低位前切除綜合征的臨床研究進展

徐文忠，李輝，孔令媛，胡波，張開曉，劉洋 綜述；凌寶存 審校

（1.解放軍第148醫(yī)院 胸心外科，山東 淄博 255300；2.濟南軍區(qū)善后辦 衛(wèi)生處，山東 濟南 250021）

隨著診療手段的多樣化和各種新型檢查設備的問世，直腸癌在臨床越來越多見，已經(jīng)成為臨床上比較常見的胃腸道惡性腫瘤。對于直腸癌的治療，手術切除病灶是主要手段。直腸癌手術術式主要包括Miles手術（腹會陰直腸癌根治術）﹑Dixon手術（經(jīng)腹直腸癌切除術﹑直腸低位前切除術）﹑Hartmann手術（經(jīng)腹直腸癌切除﹑近端造口﹑遠端封閉手術）。

當前患者對手術中保留肛門的需求越來越強烈和保肛技術的日漸成熟，臨床上保肛手術的開展比例越來越大[1]。經(jīng)過臨床觀察，雖然手術后患者保留了肛門，但是90%以上的保肛患者術后出現(xiàn)便頻﹑便急及大便失禁等一系列癥狀[2-3]。1993 年Williamson在美國結直腸外科醫(yī)師年會發(fā)表演講時首次提出前切除綜合征（anterior resection syndrome, ARS）這一概念，用以概括直腸前切除術后發(fā)生的各種排便功能障礙。隨后的應用中發(fā)現(xiàn)ARS在低位前切除患者中發(fā)生率更高，癥狀更嚴重，所以開始使用低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome, LARS）[4]代替 ARS。許多保肛患者術后由于難以忍受這種肛門功能障礙帶來的苦惱不得不尋求永久性腹壁造瘺。

雖然LARS發(fā)病率很高，但由于以往國內外對保肛手術功能保護的認識不足，以至于時至今日，LARS的定義與診斷標準﹑發(fā)生機制﹑預防和治療等的研究還處于起步階段，主要基于專家共識和臨床經(jīng)驗。

1 低位前切除綜合征的定義與診斷標準

臨床上大范圍的癥狀，包括術后排便次數(shù)增多﹑大便失禁及排便障礙等，使得低位前切除綜合征擁有一個標準具體的定義困難。目前廣義的定義傾向于直腸切除術后腸道功能紊亂導致病患生活質量下降[5]。歐洲癌癥研究與治療組織建立的生命質量測定量表（Quality of Life Questionnare-Core 30, QLQ-C30）量表通過研究患者生活質量，是應用于評估LARS最普遍的量表[6]。

2 低位前切除綜合征的發(fā)生機制

通常認為，出現(xiàn)術后低位前切除綜合征是暫時的，通過患者的不斷適應和控制，癥狀在1年以內是可以消除的。隨著研究的不斷深入，少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)大便失禁和排便不盡感最長可持續(xù)15年之久[7]。關于直腸低位前切除綜合征的發(fā)生機制目前尚不完全清楚，經(jīng)過臨床研究，目前認為主要與以下因素有關：肛門括約肌及其支配神經(jīng)的損傷﹑吻合位置的高低﹑新建直腸貯器功能及復合運動﹑術前肛門功能狀態(tài)﹑吻合口瘺及術前放化療等。

2.1 肛門括約肌及其支配神經(jīng)的損傷

肛門內括約肌是不隨意肌，上端在肛管直腸環(huán)水平，大約在齒狀線以上2 cm，其受副交感神經(jīng)支配，在受到刺激時產(chǎn)生收縮，維持肛門關閉狀態(tài)。低位前切除手術的吻合口一般均低至肛門直腸環(huán)水平以下，因此很容易造成內括約肌的損傷。術中對于支配肛門內括約肌的神經(jīng)或是肌肉本身結構的損傷均會導致術后肛門失禁，表現(xiàn)為直腸內容物流出而毫無感覺。

外括約肌是隨意的平滑肌，受陰部神經(jīng)第一支和下直腸神經(jīng)支配，損傷后會出現(xiàn)便急和不能自主控制的排便，表現(xiàn)為察覺到直腸內容物即將流出而無法控制。低位前切除術中較少直接損傷外括約肌，功能障礙主要是支配神經(jīng)的損傷。

直腸癌低位前切除術中容易造成神經(jīng)損傷的部位主要有：①游離腸系膜下動脈周邊和直腸后方時易損傷交感性下腹下神經(jīng)；②直腸側方游離時易損傷交感和副交感混合性神經(jīng)；③直腸前方游離易損傷海綿體神經(jīng)[8]。

通過測定肛門直腸壓力，可以用于評估病理狀態(tài)下肛門直腸功能。國內有研究報道[9]，直腸低位前切除術后1年內肛管最大靜息壓較術前下降（反映內括約肌功能障礙），最大擠壓力下降（反映外括約肌功能障礙）。分析其原因可能有：①手術中消化道吻合器的使用，低位前切除多采取經(jīng)肛門吻合，吻合前需擴肛，擴肛可能引起肛門括約肌損傷。②手術中游離并切斷直腸遠端時，支配肛門外括約肌的直腸下支神經(jīng)不可避免地遭到損傷。

2.2 吻合口位置的高低

直腸癌切除后吻合口的位置對于術后肛門功能的影響至關重要[10-11]。據(jù)臨床觀察，中﹑高位直腸癌切除后肛門功能明顯比低位直腸癌好[12]。分析其原因，主要歸結為括約肌損傷的程度和直腸壁殘留的多少。肛門括約肌損傷機制上文已提及，以下主要敘述直腸癌殘留多少的問題。

直腸壁是排糞反射的起始部分。排糞反射需要肛門括約肌參與，同時也必不可少地需要直腸壁內神經(jīng)叢和直腸黏膜的參與。神經(jīng)叢和神經(jīng)末梢被認為是排糞反射的機械性感受器，能夠感受直腸壁所受到張力和肌肉的收縮程度。直腸黏膜的壓力感受能夠激活結直腸蠕動和肛門括約肌的舒張。切除過多的直腸會減少直腸壁神經(jīng)結構和直腸黏膜，導致正常的排糞反射機制紊亂[13]。

2.3 新直腸貯器功能及復合運動

直腸癌低位前切除后一般被用作新直腸的多為乙狀結腸或降結腸。手術后新直腸容積明顯減小，且被用作新直腸的結腸解剖結構上肌層薄，伸展性差，順應性小，這些都是造成患者便意頻繁和失禁的原因。肛管結腸吻合，因為貯便功能減少，排便次數(shù)增多，因此Parc，Lazorthes于1986年報道了結腸貯袋手術。目前推薦J型貯袋5 cm大小以防過大導致排便困難[14]。雖然過去研究了許多擴大新直腸容積的辦法，但是都不能完全恢復原有直腸的功能。另外，被用作新直腸的乙狀結腸容易發(fā)生憩室炎，炎癥對腸道的刺激也是產(chǎn)生低位前切除綜合征的原因之一。

據(jù)動物實驗研究，直腸前切除后結腸復合運動的數(shù)量和持續(xù)時間明顯增加。對60例直腸前切除后的患者研究發(fā)現(xiàn)，幅度小且不規(guī)則的痙攣波在26例新直腸中發(fā)現(xiàn)，這些痙攣波的出現(xiàn)與便意頻繁﹑便急等關系密切[15]。直腸切除術后，直腸-結腸反射受到干擾，結腸活動增強[16]。

2.4 術前肛門功能狀態(tài)

腫瘤刺激﹑分娩導致的盆底損傷﹑肛門手術史及高齡患者等均會造成肛門功能的異常，低位直腸癌患者術前肛門功能大多受到影響[17]。合并以上疾病的患者，尤其老年女性患者，術后發(fā)生低位前切除綜合征的可能性大，因此手術方式的選擇至關重要。

2.5 吻合口瘺

低位前切除術后有各種并發(fā)癥，但真正成為問題的就是吻合口瘺。引起吻合口瘺的原因有很多，吻合口血運和張力是其主要原因[18-19]。吻合口瘺發(fā)生后自瘺口漏出的糞液會對周圍腸壁形成刺激，產(chǎn)生大便頻繁癥狀。另外，吻合口的再次愈合會在瘺口位置形成大量瘢痕組織，而影響新直腸的容積和蠕動功能，導致患者出現(xiàn)便急和失禁等癥狀的產(chǎn)生[20]。

2.6 術前放化療

術前放化療可實現(xiàn)術前腫瘤的降期﹑降體積，部分可達到臨床完全緩解或病理學完全緩解，提高低位直腸癌的保肛率，減少術后局部復發(fā)率。但同時，多項研究證實放療可嚴重影響患者術后結直腸功能，可能是LARS發(fā)生的獨立危險因素[21-23]。Lange等[24]研究顯示術前放療術后隨訪排糞失禁的頻率和嚴重程度高于未放療組。術前放療導致神經(jīng)血管損傷﹑局部纖維化及順應性下降等變化，可能是LARS產(chǎn)生的重要原因。因此，兼顧放化療的治療效果和直腸功能保護，可以成為一個重要的研究方向。

3 低位前切除綜合征治療及前瞻

盡管低位前切除綜合征發(fā)病率很高，由于對于肛門結構和功能的不夠重視和認識不足，以至今日，外科醫(yī)師對于LARS的認識仍處于起步階段。2016年我國成立了中國結直腸功能保護研究協(xié)作組，并發(fā)起直腸癌保肛術后排便功能障礙的多中心﹑前瞻性﹑隊列臨床觀察研究。目前對低位前切除綜合征的治療沒有統(tǒng)一標準的治療方法。經(jīng)過大量的動物試驗和臨床對照研究，許多專家提出了各種不同的治療方法。

指導患者飲食調節(jié)﹑增加運動﹑采取正確的排糞姿勢，保持健康的生活習慣，對于大多數(shù)患者仍具有重要作用。手術中避免傷及神經(jīng)﹑肌肉﹑重建方式合理，可大大降低LARS的發(fā)生率。

國外學者報道，生物反饋治療可以提高肛門括約肌力量﹑減少共濟失調，但在國內未廣泛采用[25]。直腸灌腸對低位前切除綜合征的患者能夠提高失禁評分﹑偶發(fā)的失禁的生活質量[26]。骶神經(jīng)刺激治療能夠作用于肛門內括約肌提高靜息擠壓力，也能減少結腸的順行蠕動，增加逆行蠕動，對于括約肌正?；驌p害的患者可改善失禁狀態(tài)和提高控制排便能力[27]。中醫(yī)針灸治療能減少排便次數(shù)，改善排便緊迫感和失禁程度[28]。經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激調節(jié)被認為是治療尿失禁的有效方法之一，機制主要是通過脛后神經(jīng)逆行刺激盆腔神經(jīng)。在低位前切除綜合征的大量失禁治療上，經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激治療有待嘗試研究[29]。肛門內膨脹劑的發(fā)明及應用在原發(fā)性肛門括約肌薄弱導致的大便失禁治療方面取得一定成功[30]。

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