急性缺血性卒中血管內(nèi)機(jī)械取栓單中心臨床研究

張廣 季智勇 史懷璋 徐善才 亓敬濤 朱仕逸 周配權(quán)

急性缺血性卒中血管內(nèi)機(jī)械取栓單中心臨床研究

張廣 季智勇 史懷璋 徐善才 亓敬濤 朱仕逸 周配權(quán)

目的探討血管內(nèi)機(jī)械取栓治療大血管閉塞致急性缺血性卒中的有效性和安全性。方法共41例大血管閉塞致急性缺血性卒中患者采用血管內(nèi)機(jī)械取栓治療，記錄發(fā)病至入院時(shí)間、入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、發(fā)病至血管再通時(shí)間，術(shù)后即刻采用改良腦梗死溶栓血流分級(jí)（mTICI）評(píng)價(jià)血管再通情況，術(shù)后24 h采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，術(shù)后90 d采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)臨床預(yù)后；記錄圍手術(shù)期血管內(nèi)機(jī)械取栓相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后90 d癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率；采用美國介入和治療性神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/美國介入放射學(xué)學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)前循環(huán)側(cè)支代償，BATMAN評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后循環(huán)側(cè)支代償。結(jié)果41例患者中12例（29.27%）行靜脈溶栓橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓。32例（78.05%）術(shù)后即刻實(shí)現(xiàn)血管再通（mTICI 2b～3級(jí)），前循環(huán)再通20例（80%，20/25）、后循環(huán)再通12例（12/16），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=1.424，P=0.706）；28例（68.29%）術(shù)后24 h神經(jīng)功能改善（NIHSS評(píng)分下降≥4分），前循環(huán)閉塞18例（72%，18/25）、后循環(huán)閉塞10例（10/16），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.407，P=0.524）；11例（26.83%）術(shù)后90 d內(nèi)死亡，前循環(huán)閉塞4例（16%，4/25）、后循環(huán)閉塞7例（7/16），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=2.130，P=0.144），3例死于并發(fā)肺部感染和呼吸功能衰竭、8例死于缺血性卒中；14例（34.15%）預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分），前循環(huán)閉塞10例（47.62%，10/21）、后循環(huán)閉塞4例（4/9），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.493，P=0.483）；6例（14.63%）發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，前循環(huán)閉塞4例（16%，4/25）、后循環(huán)閉塞2例（2/16），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=3.303，P=0.856）。33例行側(cè)支代償評(píng)價(jià)，20例前循環(huán)閉塞患者中14例（70%）側(cè)支代償良好，其中9例（9/14）術(shù)后90 d預(yù)后良好，6例（30%）側(cè)支代償欠佳均預(yù)后不良，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.014）；13例后循環(huán)閉塞患者中3例（3/13）側(cè)支代償良好，術(shù)后90 d均預(yù)后良好，10例（10/13）側(cè)支代償欠佳，僅1例（1/10）預(yù)后良好，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.014）。結(jié)論血管內(nèi)機(jī)械取栓用于治療大血管閉塞致急性缺血性卒中安全、有效，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、完善腦卒中救治流程可以提高血管內(nèi)機(jī)械取栓療效。

卒中； 腦缺血； 血栓切除術(shù)； 血管造影術(shù)，數(shù)字減影

近幾十年來，腦卒中已經(jīng)躍升為全球第3位、我國首位致死性疾病，并具有極高的病殘率，嚴(yán)重威脅我國居民健康，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。2017年公布的我國腦卒中流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，腦卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率為246.8/10萬、年齡標(biāo)化病死率為114.8/10萬，我國東北地區(qū)腦卒中形勢更加嚴(yán)峻，發(fā)病率高達(dá)365.2/10萬，腦卒中預(yù)防與治療刻不容緩［1］。研究顯示，60%～80%的腦卒中為缺血性卒中，傳統(tǒng)治療方法為靜脈溶栓，但大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中靜脈溶栓效果欠佳［2］。自2015年以來，血管內(nèi)機(jī)械取栓作為大血管閉塞致急性缺血性卒中的首選治療方法，經(jīng)多項(xiàng)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證實(shí)，并被多個(gè)國家的腦卒中治療指南以高級(jí)別證據(jù)強(qiáng)烈推薦［3-4］。本研究回顧分析近年來在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科采用血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的大血管閉塞致急性缺血性卒中患者的臨床資料，探討血管內(nèi)機(jī)械取栓的有效性和安全性，以為臨床開展該項(xiàng)技術(shù)提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）急性缺血性卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］。（2）經(jīng)頭部CT排除顱內(nèi)出血。（3）經(jīng)MRA或數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、椎-基底動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈（MCA）M1段閉塞。（4）入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分＞6分。（5）發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評(píng)分＜2分。（6）本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) 存在血管內(nèi)治療禁忌證的患者；合并重要臟器功能衰竭的患者。

3.一般資料 選擇2015年1月-2017年6月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科采用血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的大血管閉塞致急性缺血性卒中患者共41例，男性33例，女性8例；年齡37～85歲，平均（59.51±12.88）歲；既往有高血壓21例（51.22%）、糖尿病8例（19.51%）、心房顫動(dòng)10例（24.39%）、高脂血癥 3例（7.32%），吸煙 14例（34.15%）；均經(jīng)DSA證實(shí)為急性大血管閉塞，其中大腦中動(dòng)脈閉塞15例（36.59%）、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞6例（14.63%）、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和同側(cè)大腦中動(dòng)脈串聯(lián)閉塞4例（9.76%）、基底動(dòng)脈閉塞12例（29.27%）、優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈串聯(lián)閉塞4例（9.76%），前循環(huán)閉塞25例（60.98%）、后循環(huán)閉塞16例（39.02%）；11例（26.83%）存在原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，其中前循環(huán)閉塞5例、后循環(huán)閉塞6例；入院時(shí)NIHSS評(píng)分5～38分，中位評(píng)分20（14，28）分；發(fā)病前mRS評(píng)分0～1分，中位評(píng)分0（0，0）分；Alberta腦卒中計(jì)劃早期CT評(píng)分（ASPECTS）0～10分，中位評(píng)分8（6，10）分。

二、研究方法

1.血管內(nèi)機(jī)械取栓 患者仰臥位，于氣管插管全身麻醉或質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%利多卡因5 ml局部麻醉下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘（日本Terumo公司），8F Mach1導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Boston Scientific公司）置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖段（前循環(huán)閉塞患者）或患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（后循環(huán)閉塞患者），再將5F Navien導(dǎo)管（美國EV3公司）置于病變近端；以0.014英寸Tracess微導(dǎo)絲（美國MicroVention公司）配合Rebar18微導(dǎo)管（美國EV3公司）通過閉塞段血管，撤出微導(dǎo)絲后行超選擇性DSA證實(shí)微導(dǎo)管位于病變遠(yuǎn)端血管腔后，經(jīng)微導(dǎo)管釋放Solitaire AB支架（美國EV3公司），靜置5 min后負(fù)壓抽吸，回撤支架，即刻行DSA檢查，直至閉塞血管遠(yuǎn)端血流恢復(fù)至改良腦梗死溶栓血流分級(jí)（mTICI）≥2b級(jí)方結(jié)束手術(shù)。對于存在動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者，取栓后觀察15～20 min，如果血管再通較取栓后即刻無明顯變化則結(jié)束手術(shù)；如果難以維持mTICI分級(jí)≥2b級(jí)，則采用球囊擴(kuò)張術(shù)和（或）支架植入術(shù)。球囊擴(kuò)張采用Gateway球囊（美國Boston Scientific公司）置于狹窄處，擴(kuò)張后即刻行DSA檢查，直至血流達(dá)mTICI分級(jí)≥2b級(jí)，觀察15 min血流無變化后結(jié)束手術(shù)；若球囊擴(kuò)張后血流仍難以達(dá)mTICI分級(jí)≥2b級(jí)，則植入Apollo球囊擴(kuò)張式支架（中國微創(chuàng)醫(yī)療公司）后結(jié)束手術(shù)。

2.靜脈溶栓治療 對于符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］中靜脈溶栓適應(yīng)證、無禁忌證的患者及時(shí)予以重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）0.90 mg/kg靜脈溶栓治療。

3.藥物治療 術(shù)后常規(guī)予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d），連續(xù)3個(gè)月后改為阿司匹林100 mg/d長期服用。對于存在原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的患者，術(shù)后予替羅非班0.10 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注24 h后，再予常規(guī)抗血小板治療。

4.有效性和安全性評(píng)價(jià) （1）有效性評(píng)價(jià)：記錄發(fā)病至入院時(shí)間、入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、發(fā)病至血管再通時(shí)間；術(shù)后即刻采用mTICI分級(jí)評(píng)價(jià)血管再通情況，2b～3級(jí)為血管再通；術(shù)后24 h采用NIHSS量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，NIHSS評(píng)分下降≥4分為神經(jīng)功能改善；術(shù)后90 d采用mRS量表評(píng)價(jià)臨床預(yù)后，≤2分為預(yù)后良好，＞2分為預(yù)后不良。（2）安全性評(píng)價(jià)：記錄圍手術(shù)期血管內(nèi)機(jī)械取栓相關(guān)并發(fā)癥，包括非病變血管區(qū)域新發(fā)栓塞和股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等；術(shù)后90 d顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率。癥狀性顱內(nèi)出血定義為任意性質(zhì)的顱內(nèi)出血且NIHSS評(píng)分增加 ≥ 4分［6］。

5.影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)前采用ASPECTS評(píng)分評(píng)價(jià)核心梗死大小，術(shù)后即刻復(fù)查Xper CT，術(shù)后24 h復(fù)查CT。前循環(huán)側(cè)支代償評(píng)價(jià)采用美國介入和治療性神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/美國介入放射學(xué)學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)（ASITN/SIR ACG）［7-8］，2～4級(jí)為側(cè)支代償良好、0～1級(jí)為側(cè)支代償欠佳；后循環(huán)側(cè)支代償評(píng)價(jià)采用BATMAN評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］，7～10分為側(cè)支代償良好、＜7分為側(cè)支代償欠佳。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組41例行血管內(nèi)機(jī)械取栓患者中12例（29.27%）先予rt-PA靜脈溶栓治療。其中，25例前循環(huán)閉塞患者發(fā)病至入院時(shí)間0～360 min、中位時(shí)間135（70，237）min，入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間30～250 min、中位時(shí)間87（77，130）min，發(fā)病至血管再通時(shí)間 163～ 570 min、中位時(shí)間 311.00（242.50，416.00）min；16例后循環(huán)閉塞患者發(fā)病至入院時(shí)間30 ～ 720 min、中位時(shí)間135（104，285）min，入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間30～290 min、中位時(shí)間109（55，200）min，發(fā)病至血管再通時(shí)間230～975 min、中位時(shí)間360（281，460）min。32例（78.05%）術(shù)后即刻實(shí)現(xiàn)血管再通（mTICI分級(jí)2b～3級(jí)），其中前循環(huán)再通20例（80%，20/25）、后循環(huán)再通12例（12/16），組間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=1.424，P=0.706）；9例（21.95%）未實(shí)現(xiàn)血管開通，包括單純基底動(dòng)脈頂部閉塞3例、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈串聯(lián)閉塞1例、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和大腦中動(dòng)脈串聯(lián)閉塞3例、大腦中動(dòng)脈M1段血栓破裂致遠(yuǎn)端栓塞2例。28例（68.29%）術(shù)后24 h神經(jīng)功能改善（NIHSS評(píng)分下降≥4分），其中前循環(huán)閉塞18例（72%，18/25）、后循環(huán)閉塞10例（10/16），組間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.407，P=0.524）。11例（26.83%）術(shù)后90 d內(nèi)死亡，其中前循環(huán)閉塞4例（16%，4/25）、后循環(huán)閉塞7例（7/16），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=2.130，P=0.144），3例死因?yàn)椴l(fā)肺部感染和呼吸功能衰竭、8例死因?yàn)槿毖宰渲?；其?0例隨訪3個(gè)月至1年、平均（231.92±95.36）d，術(shù)后90 d 14例（34.15%）臨床預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分），恢復(fù)生活自理能力，其中前循環(huán)閉塞10例（47.62%，10/21）、后循環(huán)閉塞4例（4/9），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.493，P=0.483）。41例患者中癥狀性顱內(nèi)出血6例（14.63%），其中前循環(huán)閉塞4例（16%，4/25）、后循環(huán)閉塞2例（2/16），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=3.303，P=0.856）；非病變血管區(qū)域新發(fā)栓塞1例（2.44%），為大腦中動(dòng)脈閉塞患者。

本組41例患者中5例前循環(huán)閉塞和3例后循環(huán)閉塞患者缺乏側(cè)支代償影像學(xué)資料，對余33例患者的側(cè)支代償情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，20例前循環(huán)閉塞患者中14例（70%）側(cè)支代償良好（ASITN/SIR ACG分級(jí)2～4級(jí)），其中9例（9/14）術(shù)后90 d臨床預(yù)后良好，6例（30%）側(cè)支代償欠佳（ASITN/SIR ACG分級(jí)0～1級(jí)）均臨床預(yù)后不良，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.014）；側(cè)支代償良好患者中1例（1/14）發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血；側(cè)支代償欠佳患者中3例（3/6）發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.061）。13例后循環(huán)閉塞患者中3例（3/13）側(cè)支代償良好（BATMAN評(píng)分7～10分），術(shù)后90 d臨床預(yù)后良好，10例（10/13）側(cè)支代償欠佳（BATMAN評(píng)分＜7分），僅1例（1/10）臨床預(yù)后良好，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.014）。側(cè)支代償良好患者未發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血；側(cè)支代償欠佳患者中2例（2/10）發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法：P=0.100）。

討 論

2015年，N Engl J Med發(fā)表5項(xiàng)血管內(nèi)治療大血管閉塞致急性缺血性卒中的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，包括血管內(nèi)治療缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（MR CLEAN）［10］、延長急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)（EXTEND-IA）［11］，前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化CT 掃描至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)（ESCAPE）［12］，血管內(nèi)機(jī)械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)（SWIFT PRIME）［13］，西班牙8小時(shí)內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對照試驗(yàn)（REVASCAT）［14］，使血管內(nèi)機(jī)械取栓成為缺血性卒中治療領(lǐng)域最受關(guān)注的治療方法，但各項(xiàng)研究報(bào)道的治療果存在一定差距。MR CLEAN試驗(yàn)是首個(gè)證實(shí)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療前循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中有效的臨床研究，約32.62%（76/233）患者術(shù)后90天恢復(fù)生活自理能力［10］，經(jīng)過更嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估、限定核心梗死大小和缺血半暗帶區(qū)大小、排除側(cè)支代償欠佳患者后，血管內(nèi)機(jī)械取栓療效提高至43.70%（52/119）～71.43%（25/35）［11-12，14］。然而，上述研究為多中心臨床試驗(yàn)，不能準(zhǔn)確反映出不同地區(qū)、不同醫(yī)療中心的血管內(nèi)機(jī)械取栓療效；且主要針對前循環(huán)大血管閉塞，血管內(nèi)機(jī)械取栓治療椎-基底動(dòng)脈閉塞致急性缺血性卒中的療效尚未明確。

本研究41例行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的大血管閉塞致急性缺血性卒中患者中32例（78.05%）術(shù)后即刻血管再通，28例（68.29%）術(shù)后24小時(shí)神經(jīng)功能改善，14例（34.15%）術(shù)后90天恢復(fù)生活自理能力，證實(shí)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療大血管閉塞致急性缺血性卒中的有效性。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前ASPECTS評(píng)分與預(yù)后明顯相關(guān)［15］。本研究41例患者中28例（68.29%）術(shù)前ASPECTS評(píng)分≥6分，其中12例（42.86%）臨床預(yù)后良好。分組分析顯示，前循環(huán)閉塞組有10例（40%，10/25）血管內(nèi)機(jī)械取栓后90天恢復(fù)生活自理能力，后循環(huán)閉塞組僅4例（4/16），但是并不意味著血管內(nèi)機(jī)械取栓對急性椎-基底動(dòng)脈閉塞的療效欠佳，這是由于椎-基底動(dòng)脈閉塞患者病殘率和病死率高達(dá)70%［16］，本研究后循環(huán)閉塞組有10例（10/16）術(shù)后24小時(shí)神經(jīng)功能改善，提示血管內(nèi)機(jī)械取栓對椎-基底動(dòng)脈閉塞致急性缺血性卒中同樣安全、有效。

既往研究顯示，具有良好側(cè)支代償?shù)幕颊吒撰@得良好預(yù)后［17］。目前評(píng)價(jià)前循環(huán)側(cè)支代償?shù)闹饕椒ò–TA、CT灌注成像（CTP）、多模式CT等，對側(cè)支代償?shù)脑u(píng)價(jià)有利于預(yù)測前循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中患者的預(yù)后和癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，但目前尚無統(tǒng)一評(píng)價(jià)方法。本研究通過DSA檢查，采用ASITN/SIR ACG分級(jí)評(píng)價(jià)前循環(huán)側(cè)支代償、BATMAN評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后循環(huán)側(cè)支代償，結(jié)果顯示，側(cè)支代償欠佳的患者術(shù)后90天臨床預(yù)后不良、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高，為國內(nèi)不具備隨時(shí)行CTA檢查條件的醫(yī)療中心提供參考依據(jù)，但是本研究樣本量較小，尚待擴(kuò)大樣本量的研究證實(shí)。

本研究結(jié)果與EXTEND-IA試驗(yàn)和ESCAPE試驗(yàn)等的結(jié)果存在一定差距，65.85%（27/41）患者即使采用血管內(nèi)機(jī)械取栓仍無法獲得良好預(yù)后，如何能夠提高血管內(nèi)機(jī)械取栓的有效性仍是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的棘手問題。本研究前循環(huán)閉塞患者發(fā)病至入院時(shí)間為135（70，237）分鐘、后循環(huán)閉塞患者為135（104，285）分鐘，遠(yuǎn)超過上述5項(xiàng)臨床研究的85～127分鐘；前循環(huán)閉塞患者入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間 87（77，130）分鐘、后循環(huán)閉塞患者 109（55，200）分鐘，略高于《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》［4］建議的60～90分鐘，提示院內(nèi)急救流程有待改善。因此，提高腦卒中治療效果需要整個(gè)腦卒中救治流程的完善，從院前急救到院內(nèi)腦卒中綠色通道，縮短檢查和術(shù)前評(píng)估時(shí)間，進(jìn)一步提高大血管閉塞致急性缺血性卒中的治療效果［18］。

綜上所述，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、完善腦卒中救治流程是提高血管內(nèi)機(jī)械取栓治療大血管閉塞致急性缺血性卒中療效的可行措施。

［1］Wang W,Jiang B,Sun H,Ru X,Sun D,Wang L,Wang L,Jiang Y,Li Y,Wang Y,Chen Z,Wu S,Zhang Y,Wang D,Wang Y,Feigin VL;NESS-China Investigators.Prevalence,incidence,and mortality of stroke in China:results from a nationwide population-based survey of 480687 adults.Circulation,2017,135:759-771.

［2］Bhatia R,Hill MD,Shobha N,Menon B,Bal S,Kochar P,Watson T,Goyal M,Demchuk AM.Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke:real-world experience and a call for action.Stroke,2010,41:2254-2258.

［3］Powers WJ,Derdeyn CP,Biller J,Coffey CS,Hoh BL,Jauch EC,Johnston KC,Johnston SC,Khalessi AA,Kidwell CS,Meschia JF,Ovbiagele B,Yavagal DR;American Heart Association Stroke Council.2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke,2015,46:3020-3035.

［4］Chinese Stroke Society, Chinese Stroke Society Neural Intervention Branch,The Chinese Academy of Preventive Medicine Stroke Prevention and Control Professional Committee.Chinese guidelines for endovascular treatment of acute ischemic stroke(2015).Zhongguo Zu Zhong Za Zhi,2015,10:590-606［.中國卒中學(xué)會(huì),中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì),中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015.中國卒中雜志,2015,10:590-606.］

［5］Cerebrovascular Disease Study Group,Chinese Society of Neurology,Chinese Medical Association.Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of acute ischemic stroke(2014).Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi,2015,48:246-257［.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志,2015,48:246-257.］

［6］Zhou TF,Zhu LF,Li TX,Shao QJ,Wu LH,Zhou ZL,Song ZY.Application of Solitaire AB stent in endovascular treatment of acute ischemic stroke.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2017,17:376-381［.周騰飛,朱良付,李天曉,邵秋季,吳立恒,周志龍,宋朝陽.Solitaire AB可回收支架在急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2017,17:376-381.］

［7］Bang OY,Saver JL,Kim SJ,Kim GM,Chung CS,Ovbiagele B,Lee KH,Liebeskind DS.Collateral flow predicts response to endovascular therapy for acute ischemic stroke.Stroke,2011,42:693-699.

［8］Huang JX,Lin WH,Liu LP,Pu YH,Tan ZF,Xu AD.Chinese expert consensus on assessment and intervention of collateral circulation in ischemic stroke.Zhongguo Zu Zhong Za Zhi,2013,8:285-293［.黃家星,林文華,劉麗萍,濮月華,譚澤峰,徐安定.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國專家共識(shí).中國卒中雜志,2013,8:285-293.］

［9］Alemseged F,Shah DG,Diomedi M,Sallustio F,Bivard A,Sharma G,Mitchell PJ,Dowling RJ,Bush S,Yan B,Caltagirone C,Floris R,Parsons MW,Levi CR,Davis SM,Campbell BC.The basilar artery on computed tomography angiography prognostic score for basilar artery occlusion.Stroke,2017,48:631-637.Berkhemer OA,Fransen PS,Beumer D,van den Berg LA,

［10］Lingsma HF,Yoo AJ,Schonewille WJ,Vos JA,Nederkoorn PJ,Wermer MJ,van Walderveen MA,Staals J,Hofmeijer J,van Oostayen JA,Lycklama à Nijeholt GJ,Boiten J,Brouwer PA,Emmer BJ,de Bruijn SF,van Dijk LC,Kappelle LJ,Lo RH,van Dijk EJ,de Vries J,de Kort PL,van Rooij WJ,van den Berg JS,van Hasselt BA,Aerden LA,Dallinga RJ,Visser MC,Bot JC,Vroomen PC,Eshghi O,Schreuder TH,Heijboer RJ,Keizer K,Tielbeek AV,den Hertog HM,Gerrits DG,van den Berg-Vos RM,Karas GB,Steyerberg EW,Flach HZ,Marquering HA,Sprengers ME,Jenniskens SF,Beenen LF,van den Berg R,Koudstaal PJ,van Zwam WH,Roos YB,van der Lugt A,van Oostenbrugge RJ,Majoie CB,Dippel DW;MR CLEAN Investigators.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.N Engl J Med,2015,372:11-20.

［11］Campbell BC,Mitchell PJ,Kleinig TJ,Dewey HM,Churilov L,Yassi N,Yan B,Dowling RJ,Parsons MW,Oxley TJ,Wu TY,Brooks M,Simpson MA,Miteff F,Levi CR,Krause M,Harrington TJ,Faulder KC,Steinfort BS,Priglinger M,Ang T,Scroop R,Barber PA,McGuinness B,Wijeratne T,Phan TG,Chong W,Chandra RV,Bladin CF,Badve M,Rice H,de Villiers L,Ma H,Desmond PM,Donnan GA,Davis SM;EXTEND-IA Investigators.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection.N Engl J Med,2015,372:1009-1018.

［12］Goyal M,Demchuk AM,Menon BK,Eesa M,Rempel JL,Thornton J,Roy D,Jovin TG,Willinsky RA,Sapkota BL,Dowlatshahi D,Frei DF,Kamal NR,Montanera WJ,Poppe AY,Ryckborst KJ,Silver FL,Shuaib A,Tampieri D,Williams D,Bang OY,Baxter BW,Burns PA,Choe H,Heo JH,Holmstedt CA,Jankowitz B,Kelly M,Linares G,Mandzia JL,Shankar J,Sohn SI,Swartz RH,Barber PA,Coutts SB,Smith EE,Morrish WF,Weill A,Subramaniam S,Mitha AP,Wong JH,Lowerison MW,Sajobi TT,Hill MD;ESCAPE Trial Investigators.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke.N Engl J Med,2015,372:1019-1030.

［13］Saver JL,Goyal M,Bonafe A,Diener HC,Levy EI,Pereira VM,Albers GW,Cognard C,Cohen DJ,Hacke W,Jansen O,Jovin TG,Mattle HP,Nogueira RG,Siddiqui AH,Yavagal DR,Baxter BW,Devlin TG,Lopes DK,Reddy VK,du Mesnil de Rochemont R,Singer OC,Jahan R;SWIFT PRIME Investigators.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke.N Engl J Med,2015,372:2285-2295.

［14］Jovin TG,Chamorro A,Cobo E,de Miquel MA,Molina CA,Rovira A,San Román L,Serena J,Abilleira S,Ribó M,Millán M,Urra X,Cardona P,López-Cancio E,Tomasello A,Casta?o C,Blasco J,Aja L,Dorado L,Quesada H,Rubiera M,Hernandez-Pérez M,Goyal M,Demchuk AM,von Kummer R,Gallofré M,Dávalos A;REVASCAT Trial Investigators.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke.N Engl J Med,2015,372:2296-2306.

［15］Yoo AJ,Berkhemer OA,Fransen PSS,van den Berg LA,Beumer D,Lingsma HF,Schonewille WJ,Sprengers MES,van den Berg R,van Walderveen MAA,Beenen LFM,Wermer MJH,Nijeholt GJLA,Boiten J,Jenniskens SFM,Bot JCJ,Boers AMM,Marquering HA,Roos YBWEW,van Oostenbrugge RJ,Dippel DWJ,van der Lugt A,van Zwam WH,Majoie CBLM;MR CLEAN investigators.Effect of baseline Alberta Stroke Program Early CT Score on safety and efficacy of intra-arterial treatment:a subgroup analysis of a randomised phase 3 trial(MR CLEAN).Lancet Neurol,2016,15:685-694.

［16］Liu X,Xu G,Liu Y,Zhu W,Ma M,Xiong Y,Zi W,Dai Q,Leung T,Yan B,Davis S,Liebeskind DS,Pereira VM,Nogueira RG;BEST Trial Investigators.Acute basilar artery occlusion:Endovascular Interventions versus Standard Medical Treatment(BEST)Trial-Design and protocol for a randomized,controlled,multicenter study.Int J Stroke,2017,12:779-785.

［17］Sheth SA,Sanossian N,Hao Q,Starkman S,Ali LK,Kim D,Gonzalez NR,Tateshima S,Jahan R,Duckwiler GR,Saver JL,Vinuela F,Liebeskind DS;Investigators UC.Collateral flow as causative of good outcomes in endovascular stroke therapy.J Neurointerv Surg,2016,8:2-7.

［18］Hong B.Endovascular treatment for acute ischemic stroke is meeting an encouraging spring.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2015,12:169-173［.洪波.急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療迎來了令人鼓舞的春天.中國腦血管病雜志,2015,12:169-173.］

A single-center study on endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke

ZHANG Guang,JI Zhi-yong,SHI Huai-zhang,XU Shan-cai,QI Jing-tao,ZHU Shi-yi,ZHOU Pei-quan
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,Heilongjiang,China
Corresponding author:SHI Huai-zhang(Email:huaizhangshi@163.com)

ObjectiveTo evaluate the efficiency and safety of endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke caused by acute large vessel occulsion.MethodsA total of 41 patients with acute ischemic stroke caused by acute large vessel occulsion were treated with endovascular thrombectomy.Time from onset to admission,from admission to femoral artery puncture,from onset to recanalization were recorded.Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction(mTICI)was used to assess the recanalization immediately after operation.National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)was used to evaluate the neurological function at 24 h after operation.Modified Rankin Scale(mRS)was used to evaluate clinical prognosis at 90 d after operation.Perioperative procedure-related complications and occurrence rate of symptomatic intracranial hemorrhage within at 90 d after operation were recorded.American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology(ASITN/SIR)Collateral Flow Grading System(ACG)was used to assess collateral compensation of anterior circulation.BATMAN score was used to assess collateral compensation of posterior circulation.ResultsAmong 41 patients,12(29.27%)were treated with recombinant tissue-type plasminogen activator(rt-PA)intravenous thrombolysis.There were 32 patients(78.05%)achieved successful recanalization,including 20 patients(80%,20/25)in anterior circulation and 12(12/16)in posterior circulation,and no significant difference was seen between them(adjusted χ2=1.424,P=0.706).At 24 h after operation,28 patients(68.29%)had better neurological function than preoperation(NIHSS decreasing≥4 score),including 18 patients(72%,18/25)with anterior circulation occlusion and 10(10/16)with posterior circulation occlusion,and there was no significant difference between them(χ2=0.407,P=0.524).Eleven patients(26.83%)died within 90 d after operation,including 4 patients(16%,4/25)with anterior circulation occlusion and 7(7/16)with posterior circulation occlusion,and there was no significant difference between them(adjusted χ2=2.130,P=0.144).Among the 11 dead,3 died of complicated pulmonary infection and respiratory failure,and 8 died of ischemic stroke.The other 30 patients were followed up for 3 months to one year,average(231.92±95.36)d.At 90 d after operation,14 patients(34.15%)had good outcome(mRS≤2 score),including 10 patients(47.62%,10/21)with anterior circulation occlusion and 4(4/9)with posterior circulation occlusion,and there was no significant difference between them(adjusted χ2=0.493,P=0.483).Among 41 patients,6 patients(14.63%)had symptomatic intracranial hemorrhage,including 4 patients(16%,4/25)with anterior circulation occlusion and 2(2/16)with posterior circulation occlusion,and no significant difference was seen between them(adjusted χ2=3.303,P=0.856).Collateral compensation was evaluated in 33 patients(20 with anterior circulation occlusion and 13 with posterior patients circulation occlusion).In 20 patients with anterior circulation occlusion,14 patients(70%)had good collateral compensation,in whom 9(9/14)had good outcome 90 d after operation,while the other 6 patients(30%)had poor collateral compensation and then had good outcome 90 d after operation,and significant difference was seen between them(Fisher exact probability:P=0.014).Among 13 patients with posterior circulation occlusion,3 patients(3/13)had good collateral compensation and had good outcome 90 d after operation,while the other 10(10/13)had poor collateral compensation,in whom one(1/10)had good outcome 90 d after operation,and significant difference was seen between them(Fisher exact probability:P=0.014).ConclusionsEndovascular thrombectomy is an efficient and safe method for acute ischemic stroke caused by acute large vessel occlusion.Rigorously master the indication and preoperative evaluation,and perfect acute rescue procedure and treatment for stroke may increase the efficacy of endovascular thrombectomy.

Stroke;Brain ischemia;Thrombectomy;Angiography,digital subtraction

This study was supported by Wu Jieping Medical Foundation Clinical Research Special Project(No.320.6750.12189).

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.11.005

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)課題（項(xiàng)目編號(hào)：320.6750.12189）

150001哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

史懷璋（Email：huaizhangshi@163.com）

2017-10-23）

·小詞典·

中英文對照名詞詞匯（三）

美國卒中協(xié)會(huì) American Stroke Association（ASA）

門-針時(shí)間 door to needle time（DNT）

腦白質(zhì)高信號(hào) white matter hyperintensity（WMH）

腦梗死溶栓血流分級(jí)Thrombolysis in Cerebral Infarction（TICI）

腦血流量 cerebral blood flow（CBF）

Alberta腦卒中計(jì)劃早期CT評(píng)分Alberta Stroke Program Early CT Score（ASPECTS）

腦卒中血管內(nèi)治療Ⅲ期臨床試驗(yàn)Interventional Management of StrokeⅢ（IMSⅢ）trial

凝視-面-臂-語言-時(shí)間測驗(yàn)Gaze-Face-Arm-Speech-Time（G-FAST）test

凝血酶原時(shí)間 prothrombin time（PT）

歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟European Federation of Neurological Societies（EFNS）

帕金森病癡呆 Parkinson's disease dementia（PDD）

平均擴(kuò)散率 mean diffusivity（MD）

平均樹突長度 mean dendrite length（MDL）

其他明確病因 stroke of other determined etiology（SOE）

前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化CT掃描至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times（ESCAPE）trial

腔隙性梗死lacunar infarct（LACI）

輕度認(rèn)知損害mild cognitive impairment（MCI）

傾向性評(píng)分匹配法 propensity score matching（PSM）