銀杏達莫注射液聯(lián)合替羅非班治療冠脈支架術(shù)后出血2例

路美娟，時曉遲，汪子涵，汪 濤

銀杏達莫注射液聯(lián)合替羅非班治療冠脈支架術(shù)后出血2例

路美娟1,2，時曉遲2，汪子涵3，汪 濤2

冠心??；支架術(shù)后出血；銀杏達莫注射液；替羅非班

冠心病是目前危害人類健康的常見疾病之一，介入手術(shù)由于創(chuàng)傷小、效果肯定，能改善急性冠脈綜合征病人的預(yù)后和慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的癥狀，從而得到臨床認可并廣泛應(yīng)用。藥物支架能顯著降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，但由此帶來了因內(nèi)皮化延遲支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，因此冠脈介入指南建議藥物支架雙聯(lián)抗血小板治療，但出血并發(fā)癥隨之出現(xiàn)。近年來報道的術(shù)后出血并發(fā)癥多為穿刺部位的皮下血腫、冠狀動脈破裂致心包壓塞，罕見的有顱內(nèi)出血、消化道出血、單側(cè)胸腔巨大血腫、腹膜后血腫、主動脈壁內(nèi)血腫和肺出血。近半年來，我們發(fā)現(xiàn)冠脈支架術(shù)后出血2例，考慮與銀杏達莫注射液聯(lián)合替羅非班治療有關(guān)，現(xiàn)報道如下。

1 資 料

病例[1]，女，48歲。于2015年1月26日因“上背部不適2周，伴咳嗽1周”之主訴入院。既往體健。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏103次/min，呼吸18次/min，血壓101/85 mmHg，神志清楚，查體合作，雙側(cè)頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及心臟雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院相關(guān)檢查心電圖：竇性心動過速，V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV，胸片示：雙側(cè)肋膈角變鈍，考慮診斷“心功能不全原因待查，陳舊性心肌梗死？心肌炎？胸腔積液”。給予阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷75 mg，每日1次口服，低分子肝素鈣4 100 IU，每12 h皮下注射1次，銀杏達莫注射液 40 mL加入5%葡萄糖 250 mL靜脈輸注。于2015年2月3日行經(jīng)右股動脈穿刺冠狀動脈造影術(shù)以明確診斷，結(jié)果顯示前降支近段99% 狹窄，第二對角支開口95%狹窄，TIMI血流1級～2級。并于前降支近段狹窄處置入樂普支架(2.5 mm×24 mm)一枚。術(shù)中使用普通肝素9 000 IU。術(shù)后給予替羅非班氯化鈉注射液 2.5 mg 注射泵泵入9 mL/h，2月3日22：30病人右股動脈穿刺部位滲血，血壓90/70 mmHg，給予手壓止血并停用替羅非班。手壓止血約半小時，右下肢制動傷口再未出血。

病例[2] 男，58歲。于2015年5月9日因“陣發(fā)性胸悶憋氣半月，加重4 d”為主訴入院。既往否認高血壓、糖尿病等。入院查體：體溫36.0 ℃，脈搏63次/min，呼吸18次/min，血壓110/75 mmHg，神志清楚，查體合作，雙側(cè)頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及心臟雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院相關(guān)檢查心電圖：竇性心律?？紤]診斷“冠狀動脈粥樣性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能不全，心功能Ⅱ級”。給予阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷75 mg，每日1次口服，低分子肝素鈣4 100 IU，每12 h皮下注射1次，銀杏達莫注射液 40 mL加入5%葡萄糖 250 mL靜脈輸注。于2015年5月12日行經(jīng)右股動脈穿刺冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果顯示前降支中段85%狹窄，TIMI血流3級。并于前降支近段狹窄處置入PROMUS Element支架(3.0 mm×28 mm)一枚。術(shù)中使用普通肝素5 000 IU。術(shù)后給予替羅非班氯化鈉注射液 5 mg 注射泵泵入5 mL/h。5月12日12：45病人右股動脈穿刺部位血腫，并突發(fā)大汗出，精神差，胸悶心慌，血壓60/40 mmHg，給予多巴胺治療，并手壓止血、停用替羅非班。手壓止血約半小時，右下肢制動傷口再未出血，多巴胺維持治療，5月12日17：16傷口再次出血，給予局部蛇毒血凝酶外用治療，手壓止血后未再出血。

2 討 論

目前，對于經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后病人，雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療，是預(yù)防血栓事件及不良預(yù)后的金標(biāo)準[1-2]。臨床房顫病人冠脈介入術(shù)后及預(yù)防血栓事件臨床多采用三聯(lián)抗血小板治療，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，三聯(lián)抗栓治療增加出血風(fēng)險[3]。2010 年 JAMA 上發(fā)表了一項納入超過11 萬例病人的大樣本回顧性研究，結(jié)果顯示：和單用華法林相比，標(biāo)準三聯(lián)抗栓治療顯著增加了出血風(fēng)險3.7 倍，并且出血風(fēng)險和聯(lián)合用藥的數(shù)量呈正相關(guān)，雙聯(lián)抗栓治療相對于三聯(lián)抗栓治療更為安全[4-6]。

2例病人既往均無糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝異常等危險因素，在冠狀動脈支架植入術(shù)前僅給予指南建議的氯吡格雷最低負荷劑量，阿司匹林及氯吡格雷長期維持用量及冠狀動脈支架植入術(shù)中肝素用量均符合目前指南要求。病人術(shù)后為防止支架內(nèi)血栓形成給予臨時替羅非班治療，之后兩例病人均出現(xiàn)穿刺傷口出血、血腫。2例病人共同特點為雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)治療上，同時應(yīng)用銀杏達莫注射液聯(lián)合替羅非班治療，故考慮銀杏達莫注射液聯(lián)合替羅非班治療增加支架術(shù)后出血風(fēng)險。

我院所應(yīng)用的銀杏達莫注射液為復(fù)方制劑，每10 mL含銀杏總黃酮 9.0 mg～11.0 mg、雙嘧達莫3.6 mg～4.4 mg。銀杏總黃酮具有擴張冠脈血管、腦血管作用。雙嘧達莫抑制血小板聚集，高濃度(50 μg/mL)可抑制血小板釋放。替羅非班是一種特異性很高的小分子非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集和激活的最后共同通路。目前研究表明，替羅非班能有效抑制血小板聚集，改善冠脈血流，增加心肌灌注，減少主要心血管事件的發(fā)生。該2例病人入院后在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上，增加銀杏達莫注射液中藥治療，考慮到銀杏達莫注射液成分中含有雙嘧達莫，所以病人介入術(shù)前既已應(yīng)用三聯(lián)抗血小板治療，因此明顯增加出血風(fēng)險，加之術(shù)后臨時應(yīng)有替羅非班治療，出血風(fēng)險更加增大。

介入治療術(shù)后出血并發(fā)癥最多見為股動脈穿刺部位的皮下血腫，一旦發(fā)生如果處理不及時會給病人帶來致命的打擊。預(yù)防皮下血腫成為我們介入治療的重要舉措，支架術(shù)后為防止支架內(nèi)血栓形成我們多采用臨時替羅非班等藥物治療予以預(yù)防，但該2例聯(lián)合應(yīng)用銀杏達莫注射液的病人均出現(xiàn)血腫，使得我們應(yīng)該重視中藥制劑中抗血小板作用，以及其與西藥聯(lián)合作用是否增加術(shù)后出血風(fēng)險，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，為支架術(shù)后抗血小板治療用藥提供參考，加強支架術(shù)后出血并發(fā)癥預(yù)防意識；同時為我們探討中藥抗血小板作用在支架術(shù)后的應(yīng)用前景，以及未來是否能代替西藥預(yù)防支架內(nèi)血栓形成提供線索。

[1] Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al．ACC/AHA 2007 guidelines for the mana gement of patients with unstable angina/nonST-elevation myocardial infarction[J].Circulation，2007，116(7)：e148.

[2] 馬依彤，謝翔．血小板功能和基因檢測指導(dǎo)下的抗血小板治療進展[J]．中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22(1)：44-46．

[3] 扈秀麗，李予文.華法林與阿司匹林和氯吡格雷三重抗栓治療的安全性[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26(1)：58-60.

[4] Hansen ML，Srensen R，Clausen MT，et al．Risk of bleeding with single，dual，or triple therapy with warfarin，aspirin，and clopidogrel in patients with atrial fibrillation[J]．Arch Intern Med，2010，170(16)：1433-1441．

[5] 馮仕勇，許勇．藥物洗脫支架植入術(shù)后心房顫動患者抗栓治療方案療效對比[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28(3)：177-179．

[6] Khurram Z，Chou E，Minutello R，et al．Combination therapy with aspirin，clopidogrel and warfarin following coronary stenting in associated with a significant risk of bleeding[J]. J Invasive Cardiol，2006，18：162.

(本文編輯郭懷印)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津300150)，E-mail：lmj830127@163.com，2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3.天津醫(yī)科大學(xué)

引用信息：路美娟，時曉遲，汪子涵，等.銀杏達莫注射液聯(lián)合替羅非班治療冠脈支架術(shù)后出血2例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：894-895.

R541.4 R289.5

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.043

1672-1349(2017)07-0894-02

2016-11-23)