聽骨鏈成形術(shù)與鐙骨成形術(shù)-House與Fisch比較

夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

·耳外科比較學(xué)專輯·

聽骨鏈成形術(shù)與鐙骨成形術(shù)-House與Fisch比較

夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

聽骨鏈成形術(shù)適用于聽骨鏈中斷，鐙骨成形術(shù)適用于耳硬化癥。實施聽骨鏈成形術(shù)時House與Fisch在選用人工聽小骨與自體砧骨等方面各有標(biāo)準(zhǔn)；實施鐙骨成形術(shù)時House與Fisch在麻醉方式、是否作外耳道口切口、制作外耳道皮瓣、鼓室暴露范圍、鐙骨足板開窗步驟順序、足板開窗大小等均有差異。

聽骨鏈成形術(shù)；聽小骨；鐙骨成形術(shù)；人工鐙骨；比較

1 概況[1,2]

聽骨鏈中斷、鐙骨固定等均可導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力下降，前者可以通過聽骨鏈成形術(shù)恢復(fù)聽力，后者則需實施鐙骨成形術(shù)。1901年Matte首次報道鼓膜鐙骨固定術(shù)（myringostapediopexy）；1952年Wull?stien首次報道使用人工材料-聚乙烯丙烯酸復(fù)合塑料（vinyl-acryl plastic,palavit）重建聽骨鏈；1955年Zollner、Wullstien報道了五型鼓室成形術(shù)；1957年Hall、Rytzner介紹了以自體砧骨和錘骨為重建材料；1958年Shea報道使用聚丙烯管（polyethylene），還有使用其他材料如聚四氟乙烯（Teflon）、有機硅（Silastic）等，術(shù)后聽力改善效果顯著，但多出現(xiàn)排斥反應(yīng)；1960年Farrior、1965年Sheehy和Guilford報道使用自體材料重建聽骨鏈獲得成功，最常用的是砧骨體，其次是軟骨和皮質(zhì)骨；這些材料組織相容性好、聽力改善效果明確，缺點是雕刻費時、材料已破壞等（遇感染可能發(fā)生吸收或骨化）；1976年Shea報道使用高密度聚乙烯海綿（Plastipore）重建中耳，這種材料性質(zhì)穩(wěn)定、容易速效，可以根據(jù)需要制成不同形狀假體；時至今日，由Plastipore和Poly?cel制作的全聽骨鏈假體（TORPs）和部分聽骨鏈假體（PORPs）仍在使用；1979年各種陶瓷材料開始應(yīng)用于聽骨鏈重建，陶瓷材料分為兩類：生物惰性和生物活性，前者如高密度氧化鋁陶瓷，與周圍組織無反應(yīng)，在德國、日本廣泛應(yīng)用；后者如玻璃陶瓷，與周圍組織發(fā)生反應(yīng)粘連在一起；1984年Grote使用磷酸鈣陶瓷（羥基磷灰石），屬于生物活性材料；1985年Wehrs使用了羥基磷灰石砧骨假體和砧-鐙假體獲得良好聽力效果（非鈦鋼聽骨遇感染可能發(fā)生分解裂變）；1993年德國首先使用鈦質(zhì)假體，鈦質(zhì)聽骨具有羥基磷灰石的強度和生物相容性，體積小、重量輕、無磁性，為了防止排斥反應(yīng)，需要在聽骨和鼓膜之間放置軟骨片。

至于耳硬化癥手術(shù)可追溯到19世紀(jì)后期，Kessel（1878）、Boucheron（1888）、Miot（1890）、Fara?ci（1899）、Passow（1897）等開始做鐙骨撼動術(shù)；Jack（1893）報道鐙骨全切除術(shù)，后因內(nèi)耳損傷、感染而終止；Moure（1880）、Siebenmann（1900）呼吁停止鐙骨手術(shù)；Holmgren（1923）報道水平半規(guī)管開窗，內(nèi)耳開窗術(shù)獲得重生；Sourdille（1937）報道了一組開窗術(shù)病例；Lempert（1938）介紹了一種耳道口切口徑路一期鐙骨開窗術(shù)得到廣泛應(yīng)用，被尊稱為耳硬化癥外科之父；Rosen（1952）重提鐙骨撼動術(shù)，因其省時得以廣泛應(yīng)用，但仍存在鐙骨再固定的問題。鐙骨成形手術(shù)目的是重建因耳硬化癥所致聽骨鏈固定而受累的聽覺傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括鐙骨撼動術(shù)、鐙骨開窗術(shù)、鐙骨切除術(shù)等。

2 聽骨鏈重建術(shù)

2.1 House手術(shù)方式[1]

House耳科在聽骨鏈重建方面做過諸多嘗試：早在1966年House就用同種異體材料（放射線處理的聽小骨、軟骨等）進行聽力重建，具有與自體材料相似的組織相容性和療效的優(yōu)勢，但有傳染風(fēng)險；1976年Brackman等為了減少聽小骨排斥反應(yīng)，在聽小骨假體和鼓膜之間放置軟骨片獲得良好效果，至今仍被廣泛應(yīng)用。

House聽力重建手術(shù)多在二期進行，根據(jù)鐙骨是否完好分別采用部分聽骨鏈重建術(shù)PORP和全聽骨鏈重建術(shù)TORP。House認為理想聽小骨假體應(yīng)具備生物相容性好、容易植入、穩(wěn)定、傳聲能力強等特點。雖然曾使用羥基磷灰石等異體移植材料，但目前以鈦合金聽小骨為主，鈦合金具有良生物相容性好、強度堅韌、重量輕的優(yōu)點。如果砧骨完好，不排斥采用砧骨等自體材料，一端磨成凹槽卡在錘骨柄，一端磨成窩狀扣在鐙骨頭，可獲得較好聽力效果（自體砧骨不穩(wěn)定遇感染可發(fā)生吸收、骨化，而且研究發(fā)現(xiàn)凡有肉芽或膽脂瘤接觸或包裹的聽骨內(nèi)存在破骨細胞，不穩(wěn)定，目前不建議使用）。

2.2 Fisch手術(shù)方式[3,4]

Fisch根據(jù)鐙骨是否完好分別采用砧骨搭橋（interposition）和Fisch全聽骨假體植入。

1.砧骨搭橋：鐙骨完好、錘骨柄和鼓膜前半部存在時采用。

自體砧骨搭橋：測量植入體的長度和角度：使用2.5mm長的FISCH顯微剝離器準(zhǔn)確測量植入體的長度和角度；塑形自體砧骨：使用小彎鉗夾持砧骨體，使用金剛鉆頭磨削；磨短砧骨長突和砧骨體后部，謹記此時磨出砧骨體平面決定了重建聽骨鏈的角度；將砧骨的關(guān)節(jié)面磨成凹形，以便與錘骨柄銜接；使用0.6和0.8mm金剛鉆頭在砧骨體另一面磨出一個切跡，與鐙骨頭相接。

改良自體砧骨搭橋：使用顯微吸引器和1.5mm 450鉤針旋轉(zhuǎn)自體砧骨，將其放置在錘骨柄和鐙骨頭之間；鼓索神經(jīng)可幫助固定砧骨。

鈦合金砧骨搭橋：如果自體砧骨無法使用時可選用鈦合金砧骨；根據(jù)使用FISCH顯微剝離器測量的長度選擇不同聽小骨（3，4或5mm）；可用金剛鉆將聽小骨與鐙骨頭和錘骨柄相接觸的表面磨粗糙；磨削時需用特殊砧骨持鉗固定鈦合金砧骨；使用2.5mm 450鉤針插入鈦合金砧骨上特制小孔將其放置在在錘骨柄和鐙骨頭之間；鈦合金砧骨要像自體砧骨一樣準(zhǔn)確放置。

2.Fisch全聽骨假體：鐙骨板上結(jié)構(gòu)消失時采用。

局麻或全麻；測量鼓膜與鐙骨足板間距；修剪Fisch全聽骨假體桿部；將假體放入中耳；評價合適的頭部大小、形狀；評價合適桿部長度；切取耳屏軟骨；在軟骨上制作0.6mm小孔；修剪軟骨與卵圓窗大小一致；將假體穿過軟骨盤；將帶著軟骨盤的假體放置在足板上；旋轉(zhuǎn)假體頭部至合適位置；復(fù)位外耳道皮膚骨膜瓣。

原則與提示：只要錘骨柄缺失就應(yīng)分期聽骨鏈重建；等待6-12月后實施二期手術(shù)，可望鼓膜穩(wěn)固、中耳腔粘膜愈合，并可評估咽鼓管功能。

前上鼓室通氣狀況很重要，鼓膜張肌-鼓索皺襞是通氣關(guān)鍵；如果乳突和上鼓室存在不可逆病變需行上鼓室切開術(shù)。

中耳粘膜損傷嚴重時需使用厚硅膠片促進粘膜修復(fù)；如果中耳有感染，建議使用薄硅膠片。

出現(xiàn)骨萎縮時應(yīng)使用軟骨修復(fù)外耳道后上壁和鼓膜后上象限；軟骨（（耳屏或耳甲）不需要固定于骨性外耳道，貼敷于周圍組織即可；鋪放耳后骨膜瓣可防止骨萎縮及外耳道上皮侵入乳突。

一期聽骨鏈成形時如果存在咽鼓管通氣不良可放置乳突引流管，有助于清除術(shù)后滲血滲液、改善咽鼓管通氣狀況。

砧骨搭橋時保留鼓索神經(jīng)可防止自體砧骨貼附、固定于外耳道后上壁；切斷鼓膜張肌腱將降低砧骨搭橋的穩(wěn)定性（但是很多情況下鼓膜張肌影響上鼓室引流通氣，同時將鼓膜壓得過低，需要切斷）。

卵圓窗龕寬大者可放置耳屏軟骨碎片于FIT植入體周圍以增加其穩(wěn)定性；鐙骨弓存在時可將不帶鞋的FIT直接放置在足板上，周圍填塞耳屏軟骨碎片予以固定；如果鐙骨弓與鼓岬粘連固定，使用足弓剪切斷鐙骨弓；如果需要切除鐙骨，需用壓薄的耳屏軟骨膜封閉前庭窗。

2.3 二者比較

相同之處：二者均認為恢復(fù)聽力必須達到完整的鼓膜、含氣和粘膜覆蓋的中耳腔、鼓膜與內(nèi)耳之間可靠的連接。

不同之處:House認為如果自體砧骨可以使用就利用患者砧骨殘體，如果不能使用可選擇各種聽骨假體。人工材料包括：金屬材料（不銹鋼、鈦合金）、聚合物材料（多孔聚乙烯等）、陶瓷材料（羥基磷灰石）等。

Fisch特別推崇砧骨搭橋，包括自體砧骨和鈦合金砧骨；根據(jù)臨床中可能出現(xiàn)的不同的聽骨缺損，F(xiàn)isch研發(fā)了系列的鈦合金聽小骨，包括人工砧骨、人工錘骨、全聽骨鏈等以滿足各類聽骨鏈重建需要。與此配套，F(xiàn)isch研發(fā)了成套聽骨鏈重建器械，包括聽小骨切割臺、聽小骨剪、專用加持器等，方便術(shù)者安全、快速地完成各種聽骨鏈重建術(shù)。

2.4 一管之見

1.手術(shù)分期：考慮到中國國情，大部分聽骨鏈中斷患者均采用一期聽力重建；對于嚴重鼓室硬化者建議一期清除病灶、二期聽力重建。

2.砧骨搭橋：只要鐙骨完好、錘骨柄和鼓膜前半部存在時均采用自體砧骨搭橋。

3.部分聽骨鏈重建術(shù)：鐙骨完整、活動良好時放置PORP鈦合金聽骨。

4.全聽骨鏈重建術(shù)：鐙骨板上結(jié)構(gòu)消失、足板完整、活動良好時放置TORP鈦合金聽骨。

3 鐙骨成形術(shù)

3.1 House手術(shù)方式[1]

鐙骨手術(shù)禁忌證：全身情況差、平衡障礙、鼓膜穿孔、外中耳感染等。

1.鐙骨手術(shù)技巧：提倡局麻；選用大號窺耳鏡，距鼓膜外側(cè)1mm，于外耳道后壁上緣、下緣平行向外做兩條切口，長度大約8mm；連接兩條切口最外端，切透骨膜；貼骨面向前分離皮瓣至鼓環(huán)；分離鼓環(huán)；向前掀起皮瓣、鼓環(huán)、鼓膜，進入中鼓室；定位、分離鼓索神經(jīng)；刮除后鼓棘，暴露面神經(jīng)水平段下緣、鐙骨肌腱、鐙骨后弓。暴露范圍：上到面神經(jīng)水平段下緣、下到圓窗、前到錘骨、后至鐙骨后弓、鐙骨肌腱、錐隆起；檢查錘骨是否活動；使用砧鐙關(guān)節(jié)刀分離砧鐙關(guān)節(jié)；切斷鐙骨肌腱；折斷、移除足弓；測量砧骨至底板距離，一般是4.5mm左右；鐙骨足板開窗；將人工鐙骨上端固定與砧骨長腳、下端放置于前庭窗；復(fù)位鼓膜、鼓環(huán)、外耳道皮瓣。

2.激光鐙骨底板開窗技術(shù)[5]:鐙骨底板開窗技術(shù)包括手鉆、微型電鉆、激光等。氣體激光包括CO2激光、氬激光、氦氖激光等，固體激光包括Nd:YAG、KTP（鈦磷酸鉀晶體）等。激光波長在可見光（380-700nm）或紅外光（700nm-1mm）部分被視為熱激光，包括氬激光（514.5nm）、KTP激光（532nm）；不可見光激光：CO2激光（10-600nm）。

Escuedero（1977）首次將激光應(yīng)用于耳科手術(shù)，使用氬激光修補鼓膜；Perkins（1979）報道氬激光鐙骨切除術(shù)；Diartolomeo（1980）、McGee（1983）分別報道了氬激光在中耳炎、耳硬化癥手術(shù)中的應(yīng)用，認為氬激光鐙骨切除術(shù)安全性高、聽力效果好、眩暈發(fā)生率低。

手術(shù)技巧：推薦局麻加強化麻醉；外耳道內(nèi)切口：第一切口從錘骨外側(cè)突開始，沿鼓鱗縫向外；第二切口鄰近鼓環(huán)下緣6點鐘開始，延伸到外耳道后上方；兩個切口通過鼓環(huán)后方5mm處的弧形切口相連；向前下分離皮膚-鼓膜瓣，進入中鼓室；使用1.5wKTP或氬激光持續(xù)1/10秒切斷鐙骨肌腱和后弓；快速折斷前弓；底板開窗位置通常在中間或后半，使用可見波長激光碳化底板；使用0.6mm測孔器，一般底板開窗直徑0.7mm；如果使用普通人工鐙骨Piston，可用鱷魚鉗將掛鉤固定于砧骨長腳，下端伸入底板小窗0.5mm；新的鎳鈦合金Teflon Piston具有熱激活性能，將氬激光或KTP設(shè)定為0.5w，接觸掛鉤即可自動抱緊砧骨長腳；自體靜脈血封閉卵圓窗；復(fù)位皮膚-鼓膜瓣。

3.激光輔助的鐙骨再手術(shù)[6]:激光技術(shù)應(yīng)用于再次鐙骨手術(shù)，創(chuàng)傷小、精確度高，但再次鐙骨切除術(shù)效果比第一次差，感音神經(jīng)性聾、耳鳴、眩暈風(fēng)險增加。

手術(shù)方法:提倡喉罩全麻；KTP激光：光斑0.15mm，功率1.2-1.4w，脈沖0.1秒；CO2激光：光斑0.15mm，功率0.8-1w，脈沖0.1秒。目前認為，激光鐙骨再手術(shù)平均成功率65%（Gap小于10dB）、感音神經(jīng)性聾發(fā)生率1.6%。

3.2 Fisch手術(shù)方式[3,4]

鐙骨開窗術(shù)是指在鐙骨足板上打開一個預(yù)先測量好的小孔。在錘骨和前庭之間放置人工鐙骨稱為“錘骨前庭固定術(shù)”，這個名詞不考慮人工鐙骨是通過精確測量的開孔還是部分或整個足板切除后造成的開孔到達前庭。Fisch認為“鐙骨開窗術(shù)”專指前者，后者應(yīng)稱為“鐙骨部分切除術(shù)”，建議使用“砧骨-鐙骨開窗術(shù)”和“錘骨-鐙骨開窗術(shù)”兩個名詞代表人工鐙骨分別通過砧骨或錘骨柄連接鐙骨足板開孔。

為了獲得一個標(biāo)準(zhǔn)的足板開孔，現(xiàn)有經(jīng)驗證明，可以顛倒經(jīng)典鐙骨開窗術(shù)的步驟：在去除鐙骨弓之前，先在足板上開孔。這種情況下，鐙骨小窗直徑不能超過0.5mm，相應(yīng)的人工鐙骨直徑為0.4mm。（歐洲曾經(jīng)有過一個關(guān)于耳硬化癥鐙骨手術(shù)的圓桌會議，大家一致同意Fisch的建議，先進行鐙骨開窗，然后再斷鐙骨肌腱，這樣能降低開窗時鐙骨底板墜入前庭的概率。）

1.砧骨-鐙骨開窗術(shù):耳道口皮膚切口：使用15號刀片在耳屏軟骨和耳輪腳之間做耳道口切口，切開軟組織至骨性外耳道口（切除多余軟組織，充分暴露骨性外耳道口）。

外耳道皮膚-鼓膜瓣：使用特制圓刀柄、11號刀片做耳道內(nèi)切口。切口后部起于8點處，從鼓環(huán)開始向外螺旋形上升至外耳道口外側(cè)界；切口前部起于1點處，延至耳道內(nèi)切口下界。

局限外耳道成形術(shù)：掀起外耳道皮瓣，使用刮匙或金剛鉆磨除突起的鼓鱗嵴和外耳道上壁，以便暴露錘骨前突和韌帶（操作過程中切勿分離鼓環(huán)和Rivini切跡，以免污染的Ringer液流入中耳）。

分離外耳道皮膚-鼓膜瓣：此步操作最重要的標(biāo)志就是后鼓嵴（Rivini切跡的后端），使用FISCH顯微剝離器從后鼓嵴掀起外耳道皮膚-鼓膜瓣，注意保留鼓索神經(jīng)在皮瓣上，暴露前鼓嵴包括錘骨前突和韌帶。

擴大外耳道后上壁：使用刮匙刮除遮蔽圓窗、砧鐙關(guān)節(jié)和錘骨前突的骨質(zhì)，從內(nèi)向外轉(zhuǎn)動刮匙以免傷及鼓索和砧骨。

暴露卵圓窗：當(dāng)觀察到下列結(jié)構(gòu)時表明已暴露卵圓窗；錐隆起和鐙骨肌腱、砧鐙關(guān)節(jié)和鐙骨、面神經(jīng)鼓室段、錘砧關(guān)節(jié)下部、錘骨外（短）突、錘骨前突和韌帶。

準(zhǔn)備人工鐙骨：使用一個彎曲的測量桿確定鐙骨足板至砧骨外側(cè)面的距離，考慮到活塞前端伸入前庭，實際長度應(yīng)加0.5mm，平均長度為5.2mm;在鈦合金切割臺上修整0.4×8.5mm鈦合金鐙骨(德國)，插入0.4mm洞中備用；還有另外兩種規(guī)格人工鐙骨：0.4×10mm和0.4×7mm，前者用于中耳腔較深者（部分畸形），后者用于中耳腔較淺者（部分開放）；人工鐙骨長度不同，則掛鉤到0.4mm直徑圓柱體之間的距離也不同。

足板造孔：在足板安全區(qū)（足板中下1/3處）制作0.5mm大小標(biāo)準(zhǔn)小窗，此處橢圓囊和球囊距足板超過1mm，足板造孔位置應(yīng)保證人工鐙骨垂直于足板。

一套4個手動打孔器（手鉆）用于足板造孔（0.3,0.4,0.5,0.6mm），用拇指和食指前后轉(zhuǎn)動手鉆，每個手鉆僅其尖端部分進入前庭；使用0.4mm的測量桿確認造孔大小是否合適（0.5mm）。

放置和固定人工鐙骨：使用大鱷魚鉗從切割臺上取下人工鐙骨，將活塞立于足板、掛在砧骨長突上；如果掛鉤超過砧骨外側(cè)面0.5mm，說明長度合適；使用1.0mm 450鉤針將活塞小心放進小窗，然后使用小鱷魚鉗夾緊環(huán)扣，固定于砧骨長突。

去除鐙骨足板上結(jié)構(gòu)：放置好人工鐙骨后，再使用砧鐙關(guān)節(jié)刀分離砧鐙關(guān)節(jié)，使用鼓室成形顯微剪切斷鐙骨肌腱，使用足弓剪切斷鐙骨后腳，使用2.5mm 450鉤針貼近足板折斷前腳。

去除鐙骨殘體，最后確認聽骨鏈活動度；無論觸動砧骨或錘骨，鐙骨環(huán)扣都不能有自由活動。

封閉鐙骨開窗和復(fù)位外耳道皮膚-鼓膜瓣：從耳內(nèi)切口處取3塊結(jié)締組織放于足板開窗處，用術(shù)前抽取的靜脈血和纖維蛋白膠封閉卵圓窗龕；復(fù)位皮瓣，2塊明膠海綿壓在外耳道皮膚-鼓膜瓣表面。

2.錘骨-鐙骨開窗術(shù):耳道口進路：此步驟同砧骨-鐙骨開窗術(shù)。

外耳道皮膚-鼓膜瓣：錘骨-鐙骨開窗術(shù)的外耳道皮膚-鼓膜瓣大于砧骨-鐙骨開窗術(shù)，切口后部相同，切口前部延長到4點鐘（右）；使用Key剝離器貼著骨面分離軟組織，放置耳內(nèi)牽開器可以暴露更好，同時不損傷皮膚邊緣；使用FISCH顯微剝離器和顯微吸引管貼著骨面掀起外耳道皮膚-鼓膜瓣；暴露前鼓嵴和后鼓嵴；臨床實際操作時在完成骨性外耳道成形術(shù)之前，不要把外耳道皮膚-鼓膜瓣從Rivini鼓切跡處分離，以免沖洗液污染中耳。

前上方骨性外耳道成形術(shù)：使用FISCH顯微剝離器分離外耳道皮瓣，使用切割鉆頭或金剛鉆頭磨除外耳道前上突出骨質(zhì)，暴露前鼓嵴和后鼓嵴；在磨削完成之前不要分離中耳入口處的外耳道皮膚-鼓膜瓣，以免沖洗液污染鼓室。

分離外耳道皮膚-鼓膜瓣：從鼓索后上方骨緣下方插入左彎FISCH顯微剝離器自右后鼓嵴處分離外耳道皮瓣（右）；然后從錘骨頸和錘骨外側(cè)突分離松弛部直至暴露前鼓嵴和鼓環(huán)前端起始部。

錘骨-鐙骨開窗術(shù)的術(shù)野暴露范圍：使用刮匙擴大骨性外耳道的后上部暴露以下結(jié)構(gòu)：錐隆起和鐙骨肌腱、砧鐙關(guān)節(jié)和鐙骨、面神經(jīng)鼓室段、錘砧關(guān)節(jié)下部、錘骨外側(cè)突和錘骨頸、錘骨前突和韌帶、前鼓嵴。

去除砧骨和錘骨頭：當(dāng)錘骨和/或砧骨全部或部分固定時需實施錘骨-鐙骨開窗術(shù)，使用錘骨剪切斷砧骨長突以免損傷鼓索，然后取出固定的砧骨；不能用錘骨剪切斷錘骨頸，這樣將遺留完整的錘骨前突；最有效的切斷錘骨頸的方法是使用0.6或0.8mm金剛鉆，切割時左手持大鱷魚鉗固定錘骨柄，先切割位于錘骨外側(cè)突前方的錘骨前突，然后向上、在前后方向切斷錘骨頸；這種C形切割線可保證磨除錘骨前突；要特別注意保護鼓索神經(jīng)，它就在錘骨前突深面走行，切割前一定要先分離神經(jīng)；無論如何要保證鼓索完整，要牢記保證鼓索完整是合格耳科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)！

準(zhǔn)備人工鐙骨：使用的鈦合金鐙骨（0.4× 8.5mm）與砧骨-鐙骨開窗術(shù)相同，人工鐙骨的準(zhǔn)備同前，從錘骨柄到鐙骨足板的平均距離為6.5mm（包括活塞頭部伸入前庭0.5mm）；在鈦合金切割臺上修整鈦合金鐙骨，切割臺表面用生理鹽水加濕以免鈦合金鐙骨不必要的移動；使用1.5mm 450鉤針和游絲鉗擴大人工鐙骨掛鉤直徑以便能掛在錘骨柄上，然后放置在0.4mm小洞中備用。

修整人工鐙骨-適應(yīng)錘骨柄：由于錘骨位置靠前，需要在切割臺上調(diào)整人工鐙骨掛鉤的角度；將人工鐙骨插在切割臺上0.4mm小洞中，用游絲鉗輕輕彎曲至合適的角度；如果錘骨柄位置較陡，可以向外彎曲。

足板造孔：此步驟與砧骨-鐙骨一樣使用手鉆完成，特殊情況下（足板活動時）可以使用Erbi?um-YAG激光。

去除鐙骨殘體：足板造孔后去除鐙骨殘體，使用足弓剪切斷兩弓，最后剪斷鐙骨肌腱以保證剪斷兩弓時鐙骨的穩(wěn)定性。

放置和固定人工鐙骨：此步驟與砧骨-鐙骨開窗術(shù)一樣，通過制作大外耳道皮瓣和前上外耳道成形達到充分暴露，可以在一個顯微鏡視野下看清錘骨柄和鐙骨足板；先將人工鐙骨放置在足板上檢查其長度和彎度是否合適（人工鐙骨一定要垂直于足板），然后用1mm 450鉤針將活塞伸入前庭0.5mm。固定人工鐙骨：人工鐙骨掛鉤放在錘骨柄接近錘骨外側(cè)突的位置（避免從錘骨柄上過度分離鼓膜），使用大鱷魚鉗和小鱷魚鉗將掛鉤固定于錘骨柄上，固定后掛鉤不能松動。

封閉鐙骨開窗和復(fù)位外耳道皮膚-鼓膜瓣：此步驟與砧骨-鐙骨開窗術(shù)一樣。

3.原則與提示[3]:先做較差聽力耳；不要做唯一聽力耳；咽鼓管功能異常者不宜手術(shù)；單側(cè)、低調(diào)感音神經(jīng)性聾可能與傳導(dǎo)聾混淆，切除鐙骨可致全聾；成人可以雙側(cè)手術(shù)，需在一側(cè)手術(shù)成功后1年再做；兒童不宜雙側(cè)手術(shù)。

外耳道皮膚-鼓膜瓣應(yīng)足夠?qū)挻笠员惚┞跺N骨外側(cè)突、前鼓棘、錘骨前突及韌帶，只有這樣才能準(zhǔn)確評估聽骨鏈活動度；如果視野不夠說明需要外耳道成形，應(yīng)在分離鼓環(huán)前完成外耳道成形以免沖洗液污染中耳腔；看見錘骨短突、面神經(jīng)鼓室段、錐隆起是完成鐙骨開窗術(shù)的必要條件。

鐙骨開窗術(shù)對內(nèi)耳影響小于鐙骨切除術(shù)；鐙骨開窗術(shù)技術(shù)難度高于鐙骨切除術(shù)；使用0.4mm pis?ton在大多數(shù)情況下可以保持鐙骨弓完整、實施鐙骨開窗；在切除鐙骨弓之前實施鐙骨開窗可避免足板浮動或骨折；足板中下2/3是安全開窗之處；pis?ton的長度不能伸入足板超過0.5mm，其尺寸影響手術(shù)效果；使用0.4mm piston才可能完全逆轉(zhuǎn)經(jīng)典鐙骨手術(shù)，若直徑較大則不可能完成；對于錘骨和或砧骨固定者，錘骨-鐙骨開窗術(shù)是一個合適的選擇；假體的掛鉤需固定于砧骨上才能獲得最佳聽力效果，保持砧鐙關(guān)節(jié)和足弓完整有利于達到這個目的；足弓完整有助于避免固定掛鉤時假體進入前庭太深；對錘骨或砧骨活動度有疑問時，可以保持足弓完整、先分離砧鐙關(guān)節(jié)；手動打孔器優(yōu)于微型電鉆；激光打孔并不比手動打孔優(yōu)越，尤其是面神經(jīng)突出或有缺損時，激光最適合浮動足板打孔；避免去除足板上緣，此處常與橢圓囊有纖維粘連；準(zhǔn)確地將假體掛鉤固定于砧骨比足板造孔更困難。

利用結(jié)締組織、靜脈血、蛋白膠封閉足板開窗；如果足板開孔過大，先覆蓋壓薄的靜脈片，再放置假體；植入0.4mm piston后3個月才能判定最后效果；鐙骨開窗術(shù)假體移位的風(fēng)險小于鐙骨切除術(shù)；鐙骨開窗術(shù)后不會發(fā)生圓窗膜外移，鐙骨切除術(shù)有可能發(fā)生。

3.3二者比較

1.麻醉方式：House多選擇局麻加強化麻醉，有利于術(shù)中評估聽力改善效果，但需要患者配合；Fisch喜歡采用全麻，認為這樣有利于不受干擾地實施手術(shù)。

2.切口：House一般不作外耳道口切口，而是借助大窺耳器直接作外耳道皮瓣；Fisch常規(guī)作外耳道口切口，切開外耳道頂壁皮膚，以便充分暴露外耳道骨部。

3.外耳道皮瓣：House制作的外耳道皮瓣較小，呈矩形或扇形，連帶鼓膜向前下掀翻；Fisch制作的外耳道皮瓣較大，呈三角形，連帶鼓膜向前下掀翻；前者有利于迅速進入鼓室，后者有助于擴大暴露范圍、避免術(shù)后皮瓣塌陷。

4.鼓室暴露范圍：House暴露前界為錘骨體后緣，F(xiàn)isch暴露前界為錘骨體前緣包括錘骨前韌帶，以便必要時去除前韌帶鈣化灶、切斷錘骨頭、松動錘骨柄。

5.鐙骨足板開窗步驟順序：House先剪斷鐙骨肌腱，剪斷鐙骨后弓，切斷鐙骨前弓，分離砧鐙關(guān)節(jié)，去除鐙骨殘體，最后在足板上開窗，Piston上端懸掛于砧骨長突、下端放置于小孔之中；Fisch先在足板上開窗，Piston上端懸掛于砧骨長突或錘骨柄、下端放置于小孔之中，然后剪斷鐙骨肌腱，剪斷鐙骨后弓，折斷鐙骨前弓，分離砧鐙關(guān)節(jié)，去除鐙骨殘體。Fisch認為先足板開窗有助于避免鐙骨足板浮動、影響手術(shù)實施。

6.開窗大?。篐ouse一般足板開窗直徑0.7mm，放置0.6mm人工鐙骨Piston；Fisch一般足板開窗直徑0.5mm，放置0.4mmPiston。

7.開窗工具：House喜歡使用激光作足板開窗，甚至利用激光切斷鐙骨肌腱、鐙骨后弓、固定Piston于砧骨長突；Fisch更多借助打孔器手動足板開窗，只有在少數(shù)情況下才使用激光。

3.4一管之見

筆者在臨床工作中處理耳硬化癥患者均采用Fisch手術(shù)方式，從麻醉方式、耳道口切口、外耳道皮瓣、暴露鼓室范圍、鐙骨足板開窗步驟順序、開窗大小到開窗工具均與Fisch一致，唯一不同之處是放置的Piston與Fisch不同。這是國情使然，不影響療效。

1 John T.McElveen Jr.,Calhoun D.CunninghamⅢ,and James L. Sheehy.Ossicular Reconstruction.In Derald E.Brackmann, Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,161-171

2 Howard P.House and Jed A.Kwartler.Total Stapedectomy.In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTO?LOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010, 253-261

3 Ugo Fisch.Tympanoplasty,Mastoidectomy,and Stapes Surgery. 2nd ed.Georg Thieme Verlag,2008,48-125，222-290

4 夏寅,馮國棟.顳骨顯微外科技術(shù)（蘇黎世指南）（第二版）.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014年5月第1版，20-42 Xia Y,Feng GD.Microsurgery of The Temporal Bone(The ZUR?ICH Dissection Guidelines)(Second Edition).Pecking Union Medi?cal College Press,2014,5(1),20-42.

5 Clough Shelton.Laser Stapedotomy.In Derald E.Brackmann, Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,263-273

6 Larry B.Lundy.Laser Revision Stapedectomy.In Derald E.Brack?mann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SUR?GERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,281-291

Ossiculoplasty and Stapedioplasty:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

Ossiculoplasty is indicated for ossicular chain interruption,while stapedioplasty is for otosclerosis.In ossiculoplasty,House and Fisch had their own criteria in the use of prosthetic ossicles and autologous incus.In stapedioplasty,House and Fisch performed differently in anesthesia,the external ear canal incision,the external auditory canal flap,exposure of tympanic cavity,stapes footplate window opening,and the footplate window size,etc.

Ossiculoplasty;Prosthesis;Stapedioplasty;Piston；Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-14-6

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.004

夏寅，博士，研究方向:耳外科、側(cè)顱底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com