(wǎng)膜的變性，導(dǎo)致整個眼球結(jié)構(gòu)均比較脆弱。高度近視眼的前房較深，懸韌帶承受的壓力更大，在白內(nèi)障手術(shù)操作中會導(dǎo)致松弛的懸韌帶延伸，從而容易引起懸韌帶的斷裂。即使懸韌帶斷裂范圍較小，但術(shù)后長期囊袋受力不均衡，也會引起復(fù)合體的脫位。

4 預(yù)防措施

根據(jù)前面提到的晚期人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位可能的發(fā)病機(jī)制及危險因素，可以提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

首先，術(shù)中盡可能的保證晶狀體懸韌帶的完整性是極其重要的[22]。手術(shù)時應(yīng)注意操作，避免損傷懸韌帶。對于并發(fā)剝脫綜合征、葡萄膜炎、糖尿病的患者，術(shù)中散瞳不理想，不應(yīng)該急于手術(shù)，必要時可在白內(nèi)障手術(shù)前行虹膜的放射狀切開以散大瞳孔，再行白內(nèi)障手術(shù)。

其次，提升手術(shù)技巧毋庸置疑。手術(shù)時間短、操作效率高[11,12]，可以減少眼部組織的損傷，從而降低術(shù)后的炎癥反應(yīng)；術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡可能的清除晶狀體皮質(zhì)及晶狀體上皮細(xì)胞，從而將囊袋皺縮的程度降到最低；CCC的撕囊直徑應(yīng)在5.5-6.0 mm并圓形居中,使人工晶狀體邊緣被前囊膜覆蓋。撕囊直徑過小會導(dǎo)致前囊殘留過多，從而引起囊袋的纖維化及皺縮，誘發(fā)LCCS。術(shù)后一旦發(fā)生囊膜混濁，應(yīng)及時行白內(nèi)障激光(YAG)治療，避免懸韌帶無法支撐加重的囊袋，引起復(fù)合體的脫位。

另外，復(fù)合體的脫位也與人工晶狀體的設(shè)計和材質(zhì)有關(guān)[11]。一般認(rèn)為三片式人工晶狀體能提供更大的支撐力，并直接抑制前囊膜皺縮。但是有人認(rèn)為一片式人工晶狀體受力均勻，能直接抵消囊袋皺縮的作用。據(jù)統(tǒng)計，囊袋皺縮的發(fā)病率在硅膠和環(huán)襻的PMMA人工晶狀體更高[23]，這就增加了人工晶狀體脫位的風(fēng)險。因此，對于具備發(fā)生復(fù)合體脫位高危因素的人群，應(yīng)盡量避免選擇硅膠和環(huán)襻的PMMA人工晶狀體。

一般在確實(shí)存在晶狀體脫位且脫位范圍不大時考慮植入IOL同時植入張力環(huán)。但是對于具備復(fù)合體脫位危險因素的患者，行白內(nèi)障手術(shù)同時植入張力環(huán)是否能在降低晚期復(fù)合體脫位的發(fā)生率，德國學(xué)者Kurz等[24]進(jìn)行了相關(guān)的觀察，結(jié)果證實(shí)張力環(huán)可以有效阻止囊袋收縮，并防治IOL的偏位、脫位。因此對于這類高危人群，白內(nèi)障手術(shù)時應(yīng)考慮植入張力環(huán)，一定程度上可以增加囊袋穩(wěn)定性，并提供支撐力。理論上來說，在剝脫綜合征等引起的懸韌帶松弛時[25]，張力環(huán)的植入也能夠減少術(shù)中造成的懸韌帶斷裂。另一方面，如果發(fā)生人工晶狀體脫位，植入張力環(huán)也可以降低二期縫袢人工晶狀體的難度[26]。

最后，術(shù)前及術(shù)后的抗炎藥物(皮質(zhì)類固醇和非甾體抗炎藥等)，可以加速炎癥介質(zhì)的吸收、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而減輕囊袋收縮的程度，對高危人群行白內(nèi)障手術(shù)后應(yīng)適當(dāng)加長隨訪時間，必要時加長抗炎藥物的使用時間，降低晚期復(fù)合體脫位的發(fā)生率[27,28]。

5 小結(jié)

1993年Davison[29]報道了第一例人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位綜合征，此后隨著白內(nèi)障術(shù)后時間的延長，晚期復(fù)合體脫位的報道越來越多。在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后10年間發(fā)病率約0.1%，在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后15年間發(fā)病率約0.2%，在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后20年間發(fā)病率約0.7%，在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后25年間發(fā)病率約1.7%[30,31]。最長的并發(fā)癥的出現(xiàn)時間可達(dá)術(shù)后18年之久[32]。

因此，隨著PHACO+IOL治療白內(nèi)障的不斷推廣和時間的推移，相信晚期復(fù)合體脫位的發(fā)生也會越來越多。復(fù)合體脫位一旦出現(xiàn)后果嚴(yán)重，大部分都需要手術(shù)干預(yù)，預(yù)后不確定。所以應(yīng)當(dāng)對于這類并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，爭取積極有效的預(yù)防措施，從而降低其發(fā)生率。

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