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    撬動公立醫(yī)院整體改革

    2017-01-13 00:24:34
    中國衛(wèi)生 2017年8期
    關(guān)鍵詞:祿豐縣醫(yī)療機構(gòu)公立醫(yī)院

    醫(yī)保在醫(yī)改中是可以發(fā)揮核心作用的。收入是醫(yī)療機構(gòu)的命脈,現(xiàn)有的醫(yī)保支付已成為醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源,而收入方式?jīng)Q定了醫(yī)療機構(gòu)的行為模式,所以醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展起到了決定性作用。因此,抓住支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)的決定性作用這一特點,充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的核心作用,對于醫(yī)改的成敗至關(guān)重要。

    “逼”出來的支付改革

    2003年,各地陸續(xù)啟動新農(nóng)合試點。由于當時的制度設(shè)計是只包大病而不管常見病和多發(fā)病,存在覆蓋面少和繳費跟不上的問題,政府幫助貧困農(nóng)民墊付繳費資金的現(xiàn)象不勝枚舉。因此,2006年云南省祿豐縣為了“確保大病、兼顧一般”,實行了門診總額預付,即基層、鄉(xiāng)村兩級測算一個人口的包干經(jīng)費,實行年度總額包干,對個人的費用上不封頂。2007年,祿豐縣又開始對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和小型民營醫(yī)療機構(gòu)實行特殊情況可以特殊處理的按床日付費。

    門診總額預付和按床日付費兩項制度的結(jié)合實施,把患者留在基層,同時也調(diào)整了基層控費的積極性,很多不規(guī)范和違紀違規(guī)事件自然杜絕,監(jiān)管的壓力也得到了降低。

    2012年縣級公立醫(yī)院改革開始后,祿豐縣面臨兩個問題,第一是取消藥品加成,第二是醫(yī)?;鸨辣P的問題。對此,祿豐縣的解決方式是實行DRGs支付方式改革,其主要方法就是科學分組,以病種的成分核算為基礎(chǔ),根據(jù)疾病的復雜程度確定支付系數(shù),引導醫(yī)院收治重病大病,將小病、常見病留在基層。

    DRGs支付方式改革的核心就是在確保質(zhì)量安全的前提下,科學分組、合理支付、合理施治,用合理的資源消耗達到治愈疾病的目的。過去的按項目付費從生產(chǎn)、流通到使用都是利潤點,再加上招采制度、項目付費、補償、監(jiān)管、薪酬等方面的措施不到位,就構(gòu)成了現(xiàn)在一切問題的主要原因。實施總額預付后,按項目付費產(chǎn)生的問題得到了解決,但仍要通過臨床路徑信息化來做支撐和保障,防止出現(xiàn)服務(wù)不足和診療過程中的偷工減料。

    支付方式改革的成效最終達到了醫(yī)保可持續(xù)、患者得實惠、事業(yè)得發(fā)展、職工受鼓舞、行業(yè)得凈化這5個方面目標。祿豐縣的醫(yī)?;鹗褂寐蕪?012年的100.39%下降至2016年的88.54%;全省次均費用為3757元,祿豐縣僅為3300元;全省平均住院天數(shù)為8.9天,祿豐縣僅為6天;祿豐縣患者轉(zhuǎn)院率控制在8%以內(nèi),大病基本不出縣城的目標得以實現(xiàn);縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)總體藥占比降至18.9%,基本藥物占比提高到59.1%;醫(yī)院職工收入年增長約為20%。

    目前,祿豐縣的醫(yī)保支付方式改革已在云南省玉溪市、泉州市等10個地區(qū)全面推開,目前楚雄彝族自治州全部縣級醫(yī)院實現(xiàn)DRGs付費,預計今年9月將推廣至當?shù)厝揍t(yī)院;昆明市計劃于今年9月在市級和部分省級三甲醫(yī)院開展試點工作;玉溪市人民醫(yī)院及玉溪市的全部縣級綜合醫(yī)院目前也已實施DRGs付費,今年付費疾病組將擴大為531個。

    設(shè)置“天花板”防止偷工減料

    云南省祿豐縣的DGRs支付方式改革,使得醫(yī)院的各類檢查項目和藥品耗材,從過去的利潤增長點變成了成本單元,讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下,根據(jù)疾病的嚴重程度、治療難易程度和資源消耗程度,主動用合理的診療方法和資源消耗,達到治愈疾病的目的。通過總額付費的方式,將醫(yī)生診療行為中“檢查、藥品開的越多賺得越多”扭轉(zhuǎn)為“省的越多賺的越多”的行為模式,不僅有效遏制了過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象,也使得醫(yī)保資金結(jié)余率得到了大幅度提高,實現(xiàn)了科學合理有效的支付和控費。

    但與此同時,我們要防止矯枉過正現(xiàn)象的產(chǎn)生,即為了節(jié)省醫(yī)療費用而減少了原本合理的醫(yī)療行為,產(chǎn)生醫(yī)療行為從過度醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療偷工減料。為此,云南省決定從劃定醫(yī)保資金結(jié)余率上線和臨床路徑信息化手段防止控費過度現(xiàn)象的產(chǎn)生。

    祿豐縣醫(yī)保部門規(guī)定,采用DRGs支付方式改革的醫(yī)院,醫(yī)保資金結(jié)余率不可超過醫(yī)藥費用標準的7%,超過7%的部分醫(yī)保部門將予以收回。此外,為了應(yīng)對醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的復雜情況和特殊情況,防止醫(yī)生發(fā)生因為控費而“不敢”治病的行為,醫(yī)保部門還留出了3%的“出口”,即每個疾病組費用最貴的前3%患者實行按項目付費報銷,不受DRGs支付的限制,鼓勵醫(yī)生在醫(yī)療過程中將保障患者生命安全擺在第一位、將控費要求擺在后面。此外,對于醫(yī)生個人,其所在醫(yī)院將考核醫(yī)生接診患者的次均費用和救治難度,對于次均費用下降的診療行為,即是產(chǎn)生費用超過預付資金,可是對醫(yī)生有所獎勵;如果醫(yī)生診療過程中次均費用上升,即使產(chǎn)生費用未超過預付資金,也將扣罰醫(yī)生績效,以此防止醫(yī)生怕接診重癥患者行為的產(chǎn)生。

    除了劃定醫(yī)院控費結(jié)余率的“天花板”,祿豐縣還對疾病診斷組制定了詳盡的臨床路徑,要求醫(yī)院對相關(guān)疾病組的處置嚴格執(zhí)行臨床路徑,并定期對醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的情況進行檢查和監(jiān)督,分析運行情況,發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)院整改,有違規(guī)情況按考核辦法扣撥資金。

    作為疾病組付費標準的制定者,祿豐縣醫(yī)保部門每半年對付費標準是否合理進行全面考核,每天調(diào)整一次付費標準,使DRGs支付標準更符合臨床的實際要求。

    撬動公立醫(yī)院綜合改革

    祿豐縣醫(yī)保支付方式改革,最大的收益是撬動了公立醫(yī)院的整體改革。

    首先是撬動了發(fā)展理念。公立醫(yī)院回歸了醫(yī)療機構(gòu)的角色功能定位,不再以追求規(guī)模型、粗放型發(fā)展為主,而是追求質(zhì)量效益的發(fā)展。將三甲醫(yī)院的危急重癥、疑難雜癥、重大??萍膊〉鹊闹Ц断禂?shù)提高,將基層醫(yī)院的常見病、多發(fā)病支付系數(shù)提高。通過對支付系數(shù)的調(diào)整,引導醫(yī)療機構(gòu)自動轉(zhuǎn)移到自身的本職定位上去。

    其次是讓各級醫(yī)療機構(gòu)樹立了成本控制意識,通過實行全預算管理和全成本核算,使之形成“所有支出都是成本,只有合理節(jié)約才有收入”的觀念。

    第三是達到了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效分配方式的改革。現(xiàn)在實行DRGs支付方式的醫(yī)療機構(gòu),其內(nèi)部績效的分配方式是按服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、難度系數(shù)、資源消耗程度、服務(wù)滿意度,以及公益性、使命性計劃完成情況等約7個緯度來核定績效,將科室核算變?yōu)樵杭壓怂?,基本上斬斷了績效和藥品耗材之間的直接聯(lián)系。

    以祿豐為代表的DRGs支付方式改革實現(xiàn)了相對科學合理的支付和控費,調(diào)動了醫(yī)院和醫(yī)生控費的內(nèi)生動力,并撬動了整個公立醫(yī)院改革,從客觀上實現(xiàn)了讓醫(yī)院回歸公益性、讓醫(yī)生回歸看病的角色、讓藥品回歸治病的功能、讓診療行為回歸醫(yī)療的本質(zhì)的目標。從某種角度來講,可以說支付方式改革用另一種方式實現(xiàn)了醫(yī)改的核心目標,且撬動改革的阻力相對較小、成本相對較少,在改革的方法上實現(xiàn)了軟著陸。

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