碘造影劑腦病1例報告

倪 敏 曹愛霖 王 卓 錢 皎△

1)第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部，上海 200433 2)上海市第十人民醫(yī)院藥學部，上海 200072

·病例報告·

碘造影劑腦病1例報告

倪 敏1，2)曹愛霖1)王 卓1)錢 皎1)△

1)第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部，上海 200433 2)上海市第十人民醫(yī)院藥學部，上海 200072

目的分析1例冠狀動脈介入治療術(PCI)中使用不同碘造影劑致不同程度造影劑腦病的不良反應。方法對1例PCI術中使用不同碘造影劑致不同程度的造影劑腦病的臨床表現(xiàn)及治療方法進行回顧性分析討論。結果通過結合患者既往史，評估碘造影劑的使用風險并進行用藥前合理預防，減輕患者使用碘造影劑致造影劑腦病的精神癥狀。結論碘造影劑致造影劑腦病的病因復雜，合理預防及積極治療能有效保障臨床使用碘造影劑的安全性。

碘造影劑；造影劑腦病；冠狀動脈介入治療術(PCI)

近年來，醫(yī)學成像技術已廣泛應用于諸多領域，如CT增強掃描、腫瘤診斷、冠狀動脈和心腦血管造影等，隨著造影劑應用的逐漸增多，造影劑相關不良反應也越來越受到臨床關注。在諸多不良反應中，造影劑腦病是一種罕見病癥，其臨床表現(xiàn)主要包括偏癱、癲癇、失語、皮質盲癥、意識模糊、昏迷等精神癥狀[1]。我們對比同1例患者兩次使用不同碘造影劑行冠狀動脈介入治療術(PCI)過程中出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例，分析其臨床表現(xiàn)及治療方法。

1 病例資料

患者，女，64歲，1 a前因勞累后持續(xù)性胸骨壓榨性疼痛入院。既往有高血壓史10 a，糖尿病史5 a，平素使用厄貝沙坦降壓，胰島素控制血糖，自述血壓和血糖控制尚可。無吸煙、飲酒及吸毒史。入院檢查：BP 124/90 mmHg，P 72次/min，神志清，雙側瞳孔正常，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清。神經(jīng)?？茩z查無特殊。入院后輔助檢查：血生化未見明顯異常；肝腎功能正常；肌鈣蛋白1.739 ng/mL；頭部CT提示雙側額葉皮層下、側腦室旁、基底節(jié)區(qū)、半卵圓區(qū)多發(fā)腔隙灶；動脈CT示主動脈硬化、多發(fā)性冠狀動脈鈣化斑塊；心電圖示竇性心律，ST段抬高，不完全右束支傳導阻滯；心超示左心房增大，左心室依從性下降，左心室FS和EF分別為30%和60%。完善相關檢查后行冠狀動脈造影+支架植入術，術中保持平均收縮壓120 mmHg。造影提示前降支中段狹窄70%～80%，第一對角支中段彌漫性長病變，狹窄70%～85%，第一鈍緣支近段狹窄90%，左室后支遠段狹窄80%～90%。患者術中使用160 mL碘普羅胺后出現(xiàn)神志淡漠、反應遲鈍、不應答、肌力檢查不能完成等精神癥狀。緊急行頭顱MRI示雙側額葉皮層下、側腦室旁、基底節(jié)區(qū)、半卵圓區(qū)多發(fā)腔隙灶、腦梗灶右側基底節(jié)區(qū)腔梗灶，無實質出血和水腫。靜脈給予生理鹽水、納洛酮和呋塞米治療后神經(jīng)癥狀明顯好轉?；颊哂赑CI術后5 d出院，出院后維持阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀鈣治療。

近日，患者頻繁出現(xiàn)無誘因心前區(qū)疼痛，自述口服硝酸甘油可緩解，收入院行擇期PCI術。介于患者前次造影術中出現(xiàn)的精神癥狀，本次造影術前給予患者口服潑尼松龍40 mg，并將造影劑更換為160 mL的碘克沙醇。此次手術過程中，病人并未出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)損傷癥狀，僅在手術后有持續(xù)1 h的眩暈感?；颊咝g后恢復情況良好，于PCI術后3 d出院。出院后維持阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀鈣治療。

2 討論

近年來，國內外不斷有造影劑所導致的不良反應報道，臨床上發(fā)現(xiàn)的不良反應主要有皮疹、顱內出血、無菌性腦膜炎、造影劑腦病等[2-5]。而在這些不良反應中，造影劑腦病發(fā)生率是比較罕見的。目前，關于造影劑腦病的高危人群尚不確定，通常認為造影劑腎病的高危因素同樣也能促使造影劑腦病的發(fā)生，如高齡、男性、糖尿病、高血壓患者均是高危人群，合并有腎功能不全或其他可導致造影劑清除減弱或腦功能損傷的疾病，也是出現(xiàn)造影劑腦病的高危因素[6]。本文患者既往有高血壓、糖尿病史，且在雙側額葉皮層下、側腦室旁、基底節(jié)區(qū)、半卵圓區(qū)多發(fā)腔隙灶、腦梗死灶右側基底節(jié)區(qū)有腔梗灶，屬高危人群。因此更易出現(xiàn)造影劑腦病。

現(xiàn)有研究認為造影劑腦病其主要發(fā)病機制有兩方面：(1)造影劑的物理性質，如分子量、黏稠度、滲透性等，在不同程度上增加顱內壓并改變了腦細胞的內環(huán)境，導致腦細胞功能紊亂。在本文中，患者分別使用了兩種不同的造影劑，第1次造影使用的碘普羅胺是一類非離子二聚體造影劑，第2次使用的碘克沙醇是一類非離子型單體造影劑。與碘普羅胺相比，碘克沙醇具有更低的黏稠度與滲透壓，對顱內壓及血腦屏障的影響更小[7]。此外，患者術前進食少，血容量相對不足，短時間內介入治療應用大量造影劑，造成血液內滲透壓偏高，破壞大腦微環(huán)境。(2)造影劑本身具有神經(jīng)毒性，直接對腦細胞造成損傷。當主要影響到額葉和顳葉時，患者可表現(xiàn)為精神癥狀[8]。本文患者術前CT示雙側額葉腔梗，該處的血腦屏障受損，造影劑更易通過受損的血腦屏障，降低腦組織的防御功能，引起腦組織的變態(tài)反應。

造影劑腦病是一種由于使用血管造影劑而導致的急性、自限性、預后良好的短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。對其預防是重點，首先，應重視術前造影劑過敏實驗，并進行術前風險評估，對于過敏實驗陽性及高危人群，應采取預防策略，如使用皮質醇激素(如地塞米松)；其次，術中盡量減少造影劑的使用量，降低注入濃度及注入速度；另外，在造影劑的選擇上，對于高危人群，盡量選擇非離子型低滲透性造影劑。需要明確的是，術前預防用藥只是可能減少造影劑腦病的發(fā)生，或減輕其反應輕重程度，并不能完全防止其發(fā)生。因此，術中及術后均應密切觀察患者精神癥狀，一旦出現(xiàn)不良反應，應積極分析原因，及時對癥處理，如應用皮質激素抑制炎癥反應、應用脫水利尿藥促進其排泄以及水化療法等進行積極治療。

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(收稿2017-05-10)

責任編輯：王喜梅

R742

A

1673-5110(2017)18-0103-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.033

上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學科建設計劃項目(編號：20165ZB0303-01)

△通信作者：錢皎(1981—)，博士，主管藥師，臨床藥師。研究方向：抗凝藥物治療。Email：qianjiaosmmu@163.com