高脂血癥中醫(yī)證型與復(fù)方治療的研究進展

甄翔興，安冬青

高脂血癥中醫(yī)證型與復(fù)方治療的研究進展

甄翔興，安冬青

高脂血癥是引起心腦血管疾病的獨立危險因素之一，隨著我國人民生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列的變化，社會的快速發(fā)展導(dǎo)致心理壓力的加重，使高脂血癥的發(fā)病率逐年上升，因此，預(yù)防和治療高脂血癥受到了廣泛重視。目前西醫(yī)治療高脂血癥雖然療效顯著，但會引起肝腎功能損傷在臨床中常見，而且容易反彈。中醫(yī)治療有明顯改善臨床癥狀的效果，具有整體調(diào)節(jié)、毒副作用相對較少等優(yōu)點。中醫(yī)藥治療血脂異常具有較大的潛力和優(yōu)勢。

高脂血癥；中醫(yī)病機；證型規(guī)律；中藥

高脂血癥(HLP)是指血漿中總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)一項或多項水平過高或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過低。高脂血癥已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)證明是引起心腦血管疾病的獨立危險因素之一，因此防治其發(fā)病具有重要意義。雖然我國人群高膽固醇血癥患病率不高，但有3.9%的人為膽固醇邊緣性升高[1]，伴隨著祖國經(jīng)濟飛速發(fā)展，人民生活水平快速提高，人群平均的血清TC正逐步升高[2]，目前治療高脂血癥主要還是以西醫(yī)為主，取得了明顯的效果，但對肝腎功能有一定的損害。祖國醫(yī)學(xué)在防治高脂血癥有其特有的優(yōu)勢，對高脂血癥的中醫(yī)病因病機以及證候研究以及中藥運用研究已有多年歷史，運用中醫(yī)思維對高脂血癥病機、證候、證型分布以及中藥的研究有廣闊的前景，現(xiàn)將近年來高脂血癥中醫(yī)辨證分型以及中藥治療及研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)對血脂的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)并無高脂血癥的病名，但對膏脂的認(rèn)識卻源遠流長。對于脂和膏的論述頗多，這些論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥有著高度的一致性?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸叭擞蟹视懈嘤腥狻嗾叨鄽猓鄽庹邿?，熱者耐寒。肉者多血則充形，充形則平。脂者，其血清，氣滑少，故不能大。此別于眾人也”?！鹅`樞·血絡(luò)論》曰：“血氣俱盛而陰氣多者，其血滑，刺之則射，陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射”。其血黑以濁闡述氣血津液代謝失調(diào)，痰瘀之邪凝于脈中，與現(xiàn)代血脂異常表現(xiàn)相似。張景岳《類經(jīng)》曾說：津液之和合為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血。膏可以化血，膏脂是人體的組成成分，是由水谷精微化生而成，與津液同源，隨津液的運行而輸布，注骨、添髓、潤膚、填充體腔而發(fā)揮正常的功能。膏脂為血中之痰。濁，津隨濁化為膏，凝則為脂，其形成與水谷精微敷布及氣血津液運行密切相關(guān)，臟腑功能失調(diào)，則氣血運行不暢，津液不能化生，化濁生脂聚痰，浸淫脈道，以致氣滯血瘀痰凝，痹阻脈絡(luò)而發(fā)病。通過對血脂異常相關(guān)病因病機、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等的論述，現(xiàn)代眾多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為高脂血癥可以用中醫(yī)痰濁、濕濁、眩暈、血癖、中風(fēng)、心悸、胸痹等來命名。

2 病因病機的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為血脂異常與遺傳、體質(zhì)、飲食、年齡之間存在密切的關(guān)系，概而言之可分為外因和內(nèi)因兩個方面。外因為過食膏粱厚味，致脾氣滯，進而痰濕生。內(nèi)因則是因為臟腑功能紊亂，致痰濁化生、脈絡(luò)瘀阻。高脂血癥的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，病理則為本虛標(biāo)實，本虛與肝、脾、腎等器官的功能失調(diào)有密切的關(guān)系。病邪多為痰、瘀，兩者間相互影響，瘀則生痰，痰則致瘀，從而結(jié)于血脈之中，引起臟腑功能紊亂?？傊?，臟腑功能失調(diào)、痰瘀痹澀是導(dǎo)致血脂異常的根本病機。

2.1 基于臨床經(jīng)驗的高脂血癥證型研究 中醫(yī)臨床醫(yī)家根據(jù)臨床觀察對高脂血癥進行分型論治，并取得良好的療效。陳可冀[3]將高脂血癥分為氣滯血瘀、痰濁中阻、肝腎陰虛、肝郁脾虛型。王綿之認(rèn)為虛乃脾弱氣虛，實即痰瘀氣滯。失其健運，津液不布，則水濕停聚而成痰，故“脾為生痰之源”[4]。方和謙認(rèn)為高脂血癥的形成與脾“脾主運化”的關(guān)系密切[5]。發(fā)病初期多見脾氣虛弱，日久生痰，終至痰瘀互結(jié)。可見其病位在血脈，脾虛是影響脂濁成化之關(guān)鍵，主要病機是痰濁內(nèi)阻、瘀血積聚，痰濁、瘀血是病理因素也是病理產(chǎn)物。祝光禮認(rèn)為肝脾失調(diào)為其主要病機，并從調(diào)和肝脾入手，并分為肝旺乘脾型，肝氣犯胃型，肝郁脾虛型，肝腎陰虛兼脾虛型，肝血虛型[6]。林鐘香認(rèn)為高脂血癥臨床可分為脾虛、肝郁、腎虛3型，而又以肝郁、脾虛多見，且兩型又多兼夾顯現(xiàn)，或以脾虛為主兼見肝郁，或以肝郁為主兼見脾虛；腎虛可分為陰虛和陽虛，而腎虛又和肝郁、脾虛兼加，表現(xiàn)為肝腎陰虛而郁、脾腎陽虛失運，單獨表現(xiàn)為腎陰虛、腎陽虛者并不多見，但3型中氣滯、血瘀、痰阻貫穿發(fā)病的始終[7]。彭紹杰認(rèn)為，其病機為脾虛失運、腎氣虧虛、痰濁瘀血阻滯，初病在脾，多見脾虛痰阻；中期可見痰瘀互結(jié)；久病及腎，腎陰虧虛，病程中常相互兼夾[8]。2002年國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9-10]，將高脂血癥分為肝腎陰虛、脾腎陽虛、痰濁內(nèi)阻、陰虛陽亢、氣滯血瘀等5種證型。王微認(rèn)為，將其病機歸納為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，“脾虛”為本，“痰濕內(nèi)阻”為標(biāo)，故以益氣健脾治本，化痰祛濕，兼活血化瘀治標(biāo)[11]。

2.2 基于文獻調(diào)研的高脂血癥證型研究 對文獻進行分析，是中醫(yī)證候研究的一個重要環(huán)節(jié)，利用現(xiàn)代數(shù)據(jù)探索等方法對文獻中高脂血癥證候信息進行整理、分析，是對高脂血癥證候研究的重要手段之一。聞莉等[12]對1994年—2006年以來部分中醫(yī)藥期刊文獻所報道的對高脂血癥治療和研究情況進行整理，收集高脂血癥臨床辨證不同的證型病例進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：證型分布以痰濕阻遏型和氣血瘀滯型最為多見，其次為痰濕阻遏型、氣血瘀滯型，其他證型依次為脾腎陽虛型、痰瘀互結(jié)型、濕熱壅滯型、肝腎陰虛型、氣陰虧虛型、陰虛陽亢型、氣虛夾瘀型、脾虛濕盛型。因此，認(rèn)為痰濁(濕)血瘀與高脂血癥密切相關(guān)，其脾虛濕盛是高脂血癥發(fā)病的始動因素，痰瘀互結(jié)浸淫血脈是高脂血癥的病理特征。薛潔等[13]對44篇文獻資料進行統(tǒng)計分析，分析8 654例84種高脂血癥證型，其中與痰濁相關(guān)者占全部病例的25.98%，與血瘀相關(guān)者占全部病例的21.92%，與氣滯相關(guān)者占全部病例的17.08%，與濕邪相關(guān)者占全部病例的16.06%。腎之氣、陰、陽虛損占全部病例的25.49%，脾之氣、陰、陽虛損占全部病例的17.94%，肝之陰虛、陽實、氣結(jié)占全部病例的12.00%。故認(rèn)為本病的病機與脾、肝、腎三臟功能失調(diào)相關(guān)，以臟腑虛損為主，邪氣及病理方面與痰、濕、瘀、氣滯相關(guān)，并且相互夾雜以復(fù)合邪氣為患，基本病機特點是以正虛為本，痰濁血瘀氣滯為標(biāo)。文獻研究應(yīng)嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)為準(zhǔn)則，制定嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在頻次分析基礎(chǔ)上進行證素提取，以更加標(biāo)準(zhǔn)的地反映證候規(guī)律。

2.3 臨床調(diào)查的高脂血癥證型研究 采用臨床流行病學(xué)方法對HLP的證候進行研究，是探索HLP證候規(guī)律的重要方法。李璐等[14]在120例血脂異常的證候分型研究中發(fā)現(xiàn)，5種證候類型所占比例由高到低依次為：肝腎陰虛>陰虛陽亢組>痰濁阻遏組>脾腎陽虛>氣滯血瘀組，提示“肝腎虧虛、痰濁內(nèi)?！痹谘惓０l(fā)病中起到重要作用，是血脂異常的重要證型之一。解琳莉等[15]對150例高脂血癥病人臨床證型研究中發(fā)現(xiàn)：脾腎兩虛型占27.3%，脾氣虧虛型占26.0%，痰濕壅盛型占22.7%，肝火亢盛型占18.0%，氣虛血瘀型占4.7%，肝脾兩虛型占1.3%。樸勝華等[16]對316例高脂血癥病人中醫(yī)單證辨證研究中得出以肝氣郁證最為多見(66.46%)、肝郁脾虛證(35.44%)、肝腎陰虛證(16.77%)、脾腎陽虛證(13.61%)、痰瘀內(nèi)阻證(13.29%)、陰虛陽亢證(9.18%)是高脂血癥5個常見中醫(yī)復(fù)合證型。肝郁脾虛證在所有類型高脂血癥中均占有最高構(gòu)成比。洪軍等[17]對522例高脂血癥病人分析結(jié)果顯示：新疆地區(qū)高脂血癥病人中醫(yī)證型分布以穢濁痰阻證居多。薛潔等[18]認(rèn)為新疆地區(qū)的高脂血癥主要分為脾腎兩虛證、腎精不足證、氣血兩虛證、肺衛(wèi)燥證、痰濕蘊肺證、濕熱壅滯證、肝腎陰虛血瘀證等，其中氣血兩虛證最為常見(35.09%)，其次是肺衛(wèi)燥證(29.82%)和脾腎兩虛精不足證(13.45%)。羅廣波等[19]在一項以血脂異常為主的代謝紊亂人群中醫(yī)證候規(guī)律研究中顯示：各組血脂異常為主的代謝紊亂病人的中醫(yī)證型分布以脾虛痰瘀證、脾虛痰濕證的最為多見，肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證也較常見。關(guān)寶蓮等[20]通過對2 100例高脂血癥分型統(tǒng)計分析得出：脾腎兩虛占28.86%，氣血瘀滯型占21.90%，濕熱壅滯型占20.19%，痰濕弊阻型占14.38%，氣陰兩虛型12.76%，肝腎陰虛占1.19%。豐勝利等[21]研究發(fā)現(xiàn)：在早期高脂血癥多表現(xiàn)為痰濁內(nèi)阻，隨病請進展，表現(xiàn)為氣滯血瘀、氣血不足者居多。唐大匣等[22]通過原發(fā)性高脂血癥中醫(yī)證候規(guī)律研究認(rèn)為，心脾兩虛證所占比例最大，為27.38%；其次是痰濁阻遏證，占22．99%；而肝郁氣滯兼有郁熱證所占比例最小，為8.62%。其中涉及脾虛、腎虛、痰濁、瘀血的類證候總計占81.24%。

2.4 合并不同疾病的高脂血癥證型研究 高脂血癥往往合并冠心病、高血壓、糖尿病，使心腦血管事件發(fā)生的概率大大增加，在臨床實際中，它們之間存在中醫(yī)證候的共性規(guī)律，臨床中運用中醫(yī)思維辨證分型治療高脂血癥具有一定的優(yōu)勢，因此有必要對高脂血癥合并不同疾病的規(guī)律進行分析。丁邦晗等[23]通過對365例并發(fā)胸痹心痛血脂異常病人進行辨證分析，結(jié)果進證實血瘀證、痰濁證、氣虛證與胸痹心痛病人的血脂異常密切相關(guān)。黃淑英[24]通過對189例高脂血癥合并冠心病病人進行證候研究得出9個證型，依次是肝郁證、肺腎兩虛證、氣虛痰濁證、腎虛證、肝郁化熱證、血瘀證、痰濁證、陽虛水飲證和陰虛證。高血壓合并高脂血癥現(xiàn)在并沒有系統(tǒng)的分型標(biāo)準(zhǔn)，但兩病病位一致，病機相互關(guān)聯(lián)，現(xiàn)臨床上大部分從肝腎陰虛，痰濁阻滯，氣滯血瘀，肝郁脾虛來論治。癥狀各述不一，據(jù)觀察以形體肥胖、心胸憋悶、頭重脘痞、神疲乏力、少氣懶言，舌淡胖，苔濁膩，脈沉滑為主要癥狀；故以痰瘀阻滯癥型最為多見。韓麗蓓等[25]通過對2型糖尿病合并高脂血癥病人以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，濕熱質(zhì)病人總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在各體質(zhì)類型中最高。高顏彬[26]研究結(jié)果顯示：氣陰兩虛型和瘀血內(nèi)阻型者TC、三酰甘油(TG)、LDL-C明顯增高。陳學(xué)勤等[27]將2型糖尿病分為陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、血瘀阻絡(luò)證，觀察發(fā)現(xiàn)2型糖尿病中醫(yī)各證型TG、LDL-C均高于對照組，但高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)均低于正常組，其中濕熱困脾證組TG、LDL-C明顯高于其他4個證型組。

3 復(fù)方在治療高脂血癥中的運用

近些年，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥的發(fā)病率呈逐年提高。西醫(yī)在治療高脂血癥方面療效確定，但高脂血癥屬于慢性疾病，長期應(yīng)用西藥不僅會增加肝腎功損害，而且還影響病人的療效，中醫(yī)藥在治療高脂血癥方面逐漸凸顯優(yōu)勢。袁帆等[28]研究顯示：自擬降脂方(丹參25 g，白參25 g，決明子15 g，澤瀉15 g，白術(shù)20 g，山楂20 g，枳實10 g)的中藥組總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，西藥組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%，西藥組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于中藥組。提示中藥治療高脂血癥不僅療效好，而且安全性高，彰顯出中醫(yī)治療高脂血癥的巨大優(yōu)勢。韓迪等[29]運用阿托伐他汀鈣片聯(lián)合中藥治療高脂血癥86例的療效觀察。觀察組采用阿托伐他汀鈣片(20 mg，每日1次)+中藥降脂方(山楂30 g，何首烏15 g，澤瀉15 g，丹參15 g，薏苡仁30 g，黃精15 g，茯苓15 g，大黃6 g，決明子20 g，水煎服，每日1劑，早晚分服)治療，對照組給予阿托伐他汀鈣片(20 mg，每日1次)治療，療程為2個月。結(jié)果顯示：阿托伐他汀鈣片聯(lián)合中藥治療高脂血癥，既能顯著降低TC和LDL-C，也可降低TG，且對肝腎功能無明顯影響，安全性高。黃瓊堅等[30]以基本方(桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芍、生地、赤芍、柴胡、積殼、甘草、桔梗、牛膝)，同時診脈查體依據(jù)辨證加減：①脾胃氣虛者加山楂、黨參、澤瀉、黃芪調(diào)節(jié)脾胃；②肝腎虧虛者加枸杞子、何首烏、女貞子調(diào)補肝腎元氣；③氣血兩虛者加黃芪、太子參以補氣養(yǎng)血；④濕熱郁結(jié)者加梔子、黃連、龍膽草、大黃、黃芩清熱祛濕。治療后43.7%(38/87)恢復(fù)，27.6%(24/87)顯效，17.2%(15/87)有效，11.5%(10/87)無效，總有效率為88.5%，且無明顯藥物毒副作用。說明此方劑可改善體內(nèi)的多種脂質(zhì)代謝與含量，對治療高脂血癥的臨床療效明顯，而且中醫(yī)藥品種豐富，可根據(jù)病人的不同癥狀和病情合理選擇中醫(yī)藥搭配辨證論治使療效更加確切有效，臨床中可以加以發(fā)揮或借鑒。趙春宏等[31]運用升菊降脂飲治療中老年高脂血癥，其藥物組成：升麻6 g，菊花5 g，夏枯草10 g，決明子30 g，伸筋草15 g，生山楂20 g，車前子10 g，制何首烏20 g。研究顯示采用升菊降脂飲治療中老年高脂血癥臨床療效明顯優(yōu)于采用辛伐他汀分散片治療。

綜上所述，近年來眾多臨床工作者在高脂血癥的中醫(yī)藥研究方面取得了諸多成效，在高脂血癥的病因、病機方面的認(rèn)識大體相同，但對中醫(yī)證型分類尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前已存在的研究以小范圍研究為主，其樣本少，且標(biāo)準(zhǔn)不一，規(guī)范不統(tǒng)一，缺乏多方面、大樣本的流行病學(xué)研究，為辨證的客觀化帶來了諸多困難，從而限制了中醫(yī)臨床研究水平和療效的提高。應(yīng)當(dāng)按照中西醫(yī)結(jié)合臨床科研方法學(xué)(DME)的原則，對高脂血癥中醫(yī)證型進行研究，盡快確立客觀、規(guī)范、統(tǒng)一的證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，完善中醫(yī)證型與血脂成分異常的相關(guān)性研究，為臨床中運用中醫(yī)思維辨證論治及中醫(yī)中藥治療高脂血癥提供理論依據(jù)。

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(本文編輯郭懷印)

新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(烏魯木齊830000)

安冬青，E-mail：963403749@qq.com

R589 R259

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.013

1672-1349(2017)07-0812-04

2016-10-02)

引用信息：甄翔興，安冬青.高脂血癥中醫(yī)證型與復(fù)方治療的研究進展 [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：812-815.