急性膽源性胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護（附1例報告）

常海良，劉 毅，云秀麗，王春梅 （呼和浩特市第一醫(yī)院：藥劑科，病理科，內(nèi)蒙古 呼和浩特00030）

急性膽源性胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護（附1例報告）

常海良1，劉 毅2，云秀麗1，王春梅1（呼和浩特市第一醫(yī)院：1藥劑科，2病理科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010030）

目的：探討老年急性膽源性胰腺炎患者的治療方案及藥學(xué)監(jiān)護重點．方法：選取1例急性膽源性胰腺炎病例，結(jié)合急性胰腺炎的治療原則和治療方案，分析藥物治療方案的合理性，制訂個體化的藥學(xué)監(jiān)護計劃并實施全程藥學(xué)監(jiān)護．結(jié)果：臨床藥師能夠及時發(fā)現(xiàn)患者藥物治療問題，進而優(yōu)化治療方案，為患者提供安全、合理、有效、經(jīng)濟的藥物治療．結(jié)論：臨床藥師通過參與藥物治療方案的制定并提供全程藥學(xué)監(jiān)護，可以優(yōu)化患者的藥物治療方案，提高合理用藥水平．

膽源性胰腺炎；抗感染藥物；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護

0 引言

急性膽源性胰腺炎為臨床中最常見的胰腺炎，其病因復(fù)雜、易復(fù)發(fā)、病死率高．膽源性胰腺炎占胰腺炎發(fā)病人數(shù)的15%～50%，病死率為20%～35%，＞50%的急性胰腺炎患者系膽道疾病引起，包括膽囊和膽管結(jié)石、膽道蛔蟲等［1］．本文以1例急性膽源性胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護為例，介紹臨床藥師通過參與醫(yī)師用藥方案制定，針對性地對臨床用藥進行藥學(xué)監(jiān)護，提高合理用藥水平．

1 病例介紹

患者，女，83歲．因“左中下腹痛1 d余”入院．患者于1 d前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，疼痛程度中等，向背部放散，不伴寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染、停止排氣排便等，其于家中自行服用止痛片（具體不詳）后疼痛無明顯緩解．3 h后疼痛程度加重，且范圍擴大至中上腹部．遂于急診就診，查血常規(guī)WBC 11．01×109／L，NEUT 87．9%，生化 ALT 194 IU／L，TBIL 31．20 μmol／L，ALP 337 IU／L，GGT 260 IU／L，AST 288 IU／L，AMY 2145 IU／L，LPS 1697．1 U／L，腹部超聲：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊稍大，膽囊壁毛糙．于急診行抗炎補液等對癥治療后疼痛好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步診治，以“急性胰腺炎膽囊結(jié)石”收入普外科監(jiān)護室．

既往史：膽囊結(jié)石病史10年，2015～2016年急性疼痛發(fā)作2次，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)．室性早搏病史，口服美托洛爾抗心律失常．高血壓史8年，最高180／120 mmHg，口服硝苯地平控釋片1片／d，血壓控制在120～140／80～90 mmHg．25 年前因甲狀腺溫結(jié)節(jié)住院行手術(shù)治療．否認(rèn)糖尿病史、輸血史，有磺胺類、頭孢類藥物過敏史．

入院查體：T 36．0℃，P 70 次／min，R 16 次／min，BP 120／48 mmHg，神志清楚，腹部平坦，腹式呼吸正常，未見胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無肌緊張，全腹壓痛，以左中上腹為重，無反跳痛，無腹部包塊，腹部叩診音鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音1次／min，未及血管雜音．

入院診斷：急性胰腺炎（膽源性），高血壓3級 極高危，膽總管結(jié)石，室性早搏，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石，肝功能異常．

2 初始藥物治療監(jiān)護計劃

急性膽源性胰腺炎內(nèi)科藥物治療的目的：①減少胰腺分泌，抑制胰酶活性；②預(yù)防和治療細菌感染；③糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止局部及全身并發(fā)癥．④營養(yǎng)支持．對本例患者臨床藥師應(yīng)重點監(jiān)護抗菌藥物的品種選擇、用法用量、用藥療程；監(jiān)護抑制胰酶藥物、保肝藥物的選擇、給藥途徑，監(jiān)測可能的藥物不良反應(yīng)等．

3 臨床藥師參與調(diào)整治療方案及開展藥學(xué)監(jiān)護

3．1 抗菌藥物的監(jiān)護 根據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2014）》，急性胰腺炎患者通常不推薦常規(guī)靜脈使用抗菌藥物以預(yù)防感染［2］．但對于存在膽道梗阻、高齡、免疫低下等部分易感人群，極有可能發(fā)生腸源性細菌易位，因此，可以選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染．本例患者83歲高齡，入院時血常規(guī)示白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例較高，臨床診斷為膽源性胰腺炎，為易感人群，故應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物．胰腺感染的致病菌主要以革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌為主，常見致病菌依次為大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌，其他感染菌為葡萄球菌、假單孢菌、變形桿菌、厭氧菌［3］．抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌，脂溶性強，有效通過血胰屏障等三大原則．推薦第3代以上頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑．指南推薦的一線用藥為在胰腺組織中具有較好穿透力的喹諾酮類、甲硝唑類藥物．而2007年一項治療急性胰腺炎的多中心研究［4］顯示亞胺培南是最常使用的預(yù)防胰腺壞死感染的抗生素．夏慶等［5］研究顯示，對胰腺壞死面積＞30%或膽源性重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者早期開始預(yù)防性使用碳青霉烯類抗生素，可有效降低病死率，療程一般不超過3周．本例患者使用比阿培南 0．3 g q12 h聯(lián)合奧硝唑0．5 g q12 h抗感染治療，比阿培南為碳青霉烯類抗生素，對革蘭陽性、革蘭陰性的需氧和厭氧菌有廣譜抗菌活性．奧硝唑為硝基咪唑類衍生物，具有良好的抗厭氧菌作用，奧硝唑與比阿培南均有抗厭氧菌作用，二者聯(lián)用存在抗菌譜重復(fù)的問題，建議醫(yī)生停用奧硝唑，但醫(yī)生根據(jù)臨床治療經(jīng)驗認(rèn)為聯(lián)用治療效果好，藥師意見未被采納．

臨床藥師與管床護士溝通，告知碳青霉烯類藥物及奧硝唑的滴注速度過快可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增高，應(yīng)對上述兩種藥物的輸注時間加以控制，建議護士將比阿培南靜脈滴注時間控制在60 min左右，且延長滴注時間可以提高藥物在胰腺組織中的濃度；同時要關(guān)注奧硝唑的靜脈滴注時間應(yīng)不少于60 min．

治療第3天，患者膽紅素較前相對升高，并血象升高，醫(yī)生考慮有膽管梗阻可能，行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），注意結(jié)果回報有無膽管結(jié)石，繼續(xù)抗感染治療．治療第6天，患者體溫正常，ALT、AST及膽紅素降至正常，抗感染治療有效．排便次數(shù)多，查便球桿比有無菌群失調(diào)，與臨床醫(yī)生溝通，建議降階梯治療，避免廣譜抗生素引起的腸道菌群失調(diào)，醫(yī)生考慮患者病情好轉(zhuǎn)，再觀察2 d后停藥．治療第8天，患者病情穩(wěn)定，復(fù)查膽紅素、血淀粉酶、脂肪酶均降至正常，體溫及血象正常，進食流食后無明顯不適，建議醫(yī)生停用抗生素，醫(yī)生采納意見．

3．2 抑制胰腺外分泌和抑制胰酶的藥學(xué)監(jiān)護 目前治療老年急性胰腺炎的常用藥物有烏司他丁和生長抑素，可有效降低胰腺炎患者病死率，魯禮濤等［6］研究表明，烏司他丁聯(lián)合生長抑素可顯著改善老年急性胰腺炎患者臨床癥狀及炎癥反應(yīng)，治療效果優(yōu)于單獨使用生長抑素．本例患者給予烏司他汀抑制胰酶分泌，烏司他丁為蛋白酶抑制劑，能夠廣泛抑制與急性胰腺炎發(fā)展有關(guān)的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少急性胰腺炎并發(fā)癥，指南推薦早期足量應(yīng)用．用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)護患者注射部位有無血管痛、發(fā)紅、瘙癢感、皮疹等不良反應(yīng)．

奧曲肽是人工合成的天然生長抑素的八肽衍生物，其藥理作用與生長抑素相似但作用持續(xù)時間更長．在動物體內(nèi)，奧曲肽在抑制生長激素、胰高糖素和胰島素釋放方面較生長抑素更強，而且對生長激素和胰高糖素選擇性更高．奧曲肽具有較強的抑制胃酸、胃蛋白酶、胰腺內(nèi)分泌和外分泌作用［7］，金紅泉等［8］的研究結(jié)果顯示，奧曲肽可改善內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）患者術(shù)后血清淀粉酶水平，且可降低胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生率．余梟等［9-10］研究表明，奧曲肽能明顯抑制正常胰腺及急性壞死性胰腺炎患者胰腺腺泡細胞酶原顆粒分泌，有利于保護胰腺腺泡細胞膜結(jié)構(gòu)的完整性，對胰腺有實質(zhì)性的保護作用．同樣，鐘玉全等［11］研究也表明奧曲肽能明顯改善胰腺炎患者預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低病死率．綜合以上文獻資料，臨床藥師分析本例患者奧曲肽用藥選擇合理，但由于奧曲肽對胰島素和胰高血糖素分泌有抑制作用，應(yīng)密切監(jiān)測患者血糖變化［12］，臨床藥師告知患者如果有頭暈、乏力、冷汗等感覺時應(yīng)及時通知醫(yī)生和護士．本例患者奧曲肽用法用量為0．6 mg+42 mL 生理鹽水2 mL／h 泵入，即0．025 mg／h，根據(jù)《2013年中國急性胰腺炎診治指南》，該患者奧曲肽用法用量合理．患者在注射奧曲肽過程中未出現(xiàn)低血糖癥狀，在使用奧曲肽8 d后復(fù)查淀粉酶活性，結(jié)果正常，建議醫(yī)生停藥，醫(yī)生采納．

3．3 抑酸藥物的監(jiān)護 質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑［13］和奧美拉唑能夠明顯抑制機體分泌胃酸及胰液，并且對應(yīng)激性潰瘍出血具有預(yù)防作用．臨床研究［14］發(fā)現(xiàn)，大劑量應(yīng)用奧美拉唑治療重癥急性胰腺炎臨床療效顯著．患者入院后給予奧美拉唑抑酸治療，藥物選擇合理．奧美拉唑溶解后要盡快使用，且滴注時間為30 min，臨床藥師將相關(guān)事項及時告知護士，并密切關(guān)注患者用藥安全．有研究［15］顯示奧硝唑與奧美拉唑配伍后出現(xiàn)沉淀，提示藥物之間有配伍禁忌，故告知護士奧硝唑與奧美拉唑不可連續(xù)輸注，必須間隔一定時間給予．

3．4 保肝藥物的監(jiān)護 患者入院時生化檢查示：ALT、AST、膽紅素均高，建議醫(yī)生給予還原型谷胱甘肽．還原型谷胱甘肽為保護性解毒藥，能和過氧化物及自由基相結(jié)合，以對抗氧化劑對疏基的破壞，保護細胞膜中含疏基的蛋白質(zhì)和含疏基的酶不被破壞，同時還可對抗自由基對重要臟器的損害，藥物選擇合理．患者治療第9天，復(fù)查肝功能好轉(zhuǎn)，建議醫(yī)生停藥，予以采納．

4 結(jié)語

臨床藥師參與治療方案的制定并進行藥學(xué)監(jiān)護是臨床藥學(xué)實踐的主要方式．通過對1例急性膽源性胰腺炎病例的臨床實踐，臨床藥師分別對抗菌藥物的品種選擇、用法用量、用藥療程，抑制胰酶分泌藥物的用法用量及用藥療程，抑酸藥物以及保肝藥物的合理使用等方面，有針對性地進行了全程藥學(xué)監(jiān)護，提升了患者的治療效果．臨床藥師除應(yīng)具備豐富的藥學(xué)知識外，還要掌握臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識以及與醫(yī)、護、患的溝通技巧，利用藥學(xué)專業(yè)知識，參與臨床藥物治療過程，為患者提供安全、合理、有效、經(jīng)濟的藥物治療．

［1］ 葛均波，徐永?。畠?nèi)科學(xué)［M］．8 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：475．

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組．急性胰腺炎診治指南（2014）［J］．中華外科雜志，2015，53（1）：50-53．

［3］ Pupelis G，Austrums E，Snippe K．Importance of a clinical protocol in the treatment of severe acute pancreatitis［J］．Zentralbl Chir，127（11）：975-981．

［4］ Pezzilli R， Uomo G， Gabbrielli A， et al．A prospective multicentre survey on the treatment of acute pancreatitis in Italy［J］．Dig Liver Dis，2007，39（9）：838-846．

［5］夏 慶，黃 偉，楊曉楠．重癥急性胰腺炎預(yù)防性使用抗生素的認(rèn)識和評價［J］．世界華人消化雜志，2008，16（13）：1446-1451．

［6］魯禮濤，鄒 敏，閔 偉．烏司他丁聯(lián)合生長抑素治療老年急性胰腺炎的臨床療效［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（9）：42-43．

［7］黃啟聰．烏司他丁與奧曲肽聯(lián)合治療輕癥急性胰腺炎臨床研究［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（2）：91-92．

［8］金紅泉，張 琰，劉旭東．奧曲肽對ERCP術(shù)后胰腺炎及膽管炎的預(yù)防效果分析［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（7）：54-55．

［9］余 梟，張圣道，雷若慶，等．奧曲肽治療急性壞死性胰腺炎作用機制的實驗研究［J］．中華消化雜志，2000，20（1）：17-19．

［10］曲 麗，侯 鵬．烏司他汀聯(lián)合奧曲肽治療急性重癥胰腺炎分析［J］．中外健康文摘，2012，9（25）：178．

［11］鐘玉全．奧曲肽治療急性胰腺炎臨床研究［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10（1）：10-11．

［12］王懿睿，吳勝林，杜 霞，等．1例急性胰腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護［J］．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（17）：1456-1457．

［13］趙純杰．泮托拉唑鈉治療急性胰腺炎的療效及其對血清腫瘤壞死因子α和白介素-6的影響［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（3）：23-24．

［14］唐尚偉，唐國傳，謝昆華，等．大劑量奧美拉唑治療重癥胰腺炎的臨床觀察［J］．內(nèi)科，2012，7（2）：129-130．

［15］張曉華．奧硝唑注射液與常用注射液的配伍穩(wěn)定性研究［J］．中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（9）：214-215．

Pharmaceutical care of 1 patients with acute biliary pancreatitis

CHANG Hai-Liang1， LIU Yi2， YUN Xiu-Li1， WANG Chun-Mei11Department of Pharmacy，2Department of Pathology， Hohhot First Hospital， Hohhot 010030， China

AIM： To investigate the therapeutic regimen and key points of the pharmaceutical care for the elderly patients with acute biliary pancreatitis．METHODS： One case of acute biliary pancreatitis was selected as the object of study．According to treatment principle and therapeutic regimen of acute pancreatitis，the rationality of therapeutic regimen was analyzed，then an individualized pharmaceutical care plan was made and the whole process of pharmaceutical care was carried out．RESULTS： Clinical pharmacists can promptly discover the mistakes of the therapeutic regimen，and then optimize the treatment regimen to provide a safe， reasonable， effective and economic affordable drug treatment．CONCLUSION： Clinical pharmacists play an important role in the optimization of therapeutic regime as well as the improvement of rational drug usage through participating in the development of the therapeutic regimen and providing whole process of pharmaceutical care．

biliary pancreatitis； anti-infective drugs； clinical pharmacist；pharmaceutical care

R576

A

2095-6894（2017）11-62-03

2017-03-28；接受日期：2017-04-12

內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金（2016MS08118）

常海良．碩士，主管藥師．E-mail：15847164464＠ 163．com

王春梅．主任藥師．Tel：0471-5281276

E-mail：chl2005047＠ 163．com