功能性三尖瓣反流的臨床研究進展

王剛 馮天元

311100杭州，余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

功能性三尖瓣反流的臨床研究進展

王剛 馮天元

311100杭州，余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

功能性三尖瓣反流（FTR）是指在無明顯的心肌及三尖瓣器質(zhì)性病變的情況下，由于其他繼發(fā)因素引起的三尖瓣反流。它普遍存在于健康人群和器質(zhì)性心臟病患者中。由于FTR在很長的一段時間內(nèi)無明顯癥狀，常繼發(fā)左心瓣膜病或左心功能不全等，且少量的三尖瓣反流常被誤認(rèn)為是正常的生理現(xiàn)象，并未引起足夠的重視。近年來的研究指出，即使是微量和輕度的三尖瓣反流，也對原發(fā)疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要的影響，因此本文對FTR的臨床研究進展進行綜述，以期為功能性三尖瓣反流的臨床研究提供些許參考。

功能性三尖瓣反流； 心房顫動； 預(yù)后

功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，F(xiàn)TR）普遍存在于健康人群和器質(zhì)性心臟病患者中，占所有三尖瓣反流的80%～85%［1］。近年來相關(guān)研究指出，即使是輕度的三尖瓣反流，也對原發(fā)疾病的預(yù)后有著深遠(yuǎn)的影響，因此本文將從以下方面對FTR的臨床研究進展進行綜述。

1 FTR的臨床特點和常見病因

1.1 FTR的臨床特點

FTR常繼發(fā)于左心疾病，左心瓣膜病或左心功能不全等引起肺動脈高壓，導(dǎo)致右心室擴大，從而引起收縮期血液從右心室反流入右心房，引起右心房擴大和功能障礙導(dǎo)致三尖瓣反流。李雙菲等［2］的研究指出，我國三尖瓣反流的發(fā)生率約在50%左右，與年齡呈正相關(guān)，年齡越大的患者發(fā)病率越高；性別是其獨立危險因素，男性發(fā)病率高于女性；微量或少量反流占70%，輕、中度反流約占25%，重度反流約占5%，因此臨床上FTR以少量輕度反流最常見。

Badano等［3］研究指出，輕度FTR往往臨床表現(xiàn)不明顯，但具有嚴(yán)重FTR的患者可以進展為心室功能障礙并導(dǎo)致死亡率的增加。目前，F(xiàn)TR患者往往發(fā)展到難治性心力衰竭時才進行手術(shù)矯正。然而，這種策略往往會降低手術(shù)成功率并導(dǎo)致死亡率增加，所以適當(dāng)?shù)剡x擇三尖瓣修復(fù)或替換治療對于遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。Zhu等［4］對二尖瓣反流與FTR的對比研究指出，輕度FTR可進展至中度或重度。與二尖瓣反流相比，F(xiàn)TR患者年齡較大，女性和心房顫動的比例更高，性別和心房顫動被確定為FTR進展的獨立危險因素。對于輕度FTR患者的治療應(yīng)個體化，竇性心律的恢復(fù)可有助于進一步延緩FTR的進展。

此外，臨床上還發(fā)現(xiàn)一些三尖瓣反流，其中瓣膜本身沒有器質(zhì)性病變，也沒有發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致三尖瓣反流的因素，但通過超聲和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)確實存在三尖瓣反流，臨床上通常將這類未發(fā)現(xiàn)明顯病因的三尖瓣反流稱為孤立性三尖瓣反流（isolated tricuspid regurgitation）［5］。

1.2 FTR的常見病因

FTR的形成原因往往是多因素共同作用的結(jié)果。王茜等［6］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，年齡、左房擴大、左心功能不全、右心擴大和二尖瓣疾病是FTR的最常見病因，肺動脈高壓和心房顫動是獨立危險因素。

Maghami等［7］研究指出，左室收縮功能的恢復(fù)是重度FTR改善至中度或更低程度三尖瓣反流的獨立預(yù)測因子，在進行手術(shù)治療重度FTR和心房顫動患者之前，應(yīng)考慮包括心力衰竭管理在內(nèi)的適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)治療，尤其是在左室功能障礙的患者中。由于左室功能障礙或左心瓣膜病變引起壓力負(fù)荷增加，進一步引起肺動脈高壓導(dǎo)致右心室進一步擴大，引起三尖瓣環(huán)擴大和三尖瓣葉之間的對合障礙，三尖瓣葉無法正常關(guān)閉，心臟收縮期血液反流進入右心房，這是左心引起三尖瓣反流的間接原因［8］。

心房顫動是目前公認(rèn)的FTR獨立危險因素之一，特別是慢室率心房顫動，是導(dǎo)致FTR發(fā)生的重要原因。Park等［9］通過對89例孤立性心房顫動合并FTR的患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動是導(dǎo)致FTR進展的獨立危險因素，特別是慢室率心房顫動可引起左心房擴大，與FTR密切相關(guān)。David等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在退行性二尖瓣疾病患者中，無論二尖瓣反流嚴(yán)重程度，肺動脈高壓和左心室功能如何，心房顫動是中至重度FTR的常見且獨立的危險因素。在退行性二尖瓣疾病中觀察到的心房顫動與FTR之間存在顯著關(guān)聯(lián)，對于FTR伴有心房顫動患者的治療應(yīng)進一步評價。

肺動脈高壓與FTR密切相關(guān)，肺動脈壓升高引起右室負(fù)荷增加，長期的壓力負(fù)荷增高導(dǎo)致右室擴大，進一步發(fā)展引起右心房增大，造成三尖瓣關(guān)閉不全。研究指出，三尖瓣的反流程度往往與肺動脈高壓形成的時間、患者年齡以及右心室大小呈正相關(guān)［11］。肺動脈高壓與FTR之間并不是必然相關(guān)的，臨床上發(fā)現(xiàn)一些FTR患者的肺動脈壓并不高，或有肺動脈高壓但不合并FTR。因此，肺動脈高壓引起FTR的原因和機制較為復(fù)雜，值得進一步研究。

2 FTR的檢查和評估方法

FTR的檢查方法很多，在評估三尖瓣反流上各有優(yōu)缺點，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況綜合性、選擇性應(yīng)用。

2.1 超聲心動圖和多普勒技術(shù)

超聲心動圖和多普勒技術(shù)是一種無創(chuàng)性檢查方法，其靈敏度高，可動態(tài)觀察心臟結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)改變，是非常實用的診斷技術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于FTR的初步診斷和篩查。三尖瓣結(jié)構(gòu)改變是FTR發(fā)生的重要機制，然而通過二維超聲心動圖對三尖瓣結(jié)構(gòu)進行精確評估是有限的。Utsunomiya等［12］通過使用三維經(jīng)胸超聲心動圖來研究三尖瓣結(jié)構(gòu)改變與FTR的相關(guān)性，通過3D數(shù)據(jù)收集獲得右心室縱向長度、舒張末期和收縮末期面積指數(shù)、右心房面積指數(shù)，多變量logistic回歸分析顯示三尖瓣口反流面積是FTR的獨立危險因素。

根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會推薦標(biāo)準(zhǔn)［13］，通過超聲心動圖和多普勒檢查確定，將FTR根據(jù)反流程度分為無反流（0級），輕度反流（1級），輕中度反流（1.5級），中度反流（2級），中重度反流（2.5級），重度反流（3級）。其中0～1級被認(rèn)為是正常，1.5～3級被認(rèn)為是異常。通過超聲多普勒技術(shù)可以定性診斷病變并評估FTR程度，特別是實時三維超聲能夠更直觀地顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)特點，計算出三尖瓣面積、心腔容積和血液反流面積，從而客觀地評價FTR的程度［14］。

2.2 右心室造影

右心室造影是一種更加直觀和精確的檢查方法，通過介入導(dǎo)管造影可以清晰展現(xiàn)FTR特點，不僅能判斷三尖瓣反流程度，還有助于分析引起反流的原因，被認(rèn)為是評價三尖瓣反流的金標(biāo)準(zhǔn)［15］。根據(jù)反流面積和距離可將FTR分為4級：Ⅰ級表示反流面積＜2 cm2，反流距離＜1.5 cm；Ⅱ級表示反流面積2～4 cm2，反流距離1.5～3.0 cm；Ⅲ級表示反流面積4～10 cm2，反流距離3.0～4.5 cm；Ⅳ級表示反流面積≥10 cm2，反流距離≥4.5 cm。由于導(dǎo)管造影屬于有創(chuàng)性檢查，目前臨床上不作為FTR篩查的首選，通常在心臟瓣膜手術(shù)操作中應(yīng)用較多。

2.3 放射性同位素檢查

放射性同位素檢查是通過向外周靜脈注入同位素，追蹤右心同位素的行跡，當(dāng)三尖瓣有反流時，可監(jiān)測到右室反流入右房和下腔靜脈的同位素，并可根據(jù)同位素反流的量來計算出三尖瓣的反流程度［16］。同位素檢查是一種非創(chuàng)傷性的檢查方法，準(zhǔn)確率和可信度較高，值得進一步研究。

3 FTR對預(yù)后的影響及治療

微量和輕度的FTR患者臨床上往往沒有明顯的癥狀，臨床表現(xiàn)不顯著，故臨床診療中常被判定為良性病變，未引起重視。當(dāng)瓣膜本身缺少器質(zhì)性損害時也會存在反流，尤其反流量較小時，常被認(rèn)為是一種正常的生理現(xiàn)象，長期以來人們都認(rèn)為當(dāng)原發(fā)疾病治愈或緩解后微量和輕度的FTR可以隨之消失。然而近來研究表明，即使是微量反流也會對原發(fā)疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響，當(dāng)合并心房顫動、左心疾病、肺動脈高壓時，這種影響更為明顯［17］。

Cho等［18］的一項為期12年的隨訪研究中，共入選236例進行二尖瓣置換術(shù)同時合并輕、中度三尖瓣反流的患者，研究發(fā)現(xiàn)對于二尖瓣置換同時行三尖瓣修復(fù)術(shù)的患者，術(shù)后遠(yuǎn)期重度三尖瓣反流和充血性心力衰竭的發(fā)生率明顯降低，而生存時間明顯長于未施行三尖瓣修復(fù)的患者。研究證實，即使是輕、中度三尖瓣反流也會降低患者術(shù)后生存時間，增加重度反流和充血性心力衰竭的發(fā)生率，影響遠(yuǎn)期生存率。微量和少量的三尖瓣反流雖然臨床表現(xiàn)不明顯，但其對機體的遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率的影響是不容忽視的，應(yīng)予重視并在三尖瓣反流的早期采取必要的防治措施，積極干預(yù)治療。

有研究指出，對于FTR瓣膜質(zhì)量尚好，三尖瓣中、重度以上關(guān)閉不全以及有中度肺動脈高壓者應(yīng)積極應(yīng)用人工瓣環(huán)對其治療［19?20］。Benedetto等［21］對瓣環(huán)成形術(shù)后患者進行觀察研究，在1年隨訪中，接受瓣環(huán)成形術(shù)的患者中71%沒有發(fā)生三尖瓣反流，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒有接受瓣膜成形術(shù)的患者（19%）；瓣環(huán)成形術(shù)組中、重度三尖瓣反流的發(fā)生率為0%，而非瓣環(huán)成形術(shù)組中發(fā)生率為28%。Yilmaz等［22］的觀察性研究報告指出，二尖瓣手術(shù)時沒有進行三尖瓣修復(fù)治療的患者，中、重度三尖瓣反流的發(fā)生率為13%；5年后隨訪，其發(fā)生率已增加到29.9%。也有研究指出，縫合修復(fù)技術(shù)可用于輕、中度FTR患者，通過早期的積極干預(yù)和治療，能明顯降低遠(yuǎn)期心力衰竭和死亡終點事件的發(fā)生率［23］。Ratschiller等［24］研究指出，使用Contour 3D瓣環(huán)成形術(shù)修復(fù)三尖瓣，可以在出院時具有較低的殘余三尖瓣反流率，更低的再手術(shù)率，遠(yuǎn)期效果較明顯。美國心臟協(xié)會（AHA）治療指南中建議，對于中重度三尖瓣反流患者應(yīng)考慮行三尖瓣成形術(shù)；對于輕度三尖瓣反流但合并肺動脈高壓或三尖瓣環(huán)擴張的患者，也應(yīng)考慮三尖瓣成形手術(shù)，以避免遠(yuǎn)期三尖瓣反流進一步加重［25］。國內(nèi)對于FTR的治療手段，目前還存在爭議，缺少有指南性作用的臨床研究，還有待進一步的研究及臨床共識的發(fā)表。

4 小結(jié)與展望

FTR在器質(zhì)性心臟病患者中比較常見，在健康人群中也有發(fā)現(xiàn)，對原發(fā)疾病的發(fā)展和遠(yuǎn)期預(yù)后均產(chǎn)生重要影響，對于輕度和微量的FTR應(yīng)該引起臨床醫(yī)生足夠重視，對反流情況重新予以評估，包括對三尖瓣瓣膜病理結(jié)構(gòu)及其他參數(shù)指標(biāo)進行篩選。對于中重度FTR目前臨床上傾向于外科手術(shù)治療，但手術(shù)方法仍存爭議。

FTR病變的發(fā)生、發(fā)展是一個復(fù)雜的病理生理過程，受到多種因素影響，我們應(yīng)該在糾正原發(fā)病因的同時，給予積極的干預(yù)和治療；FTR必須引起臨床上足夠的重視，其限制心臟功能并降低遠(yuǎn)期生存率，最終導(dǎo)致器官功能障礙，需要我們更進一步的臨床研究。

利益沖突：無

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Clinical research progress of functional tricuspid regurgitation

Wang Gang，F(xiàn)eng TianyuanDepartment of Cardiology，the First People′s Hospital of Yuhang District，Hangzhou 311100，China

Feng Tianyuan，Email：fty006＠163.com

Functional tricuspid regurgitation（FTR）is defined as tricuspid regurgitation due to other secondary factors in the absence of significant myocardium and tricuspid valve lesion.This is common in healthy people and patients with structural heart disease.FTR may not present obvious symptoms for a long time.Mild tricuspid regurgitation is often mistaken for a normal phenomenon，did not cause enough attention.Recently studies showed that even trace and mild tricuspid regurgitation have a significant impact on long?term prognosis of primary disease.Therefore，this article will review the clinical studies of FTR to provide some references for clinical work.

Functional tricuspid regurgitation； Atrial fibrillation； Prognosis

Fund program：Hangzhou Science and Technology Bureau Fund Project（WKJ2010?2?022）

馮天元，電子信箱：fty006＠163.com

10.3969／j.issn.1007?5410.2017.06.018

杭州市科技局基金項目（WKJ2010?2?022）

2017?04?06）

譚瀟）