老年女性跖骨應(yīng)力性骨折誤診為痛風(fēng)3例分析

田麗貞 杜紅衛(wèi)

老年女性跖骨應(yīng)力性骨折誤診為痛風(fēng)3例分析

田麗貞 杜紅衛(wèi)

目的 通過分析應(yīng)力性骨折的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)及其與痛風(fēng)的鑒別診斷，提高臨床醫(yī)生對(duì)應(yīng)力性骨折的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析3例早期在基層醫(yī)院誤診為痛風(fēng)的老年絕經(jīng)期女性跖骨應(yīng)力性骨折患者的臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后。 結(jié)果 3例患者入院后經(jīng)MRI檢查明確診斷，轉(zhuǎn)骨科保守治療后基本痊愈。 結(jié)論 應(yīng)力性骨折治療效果和預(yù)后很大程度上取決于明確診斷的早晚，對(duì)患有骨質(zhì)疏松癥的老年絕經(jīng)期婦女足背腫痛要警惕跖骨應(yīng)力性骨折的可能，應(yīng)早期診斷、早期治療。

老年女性 應(yīng)力性骨折 跖骨 痛風(fēng) 影像學(xué)檢查

應(yīng)力性骨折是骨骼長期受到低于自身強(qiáng)度極限的應(yīng)力作用使骨組織內(nèi)出現(xiàn)微損傷的累積，當(dāng)骨組織修復(fù)重建速度不及損傷進(jìn)展時(shí)，累積應(yīng)力超過骨骼的負(fù)荷極限所導(dǎo)致的骨折[1]。應(yīng)力性骨折常發(fā)生于足部，而足部又以跖骨為常見，第二、三跖骨居多[2]。痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，為臨床常見病，第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足背為其好發(fā)部位。由于兩者的好發(fā)部位、早期癥狀相似，且一般無明確外傷史，如果臨床醫(yī)生對(duì)應(yīng)力性骨折認(rèn)識(shí)不足，容易發(fā)生誤診。筆者對(duì)我院風(fēng)濕科3例絕經(jīng)期老年女性早期跖骨骨折誤診為痛風(fēng)患者進(jìn)行分析，并報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 女，61歲。因“右足背腫痛1個(gè)月”于2015年6月14日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)右足背腫痛，稍發(fā)紅，無皮溫升高，行走時(shí)疼痛明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查抗O、血沉、C－反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子均正常，血尿酸430mmol/L，考慮“痛風(fēng)”，予洛索洛芬片60mg口服，3次/ d，雙氯芬酸鈉軟膏外用，無明顯好轉(zhuǎn)，來我院風(fēng)濕科就診。入院后行右足MRI檢查示，右側(cè)第三跖骨近節(jié)跖骨信號(hào)異常，伴周圍軟組織異常信號(hào)，骨折可疑。骨密度T值－3.0。請(qǐng)骨科會(huì)診后，確診為右跖骨骨折，轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步治療。2周后復(fù)查CT右足第三跖骨可見條索狀密度增高影。例2 女，63歲。因“左足背疼痛2周”于2015年10月7日入院?；颊?周前開始出現(xiàn)左足背疼痛，疼痛呈針刺樣，伴局部發(fā)熱腫脹，皮溫稍高，左足背壓痛明顯。查尿酸426mmol/L，血沉、抗O、血常規(guī)均無明顯異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)，予秋水仙堿1mg 2次/d治療，無明顯好轉(zhuǎn)，來我院風(fēng)濕科就診。左足MRI檢查示左足第四跖骨疲勞性骨折。骨密度T值－3.5。轉(zhuǎn)骨科予制動(dòng)、休息，石膏外固定等治療后好轉(zhuǎn)。

例3 女，56歲。因“左足背脹痛3周”于2016年5月2日來我院就診。3周前無明顯誘因下出現(xiàn)左足背紅腫脹痛。查血尿酸為405mmol/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診痛風(fēng)，予雙氯芬酸鈉治療后疼痛可緩解，但活動(dòng)后仍有反復(fù)，故來我院就診。入院后查左足MRI，示第二跖骨可見片狀長T1，長T2異常信號(hào)，邊界不清，周圍軟組織腫脹。骨密度T值－2.5。經(jīng)骨科會(huì)診確診為左第二跖骨骨折，轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步治療。1個(gè)月后復(fù)查X線可見明確骨折線。

上述3例患者均為老年絕經(jīng)期女性，無明顯外傷史。例1患者每天快步走1～2h鍛煉身體；例2患者為家庭婦女，每日買菜需步行1h；例3患者在一工廠打工，因工作需要，工作時(shí)間內(nèi)左足用力較多。

2 討論

應(yīng)力性骨折是長期、反復(fù)、單一的運(yùn)動(dòng)所致的應(yīng)力作用引起的閾下?lián)p傷積累的結(jié)果，最常發(fā)生于足部。足部在維持人體站立姿勢(shì)和完成人體各種動(dòng)作中起著承重、應(yīng)力緩沖等重要作用，跖骨作為足部弓形解剖結(jié)構(gòu)的重要組成部分，和跖骨本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使跖骨成為足部承擔(dān)負(fù)荷的重要構(gòu)建，故應(yīng)力性骨折最常發(fā)生于跖骨[2]。由于該疾病一般無明確外傷史，臨床表現(xiàn)不典型，因此容易發(fā)生漏診、誤診而貽誤治療。

應(yīng)力性骨折根據(jù)礦物質(zhì)含量正常與否分為兩型[3]：（1）疲勞性應(yīng)力性骨折：多發(fā)生于青少年。受累骨的骨礦含量及彈性抵抗力正常，由于超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)或反復(fù)機(jī)械力作用于骨的某一部位，導(dǎo)致骨皮質(zhì)和骨小梁的細(xì)微斷裂。如士兵、運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員的高強(qiáng)度訓(xùn)練，以往文獻(xiàn)報(bào)道較多的應(yīng)力性骨折主要屬于此類。（2）衰竭性應(yīng)力性骨折：多見于老年人，尤其是絕經(jīng)期婦女。由于骨質(zhì)疏松，骨礦含量減少，彈性抵抗力下降，維持正常生理活動(dòng)的肌肉牽拉就導(dǎo)致骨小梁斷裂。本文3例患者均屬于衰竭性應(yīng)力性骨折。

應(yīng)力性骨折多為不完全性骨折，骨破壞與骨修復(fù)同時(shí)進(jìn)行[4]。臨床表現(xiàn)為肢體脹痛、壓痛或用力時(shí)疼痛，局部皮溫高，部分患者會(huì)出現(xiàn)夜間疼痛，且由于損傷發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，WBC可偏高，與痛風(fēng)急性發(fā)作期的臨床表現(xiàn)容易混淆。其主要病理改變?yōu)楣悄ぴ錾凸琴|(zhì)修復(fù)造成局部硬結(jié)，腫塊和腫脹。如果未及時(shí)診斷和治療,隨著病程的延長損傷將加重,最終導(dǎo)致骨皮質(zhì)斷裂而發(fā)展為完全性骨折，其診斷主要根據(jù)影像學(xué)檢查。應(yīng)力性骨折早期（＜2周）一般很難通過X線平片獲得確診，通常情況下4周才能在X線檢查中表現(xiàn)出異常，失去了早期確診和治療的機(jī)會(huì)[5]。CT掃描與X線平片相比密度分辨率高出很多，能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨折線，但不能對(duì)骨折部位水腫情況進(jìn)行很好的顯示，且CT掃描增加了電離輻射對(duì)患者機(jī)體損傷的可能。MRI上T1、T2加權(quán)像可以直觀地顯示出骨折部位和程度，可以顯示早期應(yīng)力性骨折的骨髓水腫以及骨小梁的微骨折，能發(fā)現(xiàn)應(yīng)力性損傷的早期表現(xiàn)（骨髓水腫和骨膜水腫）和真正意義上的應(yīng)力性骨折（骨折線和骨膜反應(yīng)），缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。骨關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)為跖骨局部骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲帶增厚，邊緣毛糙，嚴(yán)重者皮質(zhì)內(nèi)可見斜形或垂直于骨皮質(zhì)的針狀低回聲，局部骨膜增厚[6]。

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，與嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足背為其好發(fā)部位，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，疾病早期X線、普通CT無明顯異常，雙源CT能在累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織顯示尿酸鹽結(jié)晶。關(guān)節(jié)超聲可較敏感發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨表面高回聲尿酸鹽結(jié)晶，即所謂的“雙軌征”，為痛風(fēng)特異的超聲表現(xiàn)[7]。

綜上所述，跖骨應(yīng)力性骨折早期和痛風(fēng)急性發(fā)作期臨床表現(xiàn)相似，容易混淆，鑒別診斷主要依據(jù)病史及影像學(xué)檢查。MRI檢查能早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)力性骨折，明確診斷，但價(jià)格昂貴。肌肉骨胳超聲在應(yīng)力性骨折和痛風(fēng)均有較為特異的表現(xiàn)，且價(jià)格低廉，無創(chuàng)傷，無輻射，可用于鑒別診斷。本文3例患者均為老年絕經(jīng)期婦女，骨密度下降符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有長期、反復(fù)、單一運(yùn)動(dòng)史，早期均表現(xiàn)為足背脹痛，2例局部皮溫高，尿酸水平偏高，X線片無明顯異常，最后經(jīng)MRI檢查明確診斷。應(yīng)力性骨折治療效果和預(yù)后很大程度上取決于明確診斷的早晚，因其大多為不完全性骨折，僅需保守治療即可，如制動(dòng)、休息、物理治療，石膏外固定等，一般不采用手術(shù)治療，多數(shù)應(yīng)力性骨折需6～8周恢復(fù)。

近年來隨著生活水平的提高，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升，成為常見病，多發(fā)病，基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)痛風(fēng)的診治也越來越普及，而衰竭性應(yīng)力性骨折相對(duì)少見，對(duì)其認(rèn)識(shí)也相對(duì)不足，且基層醫(yī)院檢查設(shè)備有限，醫(yī)生往往根據(jù)臨床癥狀及有限的實(shí)驗(yàn)室及X線檢查作出痛風(fēng)的診斷,可能會(huì)出現(xiàn)誤診而貽誤治療。

對(duì)臨床醫(yī)生而言，應(yīng)當(dāng)拓寬思路，尤其對(duì)患有骨質(zhì)疏松癥的老年絕經(jīng)期婦女無明顯外傷史出現(xiàn)足背腫痛的癥狀，即使有血尿酸水平偏高也不能僅僅局限于痛風(fēng)的診斷，有條件者需進(jìn)一步進(jìn)行骨密度、骨關(guān)節(jié)超聲、MRI、雙源CT等檢查，在充分了解患者病史的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，對(duì)衰竭性應(yīng)力性骨折應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

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2017-03-07）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-483

321017 金華市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（田麗貞）；金華市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（杜紅衛(wèi)）

杜紅衛(wèi)，E-mail：229776872@qq.com