玻璃體切割術(shù)后感染性眼內(nèi)炎1例

張文亮，汪明璇，車松天，隋桂琴

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼底科，吉林 長春130041)

*通訊作者

玻璃體切割術(shù)后感染性眼內(nèi)炎1例

張文亮，汪明璇，車松天，隋桂琴*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼底科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

病例 女，48歲，農(nóng)民，因“右眼視力下降2個月”于2015.01.09入院。患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降，無眼紅、眼痛、流淚等癥狀，為進(jìn)一步診治就診于我院?；颊咭话銧顟B(tài)良好，無其他不良主訴。同時，患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等其他全身疾病。入院查體：右眼視力：指數(shù)/50 cm；左眼視力：0.6，眼壓：右眼：11 mmHg；左眼：13 mmHg，雙眼結(jié)膜均未見充血，角膜透明，右眼晶體混濁，表面可見色素沉著，右眼眼底：黃斑區(qū)可見裂孔約1/3PD大小，鼻下方可見裂孔，下方及顳側(cè)網(wǎng)膜灰白色隆起累及黃斑區(qū)。輔助檢查：右眼B超提示右眼視網(wǎng)膜脫離。血常規(guī)、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未見異常。臨床診斷：孔源性視網(wǎng)膜脫離(右)黃斑裂孔(右)虹膜后粘連(右)。術(shù)前給予普南撲靈及可樂必妥點(diǎn)眼，日4次。于2015.01.13行右眼“玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油內(nèi)填充術(shù)”，術(shù)后患者狀態(tài)良好，安返病房。術(shù)后給予典必殊及普南撲靈點(diǎn)眼，3日后患者出院。出院查體：右眼視力：0.03，眼壓：18 mmHg，玻璃體腔硅油填充，眼底可見視盤色界正常，網(wǎng)膜平復(fù)在位。

4個月后，患者于2015.05.04為取出硅油入院治療，入院查體：右眼視力：指數(shù)/20 cm，眼壓：13 mmHg，患者雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，右眼晶體混濁，眼底網(wǎng)膜平復(fù)在位。血常規(guī)、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。術(shù)前可樂必妥及普南撲靈點(diǎn)眼，于2015.05.06行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶體植入聯(lián)合硅油取出術(shù)，手術(shù)順利，患者安返病房，術(shù)后給予典必殊及普南撲靈點(diǎn)眼。術(shù)后第一天早7時48分，患者

角膜后可見KP(++)，房水輕度混濁，瞳孔區(qū)見少量滲出。隱約見視盤、網(wǎng)膜橘紅色反光，給予結(jié)膜下注射地塞米松。術(shù)后第一天中午13時，患者房水混濁加重，瞳孔區(qū)滲出略增多?？紤]炎癥反應(yīng)，于當(dāng)日下午18時10分行人工晶體取出，前房沖洗、玻璃體腔灌洗聯(lián)合硅油內(nèi)填充術(shù)，術(shù)中取出前房液及結(jié)膜囊細(xì)菌真菌培養(yǎng)、藥敏。術(shù)后給予萬古霉素1.0 g靜脈輸液，頭孢唑肟3.0 g靜脈輸液，同時給予局部抗炎對癥治療。術(shù)后第一天，患者眼壓正常，結(jié)膜充血，角膜無水腫，瞳孔區(qū)少許滲出，眼底可見網(wǎng)膜橘紅色反光。術(shù)后第二天，患者眼壓較高41 mmHg，給予派立明點(diǎn)眼，其余無異常。于2015.05.11停用萬古霉素，于2015.05.13停用頭孢唑肟。期間患者眼壓較高，繼續(xù)給予降眼壓治療。2015.05.15患者眼壓42 mmHg，行前房穿刺，并繼續(xù)給予降眼壓治療。2015.05.19患者右眼眼壓：25 mmHg，視力：指數(shù)/5 cm，其余未見異常，患者出院。

4個月后，于2015.09.17患者要求右眼取出硅油，入院治療。右眼視力：指數(shù)/40 cm，眼壓：19 mmHg，入院查體時發(fā)現(xiàn)患者左眼淚道阻塞，擠壓可見分泌物反流。懷疑左眼慢性淚囊炎。轉(zhuǎn)入眼眶科后，患者自述左眼發(fā)現(xiàn)溢淚及伴膿性分泌物1年。查體：左眼淚道沖洗，不通，原淚點(diǎn)反流，有膿。淚道造影：左側(cè)眼瞼、淚囊區(qū)及右側(cè)淚管內(nèi)高密度影。診斷：淚囊炎(左)，于2015.09.24行左眼“鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道成形術(shù)”，術(shù)后患者一般狀態(tài)良好，術(shù)眼淚道通暢，無血性滲出，次日出院。

患者于2015.11.23為右眼取出硅油入院，入院查體：雙眼淚道通暢，擠壓無分泌物反流。右眼視力：指數(shù)/10 cm，右眼眼壓：33 mmHg，右眼晶體缺如，玻璃體腔硅油填充，眼底視乳頭界清色淡，視網(wǎng)膜平復(fù)成橘紅色。術(shù)前給予可樂必妥及普南撲靈點(diǎn)眼，實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片及心電圖均未見異常，于2015.11.25行右眼硅油取出術(shù)。術(shù)后患者眼壓正常穩(wěn)定，于2015.11.30出院，視力：0.05。

2 討論

此病例是一例玻璃體切割術(shù)后發(fā)生的感染性眼內(nèi)炎，由于對側(cè)眼患有慢性淚囊炎所致。感染性眼內(nèi)炎是一種非常嚴(yán)重的眼科急癥，炎癥反應(yīng)迅速波及眼內(nèi)組織和液體，可發(fā)展為眼球周圍炎[1]。此病例系對側(cè)眼患淚囊炎致術(shù)眼發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，發(fā)生感染性眼內(nèi)炎后，病情發(fā)展迅猛、兇險，患者視力下降迅速，若治療不及時，可對眼組織和視功能造成極大破壞，甚至眼球摘除?，F(xiàn)基于此病例對感染性眼內(nèi)炎的治療及預(yù)防進(jìn)行討論，指導(dǎo)臨床工作。

2.1 眼內(nèi)炎的治療時機(jī)

感染性眼內(nèi)炎的治療方式包括玻璃體切割術(shù)、局部及全身抗生素的使用以及激素治療。但是對于治療的時機(jī)還存在較大爭議,而這個爭議的產(chǎn)生主要在于根據(jù)患者視力的程度不同，是立即行玻璃體切割術(shù)還是優(yōu)先抗生素治療控制感染[2]。有國外報道認(rèn)為，在患者視力處于手動及以上時，是否立即行玻璃體切割手術(shù)，對患者視力預(yù)后影響并不大，但是對于只有光感視力的患者，立即行玻璃體切割治療，對于患者視力改善就較大的幫助[3]。其判斷眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度是根據(jù)患者視力來確定的。黎曉新[1]教授認(rèn)為，輕度眼內(nèi)炎可看到視乳頭或視網(wǎng)膜，重度眼內(nèi)炎不僅無法看到視乳頭甚至紅光反射也消失。這種眼內(nèi)炎嚴(yán)重程度的判斷方式需要臨床醫(yī)生有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。不過國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，應(yīng)及時行玻璃體切割術(shù)，不要一味的保守治療使病情拖延，因?yàn)檠装Y持續(xù)越久，對視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的損害將是不可逆的[4,5]。因此，對于玻璃體切割術(shù)后導(dǎo)致的眼內(nèi)炎，病情發(fā)展迅猛，病情危急，需立即行手術(shù)治療，清除病原菌，控制感染。其發(fā)展迅猛的原因有可能與玻璃體腔水液填充及手術(shù)破壞了血—眼屏障，導(dǎo)致細(xì)菌及毒素擴(kuò)散速度加快。

2.2 對于晶體的處理

感染性眼內(nèi)炎的治療需要盡可能的清除眼內(nèi)細(xì)菌，對于行白內(nèi)障手術(shù)的患者，由于人工晶體的存在導(dǎo)致囊袋內(nèi)的細(xì)菌可能不易清除[6]，因此認(rèn)為人工晶體取出后有可能減少術(shù)后眼內(nèi)炎再次復(fù)發(fā)的可能性。國內(nèi)也有報道認(rèn)為經(jīng)過反復(fù)的前房沖洗，可以避免人工晶體的取出[7]。因此，應(yīng)盡量保留人工晶體，不僅能夠減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力，還能盡可能的為患者保存視力，減少多次手術(shù)損傷的可能。對于內(nèi)源性眼內(nèi)炎，姜濤[11]等對28例內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示玻璃體切割聯(lián)合晶體摘除聯(lián)合硅油填充術(shù)，炎癥控制且不復(fù)發(fā)比例達(dá)到93.3%。他認(rèn)為晶體的切除能夠保證術(shù)野清晰，有利于手術(shù)進(jìn)行，而且為了去除干凈晶狀體前后囊膜表面的膿液，就需要進(jìn)行晶體切除。但是國內(nèi)也有報道認(rèn)為感染性眼內(nèi)炎玻璃體切除時保留和摘除透明晶狀體臨床療效無明顯差異。認(rèn)為反復(fù)沖洗至房水透亮，能有效的清除眼內(nèi)細(xì)菌及膿液[9]。

2.3 關(guān)于是否需行硅油填充

硅油具有光學(xué)透明性、黏度和表面張力，具有封閉裂孔，限制玻璃體腔內(nèi)的增殖細(xì)胞和生化介質(zhì)的移動，抑制機(jī)械性增殖的牽引[10]。國外有實(shí)驗(yàn)證明硅油在體外具有抗微生物的特性[11]。體外實(shí)驗(yàn)研究表明硅油具有抑制病原微生物生長的作用，這可能與硅油不能提供足夠的營養(yǎng)和它本身所含低分子雜質(zhì)的毒性有關(guān)[12]。所以，國內(nèi)文獻(xiàn)報道認(rèn)為玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)能有效控制炎癥，穩(wěn)定視網(wǎng)膜功能，對治療一些視網(wǎng)膜情況不佳或炎癥難以控制的化膿性眼內(nèi)炎患者療效確切可靠[13]。李文杰[14]通過對48例外源性眼內(nèi)炎不合并視網(wǎng)膜脫離的患者行聯(lián)合或無硅油填充術(shù)，認(rèn)為硅油注入在眼內(nèi)炎癥控制，視功能提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面都沒有顯著優(yōu)勢。但在兒童外傷性無視網(wǎng)膜脫離的眼內(nèi)炎中，往往也建議行硅油填充，因?yàn)閮和蜓弁鈧笤鲋惩ⅲ安吭鲋持乱暰W(wǎng)膜脫離發(fā)生幾率較高[4]。

2.4 局部及全身抗生素的使用

眼內(nèi)炎感染后取玻璃體液送檢，盧嘉彪等[18]在304例送檢標(biāo)本中162例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，檢出率53%，其中革蘭陽性菌居首，占84例(52%),革蘭陰性菌64例(39.5%)，真菌14例(9.3%)。萬古霉素已成為治療眼內(nèi)炎的首選藥物，它是一種能對革蘭陽性菌有較強(qiáng)作用的抗生素[16]。彭娟等[17]對27例眼內(nèi)炎患者行玻璃體腔內(nèi)注射鹽酸萬古霉素聯(lián)合靜脈滴用鹽酸萬古霉素和氧氟沙星，其中8例炎癥得到控制，另19例聯(lián)合鹽酸萬古霉素灌注下行玻璃體切割術(shù)，臨床療效較好。同時，有作者認(rèn)為在灌注液中及眼內(nèi)注射液中加入頭孢他啶，對于眼內(nèi)炎的控制十分有效[18]。對于真菌性眼內(nèi)炎全身用藥及局部用藥主要有多烯類中的兩性霉素B、那他霉素以及棘球白素類主要是卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈[19]。玻璃體切除聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體球內(nèi)注射是真菌性眼內(nèi)炎十分有效的方法,特別是對于氟康唑無效的患者。對于懷疑真菌感染的患者早期玻璃體穿刺進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測和藥敏培養(yǎng),一旦確診立即行玻璃體切除術(shù),清除炎癥和壞死組織,并在眼內(nèi)注射兩性霉素B 脂質(zhì)體,以達(dá)到最大程度挽救眼球、恢復(fù)視力的目的[20]。

綜上所述，一旦確診眼內(nèi)炎，立即取玻璃體液送檢培養(yǎng)，及時行前房沖洗，萬古霉素玻璃體腔注藥聯(lián)合萬古霉素灌注下的前房沖洗及玻璃體切割，同時聯(lián)合全身抗生素的使用。必要時行晶體摘除及眼內(nèi)硅油填充，能有效的控制眼內(nèi)炎的發(fā)展，保存患者視力。對于此病例，積極全面的術(shù)前查體，及時發(fā)現(xiàn)患者全身相關(guān)疾病，積極治療全身感染疾病，做好術(shù)前評估，將能有效的避免眼內(nèi)炎的發(fā)生，規(guī)避風(fēng)險。其次，為了預(yù)防玻璃體切割術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，嚴(yán)格的術(shù)前抗生素點(diǎn)眼，規(guī)范的術(shù)前消毒、手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理，都將有效的預(yù)防玻璃體切割術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。

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