基于蒙臺梭利的干預方法在癡呆照護中的應用現(xiàn)狀

馬麗霞 陳 穎 劉靈靈 謝舒棠 張桂菊

1)鄭州大學護理學院 鄭州 450001 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院感染性疾病科 鄭州 450014

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基于蒙臺梭利的干預方法在癡呆照護中的應用現(xiàn)狀

馬麗霞1)陳 穎2)劉靈靈1)謝舒棠1)張桂菊1)

1)鄭州大學護理學院 鄭州 450001 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院感染性疾病科 鄭州 450014

蒙臺梭利干預；癡呆照護；應用觀狀

癡呆患者治療尚以改善患者認知功能和日常生活能力，提高其生活質(zhì)量，延緩疾病進展為主要目標[1]。近年來，國內(nèi)研究嘗試采用非藥物方法對癡呆患者進行干預，如游戲療法[2]、音樂干預[3]、創(chuàng)造性故事療法[4]等。蒙臺梭利方法也是一種適合癡呆患者的非藥物手段[5]?；谠摲椒ǖ母深A(Montessori-Based Intervention)依據(jù)患者現(xiàn)存的認知水平，結合其興趣、愛好[6]，以促進患者能力和行為的改善[7]，減輕其激越、焦慮、躁動和社會功能退化[8-10]，最終提高其生活質(zhì)量[11]。

目前，蒙臺梭利方法已被美國、澳大利亞、韓國及我國臺灣地區(qū)用于癡呆患者及指導癡呆照護，本文對此進行綜述，以期為我國大陸地區(qū)癡呆照護提供一種有效的干預方法，改善患者生存質(zhì)量。

1 內(nèi)涵

19世紀，意大利醫(yī)學博士、教育家瑪利亞·蒙臺梭利關注兒童內(nèi)在的認知發(fā)展，提出了蒙臺梭利方法，引導兒童主動參與感官、運動和智力活動，促進其能力發(fā)展[5]。輕至中度癡呆患者的認知功能等同于2～7歲兒童，重度癡呆患者的認知功能處于0～2歲兒童水平[12]。1995年，美國醫(yī)學家Camp將該方法引入到癡呆領域，并設計基于該方法的干預[13]。包括“有準備的環(huán)境”、“導師”、“活動材料”三個核心元素[14]，遵循任務分解、逐步增加困難、利用外部提示、引導、重復訓練的原則[15-16]。導師即干預實施者在符合對象能力、熟悉和有秩序的環(huán)境下，為其選擇合適的活動，引導其主動參與到活動中并不斷實踐，以最大程度地發(fā)揮潛能[14]。

2 干預方案的基本框架

具體干預措施需根據(jù)干預對象實際情況制定[13]。一般要求：(1)干預活動符合患者興趣和技能水平；(2)活動材料為患者所熟悉；(3)邀請患者參與活動；(4)活動實施者演示活動分解和操作方法；(5)咨詢患者再次參與活動的興趣，根據(jù)反饋制定下次活動內(nèi)容[17]。

2．1 干預對象 干預對象為不同認知功能水平的癡呆患者，以輕至中度患者為主，需排除感覺能力嚴重喪失者[18]?；颊吣芰υu估，多采用臨床癡呆量表(CDR)、簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)。部分研究也運用蒙臺梭利評估系統(tǒng)(Myers Menorah Park/Montessori Assessment System，MMP/MAS)評定患者對蒙臺梭利相關活動的執(zhí)行能力[19-20]。

2．2 干預實施者 干預實施者為康復師、護士、家庭照顧者、社會工作者[6，13]，輕度患者也可在其他照護人員的協(xié)助下對重度癡呆患者進行干預[21]。干預實施者均應接受培訓，內(nèi)容主要包括了解癡呆患者、蒙臺梭利方法的相關知識及干預所選活動的呈現(xiàn)方法[14]。目前，加拿大創(chuàng)辦了蒙臺梭利師專網(wǎng)站(MONTESSORI TEACHERS COLLEGE)對相關人員進行在線培訓，包括蒙臺梭利方法應用于癡呆的課程[22]。

2．3 干預實施方法 一般有三種實施形式，一對一、小組或大組[6]。常見的個人或小組干預活動包括分類排序(圖片或詞語)、記憶游戲、折疊、串珠子或者安排一系列項目[13，15，17，23]，“活動材料”通常來源于患者熟悉的日常用品，如珠子、食品、拼圖、衣服等，實物或模型均可[14]。常見的大組活動包括賓果游戲、音樂游戲、圓桌閱讀活動[17，20，24]，實施前通常需要制定相應的活動手冊[6]。干預時間，每次15～45 min，一對一活動需15～30 min[25-26]，團體活動30～45 min[27-28]。干預在醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)日間照料機構、家庭均可開展[6，13]。

3 應用現(xiàn)狀

3．1 提高患者進食能力 癡呆嚴重影響患者的進食能力[29]。研究顯示，基于蒙臺梭利方法的干預通過對癡呆患者進行感官刺激、精細動作及協(xié)調(diào)能力訓練，有效提高了患者的自主進食能力[30-31]。Lin等[32]對臺灣82例養(yǎng)老院內(nèi)癡呆患者進行了一項持續(xù)8周、每周3 d，30 min/d的單盲、隨機對照實驗?；诿膳_梭利方法的干預措施包含手-眼協(xié)調(diào)、舀、倒、夾和匹配5個維度。干預前，患者接受認知功能和進食困難程度評估，護士接受2 d的蒙臺梭利活動培訓及8 d的實踐。結果顯示，干預組患者進食困難、營養(yǎng)風險均降低，進食時間延長，BMI增加。隨后，該護理專家[28]又針對29例護理院的癡呆老人進行了一項16周的交叉設計。結果表明，患者自主進食能力改善在2周后仍有效。該團隊的后續(xù)研究也證明了該干預能夠提高癡呆患者的進食能力，且推薦在不同文化背景下進行研究[33]。

3．2 減輕患者行為障礙 基于蒙臺梭利方法的干預為癡呆患者提供適于其能力水平和興趣愛好的活動，可提高患者的愉悅感和自身價值，減輕其行為障礙。

Lee等[19]根據(jù)蒙臺梭利方法，設計代際項目，對14例輕中度癡呆患者進行1 a的隨機交叉實驗。首先評估癡呆患者現(xiàn)存能力，為每位患者均選擇7項相關活動，進行訓練使其掌握；然后根據(jù)患者和15例5歲以下學齡兒童的活動執(zhí)行能力進行配對并參與。干預后發(fā)現(xiàn)，代際項目組多數(shù)癡呆患者具有導師能力，能夠成功地向兒童演示和解釋活動，且持續(xù)保持積極參與水平。我國臺灣一項研究[34]對養(yǎng)老院內(nèi)38例癡呆患者實施以蒙臺梭利方法為指導的干預，患者的抑郁癥狀減輕。但有研究者[35]認為，一些相關研究缺乏嚴格的質(zhì)量控制，如缺乏雙盲和多水平對照，對研究結果造成一定偏倚，建議提高研究水平進一步驗證。

3．3 指導設計“以人為中心”的癡呆照護模式 “以人為中心”的照護模式尊重患者個性，注重滿足患者與其家庭需求[35]。Roberts等[36]運用蒙臺梭利方法，設計了“以人為中心”的ABLE照護模式，對16例診斷為中重度、有激越行為、接受藥物治療的癡呆患者進行18個月的干預。該模式包括四項核心內(nèi)容，患者現(xiàn)階段內(nèi)在的、可獲取的能力，患者背景，組織者、工作人員的教育與培訓，物理環(huán)境改造。干預后顯示，工作人員和家屬均感知到照護環(huán)境、內(nèi)容的改變在一定程度上滿足了患者需求，自身知識的掌握及對患者態(tài)度也發(fā)生了較大變化；患者的用藥量降低、激越行為減少。持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，癡呆患者能夠承擔特定角色，參與活動的自主性提高。另有研究[11]表明，癡呆患者在該照護模式下表現(xiàn)出更高的愉快感。但Ducak等[37]強調(diào)，蒙臺梭利方法指導設計癡呆照護模式的實現(xiàn)和實用性，與實施者對該方法在癡呆中的應用背景和原則的理解與掌握有密切關系。

4 小結

目前，基于蒙臺梭利方法的干預在我國癡呆患者照護中的應用僅見于臺灣地區(qū)，在大陸地區(qū)開展該干預可為維持或改善患者的能力提供一種較新的、有效的干預手段。由于該方法要求干預實施者具備相關理論知識和實踐技能，干預者必須接受蒙臺梭利方法相關培訓。因此，未來需對基于蒙臺梭利方法的干預在癡呆照護中的本土化應用做進一步研究。

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(收稿2016-06-20)

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