舒肝解郁膠囊治療冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁癥研究進(jìn)展

王 奇，戴小華

舒肝解郁膠囊治療冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁癥研究進(jìn)展

王 奇1，戴小華2

冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后病人常常合并焦慮抑郁狀態(tài)，而焦慮抑郁狀態(tài)會(huì)加重冠心病病情。目前主要采用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物及抗焦慮抑郁藥物聯(lián)合治療，但病人擔(dān)心抗焦慮抑郁藥物的不良反應(yīng)，往往依從性較差。舒肝解郁膠囊是由貫葉連翹和刺五加兩味藥組成的純中藥復(fù)合制劑，具有安全、副作用小的作用特點(diǎn)，對(duì)冠心病PCI術(shù)后合并焦慮抑郁癥病人療效顯著。

冠心??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；焦慮抑郁癥；舒肝解郁膠囊

冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)具有創(chuàng)傷小、療程短、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，成為冠心病病人最常見(jiàn)的診療措施之一。PCI術(shù)后合并焦慮抑郁癥較為常見(jiàn)。因此，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)高度重視PCI術(shù)后病人焦慮抑郁狀態(tài)并積極干預(yù)。

1 冠心病PCI術(shù)后合并焦慮抑郁癥的現(xiàn)狀

冠心病是當(dāng)前世界上致死率最高的疾病之一，焦慮抑郁癥作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在冠心病病人中發(fā)生率較高。《中國(guó)城市非精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》表明，心血管病人伴發(fā)抑郁率為22.8%，且女性發(fā)病率高于男性。心血管醫(yī)生對(duì)抑郁癥病人診斷率為3.7%，對(duì)抑郁障礙病人治療率更低，平均為2.4%[1]。心導(dǎo)管介入治療效果與12個(gè)月內(nèi)抑郁發(fā)作密切相關(guān)，成為重大心臟事件發(fā)生的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，焦慮抑郁癥是冠心病總死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。Gruntzing首創(chuàng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)治療冠心病。自此，PCI已從最初的單純球囊擴(kuò)張術(shù)發(fā)展到以支架為主的介入治療，成為治療冠心病的主要方法之一[4]，其適應(yīng)證從穩(wěn)定型心絞痛擴(kuò)展到急性冠脈綜合征(ACS)，從單支病變擴(kuò)展到多支病變，從非血栓性病變拓展到血栓性病變。但在臨床實(shí)踐中，由PCI帶來(lái)的許多相關(guān)性因素，如圍術(shù)期并發(fā)癥、支架治療的負(fù)面影響、支架術(shù)后再狹窄、手術(shù)效果、疾病預(yù)后、支架費(fèi)用以及自身敏感性格等諸多因素[1-3]，病人對(duì)置入支架后的機(jī)體產(chǎn)生過(guò)度關(guān)注，過(guò)度思慮導(dǎo)致焦慮抑郁障礙發(fā)生，對(duì)病人的生存質(zhì)量、再次住院率、病情復(fù)發(fā)率等均有負(fù)面影響[4-5]。

2 冠心病PCI術(shù)后合并焦慮抑郁癥的形成機(jī)制

冠心病PCI術(shù)后病人容易產(chǎn)生抑郁情緒，嚴(yán)重影響本身疾病預(yù)后，而焦慮抑郁對(duì)冠心病產(chǎn)生影響的病理生理機(jī)制尚不十分清楚，目前大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁主要通過(guò)生物學(xué)機(jī)制及行為學(xué)機(jī)制對(duì)冠心病產(chǎn)生影響。其可能機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面。

2.1 生活方式的改變 焦慮抑郁癥病人，常常具有不健康的生活方式及習(xí)慣，如吸煙、酗酒、運(yùn)動(dòng)量少等，且病人對(duì)治療的依從性差，這些作為冠心病的易患因素均參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展[6]。

2.2 血小板活性增強(qiáng)和5-羥色胺(5-HT) 焦慮抑郁癥病人在5-HT減少或異常的情況下影響血小板系統(tǒng)，使血小板表面5-HT受體上調(diào)及對(duì)5-HT的反應(yīng)性增強(qiáng)，從而使血小板易于激活。與非抑郁狀態(tài)相比，抑郁狀態(tài)下，血小板活性增強(qiáng)，激活的血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受體和P-選擇素明顯增加，血漿中β球蛋白及血小板因子-4水平明顯增加。這可能是焦慮抑郁病人心血管事件增加的原因之一[7]。

2.3 炎癥反應(yīng) 現(xiàn)已證明冠狀動(dòng)脈硬化是一種非特異性的炎癥反應(yīng)，而焦慮抑郁癥也與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。Wan等[8]研究證實(shí)，冠心病合并焦慮抑郁癥病人單核細(xì)胞CD40的表達(dá)及血漿白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平明顯高于單純冠心病組，且其炎癥因子的水平與抑郁癥的嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)。江莉等[9]研究發(fā)現(xiàn)：冠心病合并焦慮抑郁癥組血清脂聯(lián)素水平明顯減低，而炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)均顯著增高，這些炎性因子對(duì)脂聯(lián)素具有一定的抑制作用，從而增加冠心病的發(fā)病率及冠心病病人并發(fā)焦慮抑郁癥的可能。

2.4 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能亢進(jìn) 心理社會(huì)應(yīng)激(如抑郁、焦慮等)能夠激活HPA軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血管緊張素-Ⅱ及鹽皮質(zhì)激素的釋放，進(jìn)而激活鹽皮質(zhì)激素受體，促進(jìn)心臟病的發(fā)生[10]。一方面，HPA軸功能亢進(jìn)可通過(guò)中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)作用改變自主神經(jīng)功能，使交感神經(jīng)興奮性增高，副交感神經(jīng)興奮性降低，兒茶酚胺增多。高水平的兒茶酚胺會(huì)增加心肌的興奮性，引起冠狀動(dòng)脈及其分支痙攣、心率加快、心率變異性(HRV)降低，壓力反射敏感性降低，導(dǎo)致室性心律失常，甚至室顫、室性停搏[11]。

2.5 內(nèi)皮功能紊亂 內(nèi)皮功能紊亂是心血管疾病病人發(fā)生心臟死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pizzi等[12]研究發(fā)現(xiàn)：抑郁癥病人血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的舒血管因子如一氧化氮(NO)等減少，縮血管因子增多，打破血管平衡穩(wěn)態(tài)，最終導(dǎo)致一系列心血管事件的發(fā)生。

2.6 遺傳易感因素 焦慮抑郁癥與冠心病存在共同的基因易損性，比如炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激等。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁病人ω-3脂肪酸合成途徑受損，這一代謝途徑的候選基因表達(dá)下調(diào)，使具有抗炎、保護(hù)心臟作用的脂肪酸含量下降[13]。

3 中醫(yī)對(duì)冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)的文獻(xiàn)論著中并沒(méi)有專門的論述，但在論及“胸痹”“心悸”等心臟病的章節(jié)，均提及病人精神心理方面的異常，此為與“郁證”相交叉之處。而中醫(yī)對(duì)人的精神心理變化與軀體疾病關(guān)系的論述，更是歷史久遠(yuǎn)，并在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成了一整套理論體系?！鹅`樞·邪客》中記載：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”?！鹅`樞·口問(wèn)》又云：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”?！额惤?jīng)·疾病類》中有云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)……此所以五志唯心所使也”。以上這些經(jīng)典中醫(yī)論著證明心理、情緒變化對(duì)人體生理機(jī)能存在顯著影響，疾病的發(fā)生為心神受損進(jìn)而導(dǎo)致五臟功能紊亂所致。抑郁癥是現(xiàn)代精神病學(xué)所命名，中醫(yī)雖沒(méi)有抑郁癥的病名，但根據(jù)其發(fā)病、轉(zhuǎn)歸及臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的郁證，是指因情感拂郁，氣機(jī)郁結(jié)不舒，而逐漸引起五臟氣機(jī)阻滯所致的一類病證。

冠心病PCI術(shù)后合并輕度焦慮抑郁癥者往往因久病氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁久而化火，肝、心乃母子之臟，其氣相通，肝火引動(dòng)心火，而致火擾心神，病人不但出現(xiàn)心系疾病的癥狀，如胸悶、胸痛、心悸、氣促等，還可見(jiàn)心肝火旺的癥狀如頭暈頭痛、煩躁、易怒、驚恐、狂躁、失眠等; 如氣滯日久可致血瘀，瘀阻于內(nèi)，則脈絡(luò)不通，心失濡養(yǎng)，而出現(xiàn)胸悶、胸痛等“不通則痛”的表現(xiàn)以及心悸等心失所養(yǎng)之證; 或久病，肝陰虧耗，而“肝腎同源”，必致腎陰不足，不能上奉于心，水不濟(jì)火，則心陽(yáng)獨(dú)亢，擾動(dòng)神明而致心煩、不寐等[14]。

冠心病合并焦慮抑郁癥的證候要素特點(diǎn)是在冠心病證候特點(diǎn)的基礎(chǔ)上肝郁與腎虛的比例明顯增加，這與冠心病焦慮抑郁癥的發(fā)病病因病機(jī)有關(guān)。肝郁是抑郁癥的主要證候要素，在冠心病的發(fā)病過(guò)程中起重要作用[15]。

4 舒肝解郁膠囊治療冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁癥進(jìn)展

冠心病PCI術(shù)后合并輕度焦慮抑郁癥的治療總則為疏肝解郁，養(yǎng)心安神為主?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“郁之甚者，治之奈何……木郁達(dá)之”，此乃調(diào)肝之大法，治療冠心病PCI術(shù)后合并焦慮抑郁癥病人當(dāng)從疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理氣血入手。氣機(jī)調(diào)暢，升降出入有序，則臟腑功能協(xié)調(diào)穩(wěn)定。疏肝理氣能調(diào)暢氣機(jī)、和暢血脈、調(diào)暢情志，情志和則氣和臟安、氣血通暢。謝芳[16]應(yīng)用舒肝解郁膠囊對(duì)84例冠心病合并抑郁癥病人研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組治療后8周比較，治療組漢密頓抑郁量表(HAMD)分值減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。邵云峰等[17]對(duì)中度抑郁癥病人予以舒肝解郁膠囊治療后，結(jié)果顯示：總有效率觀察組為100%，對(duì)照組為82.35%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療2周、4周、6周后，兩組的漢密頓抑郁量表評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，觀察組治療2周后評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，治療 4周、6周后，兩組HAMD評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。舒肝解郁膠囊主要由刺五加和貫葉金絲桃組成，是一種純中藥復(fù)合制劑。具有舒肝解郁，健脾安神的功效。其中貫葉金絲桃可疏肝理氣，調(diào)暢情志之功效；刺五加可強(qiáng)意志，兩藥合用，共奏疏肝解郁、健脾安神之功。

舒肝解郁膠囊作用機(jī)制可能是由于抑制中樞的5-HT、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE) 等神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使突觸間隙的單胺遞質(zhì)濃度升高而發(fā)揮抗抑郁作用；也可能是由于對(duì)單胺氧化酶的抑制作用而產(chǎn)生抗抑郁作用[18]。其中貫葉金絲桃具有獨(dú)特的非競(jìng)爭(zhēng)性、非選擇性地均衡抑制再攝取的特性，可增加突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)濃度。刺五加劑量依賴性可使NE及腎上腺素(NA)水平提高，抑制色氨酸羥化酶的表達(dá)及5-羥色胺的合成，降低5-羥色胺濃度達(dá)到抗疲勞功能[19-20]。

5 結(jié) 語(yǔ)

冠心病PCI術(shù)后合并輕度焦慮抑郁癥可顯著增加病人心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該類病人常常對(duì)疾病產(chǎn)生強(qiáng)烈負(fù)面情緒，影響其預(yù)后及生存質(zhì)量，降低病人治療依從性，形成惡性循環(huán)。針對(duì)冠心病PCI術(shù)后合并焦慮抑郁癥，不僅應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，更要注重抗焦慮抑郁的治療。舒肝解郁膠囊治療冠心病PCI術(shù)后合并輕度焦慮抑郁癥，相對(duì)安全、不良反應(yīng)少，病人易于接受。需要加強(qiáng)研究，提供更多的循證證據(jù)，促進(jìn)舒肝解郁膠囊更好地應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁癥病人。

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(本文編輯郭懷印)

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)(合肥 230031)；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

戴小華，E-mail：xin_d3980@163.com

R541.4 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.015

1672-1349(2017)07-0820-03

2016-12-09)

引用信息：王奇，戴小華.舒肝解郁膠囊治療冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁癥研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：820-822.