抑郁焦慮情緒與慢性心功能不全預后相關(guān)性的研究進展

饒 芳

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抑郁焦慮情緒與慢性心功能不全預后相關(guān)性的研究進展

饒 芳

慢性心力衰竭病人合并焦慮抑郁情緒障礙的臨床發(fā)生率較高，焦慮抑郁可能加重心力衰竭病人的臨床癥狀，增加心力衰竭病人死亡率。分析焦慮、抑郁影響心力衰竭病人預后的相關(guān)機制，對心力衰竭合并情緒障礙病人治療進行分析總結(jié)和探討。

心力衰竭；焦慮；抑郁；影響因素；預后

1977年美國精神和內(nèi)科教授恩格爾(Engel)提出用生物-心理-社會醫(yī)學模式取代生物醫(yī)學模式，指出高血壓、心腦血管疾病、癌癥等慢性疾病，與微生物和病原體關(guān)系并不密切，而與心理社會因素相關(guān)，將取代傳染病成為危害人類的重要疾病[1]。國內(nèi)從20世紀90年代開始，也越來越關(guān)注心血管疾病的心理問題，近年來，已得到迅速發(fā)展[2]。心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的危重結(jié)局，隨著社會人口老齡化發(fā)展，慢性心功能不全即心力衰竭患病率，死亡率不斷增高[3]，心力衰竭診療費用不斷增加，造成病人、家庭和社會沉重的經(jīng)濟壓力和負擔。心血管慢性疾病易產(chǎn)生焦慮抑郁等負性情緒，而負性情緒對心臟有不良影響，醫(yī)生需了解心理與心臟二者之間相互的病理生理學關(guān)系及心理治療和心臟病治療的風險關(guān)系[4]。美國心臟病學會(AHA)發(fā)布的一項科學報告指出焦慮抑郁是影響心臟病預后獨立的危險因素[5]。心力衰竭病人焦慮和抑郁發(fā)病率高。在心力衰竭治療過程中，焦慮和抑郁明顯加重病情，延長住院時間，影響療效，降低生活質(zhì)量，導致病人反復入院。本文就近年來焦慮抑郁與心力衰竭的預后關(guān)系綜述如下。

1 心力衰竭病人焦慮、抑郁的流行病學研究

心力衰竭病人有較高焦慮和/或抑郁癥狀發(fā)病率，病人焦慮抑郁共病普遍。國外一項關(guān)于抑郁與心力衰竭關(guān)系薈萃分析顯示，有21.6%心力衰竭病人存在嚴重抑郁，是一般人群的2倍～3倍[6]。有研究表明，26.2%心力衰竭病人具有焦慮情況，抑郁達24.2%，明顯高于非心力衰竭病人[7]。國內(nèi)外有關(guān)心力衰竭與心理障礙研究的確定證據(jù)不多，還需在臨床上收集更多的樣本量和公信力的數(shù)據(jù)，通過大量薈萃分析，得到焦慮抑郁與心力衰竭相關(guān)性的流行病學數(shù)據(jù)。

心血管疾病病人的焦慮和抑郁狀態(tài)與精神病學上定義的焦慮癥和抑郁癥[8]均通過量表方式評價。有調(diào)查顯示，心力衰竭合并心理障礙發(fā)病率區(qū)別很大，心力衰竭合并抑郁癥發(fā)病率門診病人是13%～48%，住院病人是13.9%～77.5%[7]。這與研究者采用心理障礙的評價方法、量表不同、病人基礎(chǔ)資料不同，如年齡、性別、種族及心力衰竭嚴重程度有關(guān)。綜合醫(yī)院心理障礙篩查評估使用較多有健康問卷-2(Patient Health Questionnaire，PHQ-2)，PHQ-9量表、綜合醫(yī)院總抑郁量表(HADS量表)、貝氏情緒量表及Zung氏量表[9]。這些問卷和量表應用于心力衰竭病人有其局限性，還需要進一步比較量表、尋找合適的診斷評分系統(tǒng)研究心力衰竭的心理障礙。

2 焦慮、抑郁對心力衰竭的影響

2.1 焦慮和抑郁加重心力衰竭病人的癥狀 慢性心力衰竭病人病情遷延，癥狀反復、病人活動受限，生活質(zhì)量下降，經(jīng)濟負擔加重，病人容易產(chǎn)生驚恐，擔憂，焦慮，內(nèi)疚，抑郁等負面情緒，病人常放大自身癥狀，如發(fā)作性心慌，胸悶，胸痛，氣促氣短，乏力，納差，便秘，易驚，失眠等頻繁發(fā)作，病人治療信心下降，治療依從性下降，治療費用增加，導致的總體生活質(zhì)量下降，預后下降。

2.2 焦慮和抑郁增加心力衰竭病人的死亡率 多個研究顯示焦慮抑郁癥影響心力衰竭病人預后。Rutledge應用Meta分析后提出抑郁癥和心臟事件之間存在聯(lián)系。有研究通過對1 845例病人隨訪6個月至4年后，發(fā)現(xiàn)合并抑郁癥的心力衰竭病人較非抑郁病人死亡風險和次要終點的發(fā)生率升高(RR=2.1，95%CI：1.7～2.6，P<0.05)，同時健康照顧花費也明顯升高[10]。對SHEP(Systol ic Hypertensionin the Elderly Program)研究的4 538例病人基線抑郁狀況調(diào)查，平均隨訪4.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線無抑郁病人3.2%發(fā)展為心力衰竭，有抑郁病人8.1%發(fā)展成心力衰竭[10]。發(fā)表在《BMJ OpenDiabetes Research& Care》一項研究，有抑郁心力衰竭病人死亡風險增加12%，心臟病再次住院風險增加6%[11]。

焦慮和抑郁情緒獨立于傳統(tǒng)危險因素外，明顯影響臨床預后。抑郁對心力衰竭病人的不良影響表現(xiàn)為獨立降低心功能并加重心力衰竭病人心肌缺血。控制多項因素后，抑郁病人較非抑郁病人發(fā)生心力衰竭的可能性高出兩倍[6]。而伴發(fā)抑郁的心力衰竭病人，其主要心血管病事件發(fā)生率、死亡率及由于心力衰竭惡化住院時間延長和再住院率明顯高于不伴有抑郁病人，經(jīng)校正影響預后的其他因素，抑郁與隨訪期間發(fā)生死亡相關(guān)[12]，提示抑郁是心力衰竭病人預后較差的獨立預報因素，且與心力衰竭病人長期死亡率明顯相關(guān)[13]。

2.3 其他危險因素 焦慮和抑郁病人的生活行為發(fā)生改變，一項meta分析統(tǒng)計吸煙和抑郁有明顯相關(guān)性[14]，一項針對焦慮抑郁和代謝綜合征研究發(fā)現(xiàn)，病人合并血糖，三酰甘油，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)紊亂更多[15]，運動量減少，延遲就醫(yī)，對醫(yī)生依從性下降，促進心力衰竭發(fā)展，增加心力衰竭死亡率[16-17]。

3 焦慮、抑郁影響心力衰竭病人預后的相關(guān)機制

3.1 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂 抑郁時下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，引起交感神經(jīng)-髓質(zhì)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性增強，血漿皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、醛固酮濃度升高，抑郁可導致交感神經(jīng)系統(tǒng)過度刺激[18]，去甲腎上腺素水平升高，全身交感神經(jīng)活性增強，靜息心率增加，自主神經(jīng)功能失調(diào)，從而心率變異性下降[19]，壓力反射障礙，可刺激下丘腦垂體腎上腺(HPA)系統(tǒng)，導致血清皮質(zhì)醇增多，HPA活性下降，反饋作用變?nèi)?，生長激素、性激素減少，導致向心性肥胖同時全身體重下降，外周和肝脂肪堆積，加重胰島素抵抗，發(fā)生糖尿病及糖尿病并發(fā)癥[20]。迷走神經(jīng)功能失調(diào)，病人心率變異性降低，而心率變異性降低增加心血管病人死亡的危險。研究發(fā)現(xiàn)心率變異性(SDNN)下降是心力衰竭死亡的預測因子之一，且重度心力衰竭病人(NYHA class-Ⅲb)的心率變異性下降常見，58%病人SDNN<54 ms[20]。研究發(fā)現(xiàn)老年心力衰竭病人抑郁與心率變異性下降有關(guān)，證明可能自主神經(jīng)失調(diào)引起的心率變異性下降導致抑郁對心力衰竭預后的不良影響[21]。

3.2 抑郁焦慮升高炎癥因子水平 細胞因子在抑郁發(fā)病機制中具有重要作用，部分血漿細胞因子水平增高是心力衰竭和抑郁的共同病理生理基礎(chǔ)。抑郁可能通過增高血中炎性細胞因子水平而影響心力衰竭預后。心力衰竭時，炎癥因子循環(huán)水平增加，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)[22]，相反抗炎因子如IL-10等血漿濃度減少，且嚴重心力衰竭病人較輕度心力衰竭病人下降明顯[18]。炎癥因子在心力衰竭過程中，具有心臟重塑、內(nèi)皮損傷、間質(zhì)纖維化、心肌凋亡等負面作用，TNF-α可使肺毛細血管通透性增加，造成肺水腫，并促進心肌細胞凋亡[19]。有研究認為，抑郁心力衰竭病人較單純心力衰竭病人高水平的炎癥因子水平是導致抑郁心力衰竭病人預后較差的原因[20]。

3.3 抑郁焦慮可增加血小板活性 心力衰竭病人常伴有凝血異常。一項研究檢測冠心病病人血小板微粒，結(jié)果提示抑郁病人血小板聚集程度較非抑郁者高。抑郁狀態(tài)下血小板的功能改變，表現(xiàn)為血小板因子4和β-血栓球蛋白，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體數(shù)量增加[21]。在SADHART研究中冠心病合并抑郁癥病人服用舍曲林，β-血栓球蛋白較安慰劑組顯著下降。類似研究證明，帕羅西丁可降低抑郁癥病人血小板因子4和β-血栓球蛋白，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體數(shù)量。這些研究抗抑郁藥可改變血小板功能[21]。

3.4 抑郁焦慮和冠心病心力衰竭存在共同的基因表達 近1年來不少研究抑郁與冠心病、心力衰竭發(fā)病部分病理生理學機制是同一組基因表達程控[22]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因，5羥色胺(5-HT)轉(zhuǎn)運體基因均與血管炎癥因子激活，內(nèi)皮細胞功能紊亂和血管粥樣硬化有關(guān)，但目前仍需要大樣本臨床研究證明其相關(guān)性。

4 心力衰竭病人焦慮和抑郁的臨床表現(xiàn)

4.1 心力衰竭病人焦慮癥狀的臨床表現(xiàn) 主訴多反復心慌，胸悶，氣急，睡眠差，夜尿多，小便頻。常伴出汗多，煩躁，心動過速，長嘆氣可緩解癥狀。頻繁住院或門診就診，易誤診為急性左心力衰竭，給予心力衰竭規(guī)范化治療，自覺癥狀緩解不明顯，若同時給予抗焦慮藥物治療則有效。

4.2 心力衰竭病人抑郁狀態(tài)的臨床表現(xiàn) 情緒低落，反應遲鈍，孤僻冷漠，消極悲觀，對任何事物不關(guān)心。軀體表現(xiàn)有：體乏無力，不思飲食，體重下降，大便秘結(jié)，睡眠障礙等，甚至有自殘、自殺傾向。

5 心力衰竭病人焦慮和抑郁治療

心力衰竭合并心理障礙治療包括藥物治療和非藥物治療。心血管內(nèi)科治療輕中程度心理障礙，嚴重抑郁焦慮障礙或療效不佳需請精神科醫(yī)生會診，及時轉(zhuǎn)診。治療的目標：減少或消除心理障礙引起的癥狀和體征；改善病人軀體疾病的預后；改善病人的生活質(zhì)量，恢復病人的社會功能；降低病人復發(fā)或再發(fā)心理障礙的危險[22]。

5.1 抗焦慮抑郁藥物分類

5.1.1 5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)藥理作用 選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的[22-23]，特點：心臟毒性低和副作用小，可在心內(nèi)科中安全使用。常用的有氟西汀，每次20 mg，每日早晨1次服用；帕羅西汀，每次10 mg～20 mg，每日早晨1次服用；舍曲林，每次50 mg，每日早晨1次服用；氟伏沙明每次50 mg～100 mg，每日早晨1次服用；5-HT再攝取抑制劑起效時間較慢，通常需要2周～4周改善病人癥狀。療程結(jié)束盡量緩慢減藥，以避免撤藥反應，需注意：SSRI對細胞色素氧化酶P450同工酶有抑制作用，影響β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、IC類抗心律失常藥、血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物代謝；增加出血傾向和導致少見的大出血；存在自殺風險[23]。

5.1.2 苯二氮卓類(BDZ) 藥物作用機制未完全闡明，一般認為BDZ的抗焦慮緊張作用與藥物同腦內(nèi)BDZ特殊受體的親和力及對海馬、杏仁核等邊緣系統(tǒng)功能部位具有高度選擇性有關(guān)，其鎮(zhèn)靜催眠作用可能與抑制網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)有關(guān)[22-23]。常用藥物有艾司唑侖(舒樂安定)、阿普唑侖(佳靜安定)、勞拉西泮等。但BDZ有耐藥性與撤藥反應，處理方法為慢慢減藥，

5.1.3 三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs) 主要藥理作用是突觸前作用，TCAs阻斷去甲腎上腺素(NE)和5-HT的再攝取，使突觸間隙NE和5-HT含量升高[22-23]。大劑量TCAs對心臟產(chǎn)生明顯的心律失常副作用，可阻止鈉通道，導致傳導障礙，如PR、QRS、QT延長；增加心率；引起體位性低血壓[24]，小劑量是安全的，常用的有多慮平。

5.1.4 氟哌噻噸美利曲辛(黛力新) 三環(huán)類抗焦慮抑郁的復合制劑，含有神經(jīng)松弛劑和抗憂郁劑。主要表現(xiàn)提高突觸間隙多巴胺、NE及5-HT等多種不同神經(jīng)遞質(zhì)的含量[23-24]。其起效快，副作用小。用法：每日1片～2片，早晨1次頓服或早晨及中午各服1片。

5.1.5 β受體阻滯劑 研究顯示，阿替洛爾、普萘洛爾可改善心理應激后的心境障礙；美托洛爾可能改善心理應激性的心肌缺血[25]。

5.1.6 中醫(yī)藥治療 中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上應用越來越廣泛，具有一定療效。部分中成藥物有：百樂眠膠囊、舒眠膠囊、烏靈膠囊可養(yǎng)心安神，改善失眠；振源膠囊可寧心安神，益氣復脈；心可舒片可活血化瘀，安神復脈。

5.2 非藥物治療 包括心理治療及運動與心臟康復訓練。心理治療包括認知行為療法、暗示性心理治療等合理的心理治療和社會支持，可改善病人癥狀，顯著改善病人抑郁狀態(tài)，但未得出可降低死亡率的相關(guān)證據(jù)[26]。

5.3 其他 以運動為主的綜合心臟康復計劃(comprehensive cardiac rehabilitation program，CRP)，即集中運動物理治療，心理輔導與治療，職業(yè)訓練，營養(yǎng)與醫(yī)療健康教育等為一體的綜合臨床康復項目[26-28]，是目前心臟病康復治療的重要組成部分，可提高病人生存質(zhì)量，改善預后，降低死亡率[28-31]。

6 小 結(jié)

抑郁焦慮在心力衰竭病人中常見，雖然藥物抗抑郁治療是否能改善心力衰竭抑郁病人預后尚不清楚，但其能緩解抑郁、心力衰竭癥狀，提高生活質(zhì)量。著名電生理學家Brugaba指出心血管臨床醫(yī)生和心理醫(yī)生需更多合作，關(guān)注病人內(nèi)心世界，給予心理疏導，改變不的生活習慣，必要時予以藥物治療改善癥狀[32]。

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(本文編輯薛妮)

新疆維吾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院(新疆喀什 844000)，E-mail：1104593476@qq.com

信息：饒芳.抑郁焦慮情緒與慢性心功能不全預后相關(guān)性的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1724-1727.

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