急性心肌梗死后康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究的進(jìn)展與趨勢

鄭淑瑛，蔣戈利，李俊峽

· 綜述 ·

急性心肌梗死后康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究的進(jìn)展與趨勢

鄭淑瑛1，蔣戈利2，李俊峽3

急性心肌梗死（AMI），是心肌灌注不足而導(dǎo)致的心肌局灶壞死性急性心臟疾病，其具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后不良等特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在近10年來我國心血管方面的疾病發(fā)病率持續(xù)上升，以AMI、瓣膜病為代表的心臟疾病，發(fā)病率居高不下[2]。2009年WHO組織強(qiáng)調(diào)指出：心血管疾病將成為21世紀(jì)人類面臨的主要健康威脅之一，且在未來幾十年內(nèi)，心血管疾病對人類健康的威脅，將不會(huì)明顯緩解[3]。近年來，越來越多的研究指出，康復(fù)運(yùn)動(dòng)對改善AMI患者的預(yù)后和提高其生活質(zhì)量，具有重要意義，許多研究從分子生物學(xué)及基因?qū)W水平，證實(shí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對AMI患者的治療作用[4,5]。本文將對AMI后心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究進(jìn)展，做一評述。

1 AMI后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究進(jìn)展

1.1 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的臨床意義

1.1.1 防范長期臥床帶來的一系列風(fēng)險(xiǎn) 既往研究認(rèn)為，AMI患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。但近年來研究認(rèn)為，長期臥床無法使患者獲益，并可使其心率增加及血容量減少，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力、食欲等降低，不利于患者健康[6]。另有研究認(rèn)為，長期臥床可導(dǎo)致患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，尤其是60歲以上的AMI患者，臥床1～2周后，下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。一旦血栓脫落，可導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重威脅其健康[7]。因此，早期活動(dòng)可減少AMI患者下肢深靜脈血栓形成，增加有效循環(huán)血量。

1.1.2 提高心肌耐力及運(yùn)動(dòng)能力 多個(gè)獨(dú)立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，早期適量運(yùn)動(dòng)可增加AMI模型小鼠的心臟血管密度，經(jīng)3周規(guī)律運(yùn)動(dòng)的AMI模型小鼠的心肌心臟微血管密度，是未接受早期康復(fù)訓(xùn)練小鼠的1.5～2.5倍[8]。另有研究指出，正確的康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)心臟梗死區(qū)域的側(cè)枝循環(huán)建立，促進(jìn)壞死心肌的修復(fù)和局部心肌結(jié)構(gòu)重建[9]。Lawler等[10]開展的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)AMI患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力及提高生活質(zhì)量，且早期康復(fù)訓(xùn)練還可降低AMI患者焦慮、抑郁的發(fā)生率。

1.1.3 減少患者AMI后心血管不良事件的發(fā)生 史桃霞[11]研究認(rèn)為，規(guī)律臥床休息有助于降低AMI患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，通過避免過多活動(dòng)來降低心臟心肌耗氧，減輕心肌負(fù)擔(dān)。張傳蓮等[12]研究則認(rèn)為，規(guī)律臥床休息可顯著降低心肌耐受力，當(dāng)嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)2周后有效循環(huán)血量將下降14%～25%，且患者應(yīng)對應(yīng)激事件的能力下降明顯。Dunlay等[13]開展的一項(xiàng)大數(shù)據(jù)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，AMI患者早期接受正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，有助于減少心律變異、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭等不良事件的發(fā)生率。國內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果指出，接受康復(fù)訓(xùn)練的AMI患者再次心肌梗死及病死率較未接受康復(fù)訓(xùn)練的AMI患者顯著下降[14]。但此結(jié)果尚有爭議，有學(xué)者認(rèn)為納入病例不足、隨訪時(shí)間較短可能是以上差異產(chǎn)生的主要原因[15]。

1.1.4 可縮短患者住院時(shí)間、降低住院治療費(fèi)用 美國一項(xiàng)涉及128例AMI患者的研究發(fā)現(xiàn)，接受早期康復(fù)訓(xùn)練的AMI患者，平均出院時(shí)間縮短3.5 d，且治療費(fèi)用平均減少4000美元左右[16]。因此，康復(fù)運(yùn)動(dòng)的開展，可降低AMI患者治療的相關(guān)費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者接受治療的依從性。

1.2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的入選條件 上世紀(jì)90年代，對康復(fù)運(yùn)動(dòng)納入患者有著嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為合并心力衰竭、難治性高血壓、復(fù)雜心律失常等情況的AMI患者，不適合納入康復(fù)治療范疇，而通過嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)、早期接受康復(fù)運(yùn)動(dòng)的AMI患者，均獲益明顯[17]。隨著對康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究及理解的加深，AMI患者納入標(biāo)準(zhǔn)正在放寬?，F(xiàn)在認(rèn)為，在掌握個(gè)體化原則及全程隨訪的基礎(chǔ)上，可將有并發(fā)癥的AMI患者納入康復(fù)治療范圍，不會(huì)明顯增加其意外風(fēng)險(xiǎn)[18]。目前，關(guān)于合并有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭的患者是否接受康復(fù)治療，仍有爭議。戴若竹等[19]開展的一項(xiàng)研究，納入9例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者作為研究對象，結(jié)果獲得滿意效果。

對合并心力衰竭的AMI而言，有學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練能提高患者心臟儲(chǔ)備功能，提高患者生活質(zhì)量[20]；但另有學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練可能通過加重心肌負(fù)擔(dān)而使患者心力衰竭程度加重，不利于預(yù)后[21]。不過，以上研究都缺乏循證醫(yī)學(xué)論證。關(guān)于合并不同并發(fā)癥的AMI患者開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為未合并心力衰竭及嚴(yán)重高血壓的AMI患者，于24 h后可開始被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，72 h后可開展主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[22]。對接受溶栓治療或介入支架治療的AMI患者，應(yīng)將開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間提前12 h。梅靜等[23]對300例支架介入治療的AMI患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，在術(shù)后12 h即開展被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，能縮短患者住院時(shí)間，并減少下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.3 心臟康復(fù)的階段性運(yùn)動(dòng)方法

1.3.1 住院階段 多數(shù)AMI患者以急診方式入院，多在監(jiān)護(hù)下行進(jìn)一步的治療?？祻?fù)治療早期要求被動(dòng)、低量及科學(xué)進(jìn)行，從病床被動(dòng)訓(xùn)練開始，視患者情況逐漸過渡到主動(dòng)訓(xùn)練和離床訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容以大小便、進(jìn)食、抬腿等AMI患者熟悉的動(dòng)作為起始，后期可過渡到訓(xùn)練肌肉、神經(jīng)反射等復(fù)雜康復(fù)運(yùn)動(dòng)，直至出院。

1.3.2 隨訪階段 多數(shù)AMI患者住院時(shí)間在1～2周，隨著通訊技術(shù)的發(fā)展，隨訪間斷的患者比例逐漸減少，為康復(fù)運(yùn)動(dòng)療效的隨訪提供了便利條件。隨訪階段，一般學(xué)者多推薦進(jìn)行“級梯雙負(fù)荷”康復(fù)運(yùn)動(dòng)，若患者完成“級梯雙負(fù)荷”訓(xùn)練良好，則視情況促進(jìn)患者向社區(qū)康復(fù)階段轉(zhuǎn)變[24]。隨訪階段的主要任務(wù)是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者具體情況，制定合理的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案、合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，并做好記錄和效果評價(jià)工作。

1.3.3 社區(qū)階段 在時(shí)間上，多推薦AMI患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后，進(jìn)入社區(qū)康復(fù)運(yùn)動(dòng)階段。此階段多數(shù)患者病情已穩(wěn)定，康復(fù)運(yùn)動(dòng)的目的是提高生活質(zhì)量。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況，制定適合AMI患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，用以幫助其盡快恢復(fù)工作及生活能力，為提前重返社會(huì)爭取時(shí)間。

1.4 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的影響因素 臨床實(shí)踐表明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果受多種因素影響，多數(shù)患者能獲得滿意的康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果，但也有部分患者獲益較少。目前認(rèn)為年齡、性別、性格、家庭等諸多因素，均可對其效果產(chǎn)生影響[25]。女性AMI患者從康復(fù)運(yùn)動(dòng)上的獲益明顯少于男性，其原因可能與女性患者獲得的家庭支持偏少、醫(yī)護(hù)人員對其康復(fù)運(yùn)動(dòng)重視程度不夠有關(guān)[26]。年齡是影響康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的因素之一，臨床調(diào)查顯示年齡＜50歲的AMI患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果最好，超過70歲的AMI患者效果最差[27]。家庭因素是另一個(gè)對效果產(chǎn)生影響的主要因素之一。國內(nèi)報(bào)道顯示，家庭成員對AMI患者支持力度越大，則預(yù)后越好；收入越高的家庭，效果也越高[28]。劉美麗等[29]指出，家庭因素是影響AMI患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的重要因素之一，并在整個(gè)康復(fù)運(yùn)動(dòng)期間起重要作用。

除以上常見因素外，患者本身性格等，對其康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果也有明顯影響。Liu等[30]研究認(rèn)為，性格堅(jiān)毅、樂觀、積極的AMI患者，接受康復(fù)運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)速度及程度均優(yōu)于抑郁、悲觀、焦慮的患者。陳星玲等[31]指出，抑郁、焦慮等不良情緒會(huì)導(dǎo)致AMI患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性下降，且促使患者配合度下降。因此，康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果受多因素影響，不能依靠單一因素，對其進(jìn)行判斷。

2 AMI后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)發(fā)展趨勢

2.1 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用益趨普遍 AMI是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲凶顕?yán)重、危害最大的病癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年中國居民的死因排名心血管病位居第二，WHO預(yù)言，即使從現(xiàn)在起采取有力地預(yù)防措施，冠心病的“流行高峰”仍將持續(xù)到2020年左右。一方面，面對心血管疾病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，心臟康復(fù)作為降低社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量的一種重要方式，受到醫(yī)學(xué)界的普遍重視。另一方面，康復(fù)運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)花費(fèi)少、效果佳、便于推廣的促進(jìn)AMI康復(fù)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目[32]，易于AMI患者接受與采納。

2.2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容益趨豐富 AMI患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)在許多國家已開展多年，多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)確實(shí)可改善預(yù)后、降低心臟病患者的發(fā)病率和病死率、提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量、減少冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。心臟康復(fù)的功績在于其對冠心病的二級預(yù)防，降低已患病血管的再狹窄、再梗死率及病死率。心臟康復(fù)的模式、內(nèi)容究其核心是“教育、運(yùn)動(dòng)、有害生活方式上的轉(zhuǎn)變”，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的重要核心。

近來，中西醫(yī)保健養(yǎng)生方法，如散步、快走、氣功、保健操、太極拳等，已逐漸運(yùn)用于AMI患者的調(diào)治中；對心臟健康運(yùn)動(dòng)的具體形式、時(shí)程、強(qiáng)度及適應(yīng)證等的研究，已逐步開展。有學(xué)者建議：①訓(xùn)練的頻率：損害較重的患者建議進(jìn)行5～10 min短時(shí)多次的日常訓(xùn)練；功能良好的患者建議更長時(shí)間（20～30 min），3～5次/周。②訓(xùn)練的強(qiáng)度：主要是自我感覺，運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后微出汗，但無明顯不適；或根據(jù)運(yùn)動(dòng)后心率不超過100～110 次/min并能在5 min內(nèi)恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平。隨著相關(guān)業(yè)務(wù)和研究的進(jìn)一步開展，必將使心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容與形式益趨豐富。

[1] Gabrielsteg P,James SK,DanAtar,et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. European Heart Journal, 2012,33(20):2569-619.

[2] 胡東生,顧東風(fēng). 中國1980-2010年心血管疾病流行病學(xué)研究回顧[J]. 中華流行病學(xué)雜志,2011,32(11):1059-64.

[3] 伍貴富,楊達(dá)雅. 凝聚共識,構(gòu)建心血管保健康復(fù)新模式[J]. 2014,10(8):164-6.

[4] West RR,Jones DA,Henderson AH. Rehabilitation after myocardial infarction trial (RAMIT)[J]. Heart,2012,98(8):637-44.

[5] 寧清秀,李燁,李冰,等. 個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)對心肌梗死患者預(yù)后的影響[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(3):206-8.

[6] Kazmi DK. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in pakistani population:the interheart pakistan study[J]. 2014,12(9):294-6.

[7] Goliasch G,Oravec S,Blessberger H,et al. Relative importance of different lipid risk factors for the development of myocardial infarction at a very young age(≤40years of age)[J]. European Journal of Clinical Investigation,2012,42(6):631-6.

[8] 劉浩. 不同負(fù)荷游泳運(yùn)動(dòng)影響小鼠血管內(nèi)皮生長因子在心室肌和心房肌的不同表達(dá)[J]. 中外健康文摘,2010,7(19):147-51.

[9] Contractor AS. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction[J]. Journal of the Association of Physicians of India,2011,59,51-5.

[10] Lawler PR,Filion KB,Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. American Heart Journal,2011,162(4):571-84.

[11] 史桃霞. 53例急性心肌梗死(AMI)患者護(hù)理體會(huì)[J]. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容旬刊,2013,12(10):143-4.

[12] 張傳蓮,范秀珍. 早期康復(fù)護(hù)理對AMI患者急診PCI后血流動(dòng)力學(xué)影響及臨床意義分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(18):1682-4.

[13] Dunlay SM,Pack QR,Thomas RJ,et al. Participation in cardiac rehab ilitation,readmissions and death after acute myocardial infarction[J]. American Journal of Medicine,2014,127(6):538-46.

[14] 吳銀珠,楊曉妹.洪瑞娟. 急性心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的意義[J]. 飲食保健,2016,3(5):129-31.

[15]賈如意,馬圣庭,趙成軍,等. 梗死前心絞痛病程時(shí)間對急性ST段抬高心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2008,10(8):1144-6.

[16] Miller AJ. Rehabilitation and length of hospitalization after acute myocardial infarction[J]. American Heart Journal,1976,92(5):547-8.

[17] 李莉,李艷美,楊軍,等. 急性心肌梗塞早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)耐量與心率變異性分析[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1999,6(4):8-11.

[18] Parashar S,Spertus JA,Tang F,et al. Predictors of early and late enrollment in cardiac rehabilitation,among those referred,after acute myocardial infarction[J]. Circulation,2012,126(13):1587-95.

[19] 戴若竹. 兩周程序康復(fù)在急性下壁心梗合并房室傳導(dǎo)阻滯患者中的應(yīng)用(附9例報(bào)告)[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1998,3(1):12-4.

[20] 曹明英,姚朱華,周馨,等. 不同強(qiáng)度的有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)對心肌梗死患者心功能及心理狀態(tài)的影響[J]. 中國老年學(xué),2015,3(1):44-6.

[21] 劉中民. 心衰患者可以運(yùn)動(dòng)嗎[J]. 家庭用藥,2013,6(10):13.

[22] Gattringer T,Niederkorn K,Seyfang L,et al. Myocardial infarction as a complication in acute stroke:results from the austrian stroke unit registry[J]. Cerebrovascular Diseases,2014,37(2):147-52.

[23]梅靜,郭曉萍,孫家安,等. 早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對急性心肌梗死PTCA支架術(shù)后康復(fù)及預(yù)防再狹窄的影響[J]. 解放軍護(hù)理雜志,2009,26(19):11-3.

[24] Mckee G,Biddle M,O' DS,et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction:What influences patients' intentions to attend?[J]. European Journal of Cardiovascular Nursing,2014,13(4):329-37.

[25] 萬雪英,王麗平,李新穎. 老年人性格特點(diǎn)對心肌梗死康復(fù)的影響[J]. 中國組織工程研究,2001,5(21):134.

[26] Lin WC,Ho CH,Tung LC,et al. Differences between women and men in phase I cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction:A nationwide population-based analysis[J]. Medicine,2016,95(3):52-8.

[27] 童素梅,洪梅花,姚景鵬. 急性心肌梗死康復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)依從性及其影響因素分析[J]. 中國護(hù)理管理,2011,12(9):62-5.

[28] 連月英. 陪護(hù)者護(hù)理培訓(xùn)對老年急性心肌梗死出院患者死亡率及再住院率的影響[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2013, 35(12):1286-7.

[29] 劉美麗,王文茹,李潔瓊. 家庭心臟康復(fù)模式在心肌梗死患者中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2013,19(9):18-20.

[30] Liu H,Luiten PG M,Eisel UL M,et al. Depression after myocardial infarction:TNF-ɑ induced alterations of the blood-brain barrier and its putative therapeutic implications[J]. Neuroscience & Biobehavioral Reviews,2013,37(4):561-72.

[31] 陳星玲. 探究112例老年心血管患者的臨床治療與預(yù)防[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2015,18(42):406-8.

[32] Deniz A R,Bulut M,Ergün S,et al. Effect of cardiac rehabilitation on left atrial functions in patients with acute myocardial infarction[J]. Annals of Physical & Rehabilitation Medicine,2014, 57(2):105-13.

本文編輯：孫竹

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1674-4055(2017)04-0502-02

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