前后聯(lián)合切除30年胸椎巨大啞鈴形神經(jīng)鞘瘤1例分析

孔鈞令，李 然，吳思展，劉 艦，張 猛，牛澤峰，尹 飛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

*通訊作者

前后聯(lián)合切除30年胸椎巨大啞鈴形神經(jīng)鞘瘤1例分析

孔鈞令，李 然，吳思展，劉 艦，張 猛，牛澤峰，尹 飛*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女性，54歲，因“雙下肢麻木無力30年余”入院?；颊哂?0多年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力、麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸胸后路手術(shù)治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，27年前出現(xiàn)雙下肢癱瘓伴二便失禁，現(xiàn)胸悶不適。查體：軀干部雙側(cè)乳頭水平以下皮膚感覺減退，劍突水平以下皮膚感覺消失，雙下肢各肌群肌力0級，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射未引出，雙側(cè)踝陣攣(+)，雙側(cè)Babinski征(-)，神經(jīng)功能評分(ASIA評分)86分。胸椎MRI+增強(qiáng)：胸2-4椎體水平左側(cè)可見團(tuán)狀等長T1等長T2信號占位，邊界尚清，大小為7.6 cm×5.3 cm×6.2 cm，病變與胸3椎體左側(cè)分界不清，局部突入左側(cè)椎間孔，相連骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，胸3椎體略變扁，呈等T1等T2信號，軸位可見病灶突入椎管，局部脊髓受壓明顯。增強(qiáng)掃描病灶呈明顯強(qiáng)化。胸部CT增強(qiáng): 胸2-4椎體水平左側(cè)可見不規(guī)則團(tuán)塊狀腫物影，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，大小約7.6 cm×5.3 cm×6.2 cm，其內(nèi)密度欠均，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化；病變與胸3椎體左側(cè)分界不清，局部突入左側(cè)椎間孔，相連骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，局部骨皮質(zhì)呈蟲蝕樣破壞。2015年7月28日靜脈吸入復(fù)合麻醉下右側(cè)臥位行胸椎后路椎管內(nèi)病損切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)+胸腔鏡下縱隔腫物摘除術(shù)，術(shù)中見：胸椎管內(nèi)腫物約5 cm×3 cm×2 cm，胸腔內(nèi)腫物約8.5 cm×6 cm×4 cm，腫物結(jié)節(jié)樣，表面被膜。術(shù)后病理示：神經(jīng)鞘瘤。

患者術(shù)后并發(fā)液氣胸，后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1年隨訪感覺障礙部分恢復(fù)、呼吸功能恢復(fù)正常，神經(jīng)功能評分(ASIA評分)96分,未見復(fù)發(fā)。

2 討論

脊柱啞鈴形腫瘤臨床上比較罕見，是指椎管腫物經(jīng)由椎間孔長入椎管外體腔，外形呈啞鈴形或沙漏狀[1]。啞鈴型腫瘤中神經(jīng)鞘瘤約占90%[2]。脊柱神經(jīng)鞘瘤源自施萬細(xì)胞，好發(fā)于脊髓背側(cè)根。長期以來，臨床上將脊柱啞鈴形腫瘤主要分為4型(Eden分型)：Ⅰ型，硬膜內(nèi)外型；Ⅱ型，硬膜內(nèi)外合并椎旁型；Ⅲ型，硬膜外合并椎旁型；Ⅳ型，椎間孔合并椎旁型[3]。目前，隨著CT和MRI的發(fā)展與應(yīng)用，關(guān)于頸椎和骶骨啞鈴形腫瘤出現(xiàn)許多新的分型。

胸椎管內(nèi)啞鈴形腫瘤的臨床表現(xiàn)取決于脊髓的受壓程度，主要表現(xiàn)為下肢感覺、運動障礙、括約肌功能障礙等；胸腔內(nèi)腫瘤易造成心肺壓迫，常以胸悶、憋氣為首發(fā)癥狀。影像學(xué)檢查特別是MRI對于啞鈴形腫瘤的診治起著至關(guān)重要的作用。

因其解剖關(guān)系復(fù)雜，胸椎啞鈴形腫瘤的手術(shù)治療比較困難，術(shù)后存在癱瘓的風(fēng)險性，往往需前后路聯(lián)合切除。Ando[4]等對8例胸椎啞鈴形腫瘤患者行單純后路椎板聯(lián)合肋骨橫突切除術(shù)，手術(shù)療效良好，從而免除前路胸腔的創(chuàng)傷；但對于體積巨大以及懷疑惡變可能的腫瘤，則并不推薦采用。以往多采用后正中聯(lián)合側(cè)前方經(jīng)胸腔入路切除腫瘤，需切除部分肋骨，創(chuàng)傷大。胸腔鏡技術(shù)的開展可解決前路創(chuàng)傷大的弊端。目前大部分人認(rèn)為針對胸椎啞鈴形腫瘤需先行后路手術(shù)[5]，將腫瘤椎管內(nèi)部分與椎體旁部分分離，避免對神經(jīng)根和脊髓造成影響。然而，針對血運良好的血管瘤等腫瘤，先前路對主要血管結(jié)扎更加安全[6]。本例胸椎啞鈴形腫瘤累及椎體結(jié)構(gòu)，刮除病灶后，椎體穩(wěn)定性受到影響，腫瘤切除后需行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定維持脊柱穩(wěn)定性。目前絕大部分人主張Ⅰ期手術(shù)解決。針對I期手術(shù)耗時久、創(chuàng)傷大、出血多的情況，有學(xué)者認(rèn)為身體素質(zhì)差的老年人分期手術(shù)更為安全[7]。分期手術(shù)術(shù)后護(hù)理更為方便，但住院時間、費用相應(yīng)增加。Ⅰ期術(shù)后若胸椎管連通胸腔，腦脊液可能因胸腔負(fù)壓抽吸作用進(jìn)入胸腔造成大量胸水的產(chǎn)生，而分期手術(shù)有助于創(chuàng)口內(nèi)組織充分修復(fù)，降低此并發(fā)癥的機(jī)率。于珂等[8]采用分期手術(shù)治療胸椎啞鈴形腫瘤，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏和氣胸等并發(fā)癥。神經(jīng)鞘瘤多為良性，其對放化療效果差[9]、手術(shù)效果好，術(shù)中需盡可能完全切除，否則可引起復(fù)發(fā)[10,11]。盡管罕見，但有學(xué)者報道神經(jīng)鞘瘤惡變的情況[12]。

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[5]朗俊哲，袁健東，王 靖，等.胸腔鏡聯(lián)合后路椎板減壓治療胸椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(3):33.

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[8]于 珂，范興龍.胸腔鏡結(jié)合后正中入路分期治療胸椎巨大啞鈴型腫瘤[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20(7)：769.

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[11]鄧亞安.骶骨神經(jīng)鞘瘤反復(fù)復(fù)發(fā)1例[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(4):630．

[12]Martins MD,Anunciato dJL,Fernandes KP,et al.Intra-oral schwannoma: case report and literature review[J].Indian J Dent Res，2009,20:121.

1007-4287(2017)02-0333-02

2016-03-14)