高血壓腦出血超早期微創(chuàng)手術(shù)的療效分析

王振仁

河南登封市婦幼保健院 登封 452470

高血壓腦出血超早期微創(chuàng)手術(shù)的療效分析

王振仁

河南登封市婦幼保健院 登封 452470

目的 探討超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 采用顱內(nèi)血腫軟通道微創(chuàng)清除技術(shù)治療高血壓腦出血，按治療時機(jī)分為超早期(腦出血4～6 h，治療組26例)與延期(腦出血≥48 h，對照組12例)，比較2組遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 超早期微創(chuàng)治療組較延期微創(chuàng)治療組術(shù)后好轉(zhuǎn)效果明顯提高，致殘率、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。結(jié)論 超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)。

高血壓腦出血；超早期；延期；微創(chuàng)手術(shù)；療效

高血壓腦出血指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，最常見原因是高血壓并細(xì)小動脈硬化，其發(fā)病率在我國占全部腦卒中的20%～30%，但其急性期致死率為30%～40%[1]。該病在我國死亡原因中居第二位[2]。高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制主要是小動脈長期在高血壓作用下發(fā)生病變破裂引起，一般高血壓腦出血在30 min內(nèi)停止，血腫會保持相對穩(wěn)定，其臨床神經(jīng)功能缺損僅在出血后30～90 min內(nèi)進(jìn)展。少數(shù)高血壓腦出血發(fā)病后3 h內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大，血腫形態(tài)常不規(guī)則，密度不均勻，特別是有些高血壓患者口服抗凝藥物及嚴(yán)重高血壓控制不好者，神經(jīng)功能缺損可延長到24～48 h。發(fā)病4～6 h施行微創(chuàng)穿刺術(shù)并不增加手術(shù)后再出血發(fā)生率和病死率，且可提高患者日常生活活動能力。我科自2012—2014年采用山東威海世創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的微創(chuàng)顱腦引流器及軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除技術(shù)治療38例高血壓腦出血患者，療效良好。

1 資料與方法

1．1 一般資料 患者全部有高血壓史，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管疾病診斷要點(diǎn)中高血壓腦出血(HIH)的診斷要點(diǎn)?；颊呷朐簳rGCS評分：12～15分5例，9～11分19例，6～8分11例，3～5分3例。男27例，女11例；年齡35～79歲，平均55歲。血腫在基底節(jié)21例，腦葉4例，丘腦6例，破入腦室7例。穿刺前昏迷3例，早期手術(shù)12例，延期手術(shù)26例。共入選38例患者。

1．2 治療方法及手術(shù)時間 對照組：本組手術(shù)時間發(fā)病>48 h。術(shù)前保持患者呼吸道通暢、調(diào)控血壓、6 h停用脫水及利尿藥物，根據(jù)頭顱CT片顯示的血腫位置，選擇最佳穿刺點(diǎn)，常規(guī)備皮、消毒、局部浸潤麻醉用小顱鉆(直徑6.0 mm)鉆顱骨、用穿刺針刺破硬腦膜，根據(jù)血腫深度，緩緩置入引流管至血腫中心，退出導(dǎo)引鋼針，用5 mL注射器于引流管尾端，輕輕回抽，首次抽出預(yù)算血腫量10%～30%。術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶2～3萬U，同時夾閉2 h后開放，根據(jù)引流量、引流顏色等情況決定注入尿激酶次數(shù)，一般每天2～4次。在引流管引流時要注意觀察有無鮮血或阻塞現(xiàn)象。引流管常留置3～5 d，根據(jù)復(fù)查頭部CT了解血腫情況或開放引流管觀察1 d后無再出血即可拔除引流管。手術(shù)過程要適度鎮(zhèn)靜，維持相對的高顱壓、低血壓，可有利于止血及預(yù)防血腫的擴(kuò)大。手術(shù)后視心功能情況適度給予輸注生理鹽水及低滲葡萄糖溶液，增加血容量及腦組織的灌注量，以促進(jìn)腦脊液的分泌及受壓腦組織恢復(fù)，加快液化后出血的排出。治療組：本組手術(shù)時間發(fā)病4～6 h，手術(shù)方法與對照組相同。2組病人均采用軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后予以脫水降顱壓、支持及防治各種并發(fā)癥等治療。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

住院期間觀察病死率，生存患者隨訪出院6個月的生存質(zhì)量。按日常生活能力ADL評分分為5級：1級為完全自理，2級基本自理，3級為需要幫助，4級不完全依賴，5級為完全依賴，1～3級為效果良好，4～5級效果不良。治療組12例，1級2例，2級3例，3級5例，4級2例，良好率83.3%。對照組26例，1級1例，2級2例，3級13例，4級8例，5級2例，良好率61.5%。治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是出血性卒中最常見和最主要的原因，男性多于女性，多在寒冷季節(jié)發(fā)病，常在活動或情緒激動后出現(xiàn)頭痛、嘔吐及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，嚴(yán)重者迅速出現(xiàn)昏迷。頭部CT可顯示出血部位、出血量大小、出血形態(tài)、是否破入腦室及血腫周圍有無水腫帶和占位效應(yīng)等。結(jié)合頭部CT可明確診斷。高血壓腦出血的治療原則為安靜臥床、降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血及并發(fā)癥，挽救生命、降低病死率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。腦出血發(fā)病急、病情重，病死率高，腦出血(血腫)的占位效應(yīng)引起高顱壓綜合征，甚至腦疝，血液在凝固、液化、裂解過程中釋放多種神經(jīng)毒性物質(zhì)，產(chǎn)生繼發(fā)性腦損害，單純內(nèi)科治療療效欠佳。腦出血后約6 h血腫常為液態(tài)，這時凝血過程占主導(dǎo)，血腫一般會逐漸變稠，形成半固態(tài)部分，6 h后半固態(tài)及固態(tài)部分逐漸增多，但各部分所占的比例仍不恒定，6 h內(nèi)手術(shù)可使繼發(fā)性腦損害減輕[3]。目前國內(nèi)采用手術(shù)治療腦出血的方法主要為微創(chuàng)治療，而創(chuàng)傷較大的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)在特殊情況下已較少采用[4]。劉振川教授為代表的軟通道穿刺引流技術(shù)應(yīng)用于臨床后取得不錯效果，為腦出血的治療提供了新的思路及理念[5]。手術(shù)效果與血腫的部位、出血量及手術(shù)時機(jī)均有密切關(guān)系，殼核及腦葉出血且出血量在30～60 mL者手術(shù)效果較好，出血量在80 mL以上、出血破入腦室及有中線結(jié)構(gòu)移位者預(yù)后不良，且丘腦出血病死率最高，殼核出血病死率居中，腦葉出血病死率最低，超早期手術(shù)預(yù)后比延期手術(shù)好。微創(chuàng)手術(shù)在清除血腫的同時，既能充分引流血腫周圍組織水腫液、減少凝血酶、血紅蛋白等有害物質(zhì)，也可減輕腦水腫、發(fā)揮腦細(xì)胞的保護(hù)作用。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，治療費(fèi)用低，療效顯著，易被患者接受，對于能及時接診的縣、地市級醫(yī)院，基本能實現(xiàn)就地治療，顯著減少腦出血后的病死率與致殘率。高血壓腦出血與腦梗死不同，一部分腦出血患者神經(jīng)功能缺損相對恢復(fù)較好，甚至可以完全恢復(fù)正常?？傊?，在高血壓腦出血的治療中腦內(nèi)血腫抽吸術(shù)已成為治療腦血腫的一種先進(jìn)方法[6]。本研究結(jié)果顯示，高血壓腦出血在發(fā)病4～6 h是較好的手術(shù)引流時機(jī)，患者預(yù)后明顯優(yōu)于對照組，但對照組預(yù)后也能從引流術(shù)中獲益，術(shù)后患者度過危險期，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

[1] 賈建平，陳生弟．神經(jīng)病學(xué)[M]．7版．北京：人民教育出版社，2014：188．

[2] 郭東風(fēng)，李艷秋，趙呂明，等．698例高血壓腦出血預(yù)后分析[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(2)：167-169．

[3] 湯家才，王武斌，朱國慶，等．微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)時機(jī)與手術(shù)方式的選擇[J]．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2009，22(1)：38-45．

[4] 趙繼宗，周定標(biāo)，周良輔，等．2464高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，85(3)：2 240．

[5] 劉振川，王大明，翟樂樂，等．高血壓性殼核出血微創(chuàng)治療的臨床研究[J]．中國腦血管病雜志，2004，1(11)：500-503．

[6] 田增民，劉宗惠，徐永華，等，立體定向腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用[J]．中國內(nèi)鏡雜志，1997，3(2)：12-13．

(收稿2016-06-24)

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