藥品領(lǐng)域改革的演變歷程

追溯起來，藥品流通亂象來源已久。1981年，《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的決定》提出“醫(yī)藥系統(tǒng)實(shí)行利潤包干制”。隨后，三級批發(fā)站全面轉(zhuǎn)型為醫(yī)藥公司，各類集體企業(yè)、個人企業(yè)紛紛進(jìn)入藥品流通行業(yè)，“百業(yè)營藥”現(xiàn)象快速形成。

隨著社會力量進(jìn)入醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營領(lǐng)域，加上改革開放初期法律法規(guī)不健全，各級政府對市場經(jīng)濟(jì)認(rèn)識不深入。醫(yī)藥購銷領(lǐng)域回扣問題、假冒偽劣產(chǎn)品問題快速涌現(xiàn)，迅速發(fā)展。1983年即出現(xiàn)福建晉江假藥案，推銷人員用電子表、雨傘等小禮品就敲開了醫(yī)院采購假藥的大門，范圍波及除西藏外的所有省市，時任福建省委書記項(xiàng)南因此辭職。

1985年，國家醫(yī)藥管理局下發(fā)《關(guān)于醫(yī)藥行業(yè)端正經(jīng)營思想，糾正不正之風(fēng)的決定》，反對藥品購銷中“一切向錢看”的“腐朽思想”，要求購銷活動中不得收受回扣、不得向單位和個人發(fā)送宣傳費(fèi)、廣告費(fèi)、分裝費(fèi)、推銷費(fèi)或變相獎勵錢物，不準(zhǔn)請客送禮和游山玩水?？梢娫诟母镩_放初期，藥品回扣式營銷就已經(jīng)花樣繁多、快速普及。

但亂象并沒有改變。1989年國家醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥批發(fā)市場管理的通知》指出“由于新舊體制交替，改革措施不配套，管理工作沒跟上，對醫(yī)藥商品特殊性認(rèn)識不足……一些單位和個人違法經(jīng)營、偷稅漏稅、倒賣緊缺品種，兜售假劣藥品，謀取暴利，導(dǎo)致市場混亂，流通失控……人民用藥安全沒有保障”。類似的文件還有1994年《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理的緊急通知》、1996年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于繼續(xù)整頓和規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序加強(qiáng)藥品管理工作的通知》等。

直至新一輪醫(yī)改啟動，圍繞藥品流通亂象和與之密切相關(guān)的價格虛高問題，連續(xù)數(shù)年開展醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)治理，先后出臺藥品逐級核價、藥品最高零售價和順加作價、藥品集中采購、5%以內(nèi)回扣合法化、流通企業(yè)GSP認(rèn)證等一系列政策，并自2000年開始確定了推動醫(yī)藥分開的基本方向。但問題嚴(yán)重程度始終如故。值得注意的是，我國直到1988年才首次出現(xiàn)醫(yī)藥代表的概念。但短短數(shù)年這一名詞就從閃耀的專業(yè)頭銜演變?yōu)榛乜圪V賂的代名詞。很顯然是我國特有的醫(yī)藥市場重塑了醫(yī)藥代表的職能。

之后，我國圍繞藥品供給側(cè)實(shí)施了系列政策。從研發(fā)生產(chǎn)層面有審評審批改革、仿制藥質(zhì)量一致性評價和新版GMP，從流通環(huán)節(jié)有鼓勵發(fā)展現(xiàn)代化流通企業(yè)、改良后的集中采購政策和新版GSP，從保障環(huán)節(jié)有基本藥物制度和醫(yī)保藥品支付政策。價格改革相對較慢，但主要措施已融入相關(guān)環(huán)節(jié)。

全面改革正加速。2014年第67屆世界衛(wèi)生大會指出：藥品的供應(yīng)鏈既長又復(fù)雜，除非每個環(huán)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)和程序都能最有效地運(yùn)作，否則將會影響患者獲取優(yōu)質(zhì)藥物。近年來，我國藥品費(fèi)用持續(xù)高速增長，如何有效管理和規(guī)范藥品領(lǐng)域，提高藥品公平可及性，日益引發(fā)關(guān)注。這就必須在藥品供給側(cè)和需求側(cè)同步實(shí)施一系列改革政策。

供給側(cè)改革包括生產(chǎn)和流通兩個方面，具體包括生產(chǎn)層面的審評審批改革、仿制藥質(zhì)量一致性評價、上市許可人制度等，以及流通環(huán)節(jié)的鼓勵發(fā)展現(xiàn)代化流通企業(yè)、公立醫(yī)院集中采購等。

需求側(cè)則包括對公立醫(yī)院的改革以及藥品的支付和價格政策。公立醫(yī)院作為藥品的需方，在藥品流通秩序和價格形成過程中具有決定性的作用，既往改革中往往對其觸及不深，在新一輪醫(yī)改中圍繞破除逐利機(jī)制已為其設(shè)計了深入系統(tǒng)的改革方案。

所有改革中，最受關(guān)注的是價格，然后是流通。價格高低可被社會直接感受，價格的形成則發(fā)生在流通環(huán)節(jié)。這也就是為什么目前出臺了“兩票制”，“兩票”是壓縮凈化流通鏈條的政策切入點(diǎn)，也是一種簡潔形象的表達(dá)方式，表面看只是對企業(yè)行為的規(guī)范管理，但全局看則是對流通體系基本格局的統(tǒng)籌規(guī)劃，因此具有更為深刻的政策內(nèi)涵和深遠(yuǎn)的政策影響。

藥品價格改革自2015年年中正式啟動，包括公立醫(yī)院藥品集中采購、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和價格行為監(jiān)管三大措施。盡管當(dāng)年啟動改革時震動極大，但執(zhí)行進(jìn)展比較緩慢。支付標(biāo)準(zhǔn)政策尚未正式出臺。價格行為監(jiān)管政策被具體化為藥品出廠價格信息追溯體系，處于啟動階段。藥品集中采購政策演變?yōu)榉诸惒少徍?，在各地試點(diǎn)探索中衍生出一系列的新方式，在發(fā)現(xiàn)并控制藥品價格中繼續(xù)發(fā)揮著排頭兵的作用。但失去最高零售價政策之后，社會輿論的評價開始轉(zhuǎn)向。以前的評價都是招標(biāo)在最高零售價的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了多少降幅，現(xiàn)在的評價則認(rèn)為藥價都是通過招標(biāo)形成的，要求招標(biāo)為部分藥品價格高負(fù)責(zé)，忽視了價格改革的時間和歷史性因素。進(jìn)一步理順?biāo)幤穬r格，仍然任重道遠(yuǎn)。

在帶金銷售模式中，為了實(shí)現(xiàn)低成本的帶金銷售，就需要過票洗錢。為了提高過票洗錢的效率，又需要一批專門負(fù)責(zé)此事的人和代理公司，以及一批以開發(fā)票收開票費(fèi)為生存來源的小企業(yè)。流通企業(yè)數(shù)量眾多，在于過票洗錢的規(guī)模巨大，不同的企業(yè)在洗錢環(huán)節(jié)中承擔(dān)著不同的功能，真正具有物流配送能力的反而是少數(shù)。最終整個供應(yīng)鏈條中，生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)零售企業(yè)、公立醫(yī)院這些龐大的群體都是推高藥價的動力。最為終端的支付方中，醫(yī)保參與力度不足，患者缺乏專業(yè)知識且處于弱勢地位，未能形成博弈和制衡機(jī)制，結(jié)果就是形成鏈條長、價格高的流通格局。

在技術(shù)層面，藥品領(lǐng)域問題高發(fā)原因在于藥品利潤豐厚，具有“高市場價值”屬性，但同時卻具有信息難以共享的特征。藥品有關(guān)信息的不對稱廣泛發(fā)生在藥品生產(chǎn)商、管制者、衛(wèi)生服務(wù)者、顧客或患者之間，因此灰色交易甚至腐敗行為隨之呈現(xiàn)為多發(fā)現(xiàn)象。當(dāng)前信息化技術(shù)快速發(fā)展，利用信息化發(fā)展提供的技術(shù)手段，推動藥品領(lǐng)域信息公開透明，是加快推進(jìn)藥品領(lǐng)域改革的有效方法。

至此，藥品領(lǐng)域改革將從供給側(cè)到需求側(cè)，沿著生產(chǎn)、流通、使用、保障基本形成完整的鏈條，既往只改供方不改需方、醫(yī)藥合謀推高藥價的格局即將打破，這就使得“三醫(yī)聯(lián)動”改革從思路原則逐步發(fā)展具備了現(xiàn)實(shí)操作方法，使得改革藥品需方成為可能，為從根本上實(shí)現(xiàn)流通體系的變革成為可能。