歐洲心臟病學(xué)會2017版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南更新之我見

洪濤

歐洲心臟病學(xué)會2017版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南更新之我見

洪濤

急性ST段抬高型心肌梗死；歐洲心臟病學(xué)會；指南

2017年8月26日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）公布了最新版《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》（以下簡稱2017版指南）較2012版指南相比，診療建議發(fā)生多處變化[1]，但是有些建議不一定適合我國臨床實際，在臨床實踐中還要依據(jù)自身實際情況制定合理決策。針對2017版指南的一些主要建議提出幾點具體想法，以供參考。

1 STEMI急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ PCI ）時行完全血運重建的建議級別從Ⅲ級提高至Ⅱa級

2012版指南不建議急診PCI時常規(guī)處理非梗死相關(guān)血管[2]。而其后完成的PRAMI[3]、CvLPRIT[4]、DANAMI-3-PRIMULTI[5]、Compare-Acute[6]研究顯示，無論是根據(jù)冠狀動脈造影還是血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）結(jié)果，在急診PCI時處理有意義的非梗死相關(guān)血管，均可降低復(fù)合終點事件（主要是再次血運重建）發(fā)生率。2017版指南根據(jù)這些結(jié)果將STEMI患者急診PCI時施行完全血運重建的建議從Ⅲ級提升為Ⅱa級。除了對患者心血管預(yù)后有改善作用外，對縮短住院時間、減少穿刺次數(shù)從而降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均是獲益的。但是，這些試驗結(jié)果也顯示，急診PCI時達(dá)到完全血運重建并未降低死亡率。在我國，目前大部分PCI是擇期手術(shù)，很多醫(yī)療中心急診PCI經(jīng)驗有限。中國醫(yī)師協(xié)會決定在中國心血管疾病介入診療培訓(xùn)項目中開設(shè)縣級介入診療培訓(xùn)強(qiáng)化班，未來一段時間具備條件的縣級醫(yī)院將逐漸開展急診PCI工作，但縣級醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員的工作條件、臨床經(jīng)驗、處理復(fù)雜問題及應(yīng)急能力，不能與已成熟開展急診PCI工作的區(qū)域醫(yī)療中心同日而語，更無法與歐洲醫(yī)療中心相比較。況且，我國心血管病患者一般就診較晚，而PCI距發(fā)病時間越長，心肌梗死面積越大，心功能降低可能性越大，PCI術(shù)中發(fā)生各種意外的風(fēng)險也相應(yīng)增加。因此，強(qiáng)烈建議基層醫(yī)療單位在STEMI患者行急診PCI時，要量力而行，以成功處理梗死相關(guān)血管為第一要務(wù)，無須急于在急診PCI時達(dá)到完全血運重建。同時，希望相關(guān)衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學(xué)會、行業(yè)協(xié)會、介入治療質(zhì)控中心在進(jìn)行介入治療工作評估時，慎重考慮將急診PCI時是否達(dá)到完全血運重建作為質(zhì)量評估、評優(yōu)達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。

2 血栓抽吸的建議級別從Ⅱa級降低為Ⅲ級

血栓抽吸治療曾經(jīng)是急診PCI的重要手段[7]，2012版指南推薦級別為Ⅱa級。但是，臨床試驗卻未能得出理想的結(jié)果反而增加了卒中風(fēng)險。2017版指南根據(jù)TOTAL[8]、TASTE[9]試驗結(jié)果，將常規(guī)血栓抽吸的建議級別降為Ⅲ級。在臨床實踐中，介入醫(yī)師常常體會到對于血栓負(fù)荷重的病變，血栓抽吸是有一定效果的。怎么看待這種臨床實踐體會與臨床試驗結(jié)果之間的差異呢？筆者認(rèn)為，臨床試驗納入的研究對象是所有符合入選條件的STEMI患者，而真正血栓負(fù)荷重、常規(guī)處理效果不佳的患者并不多。因此，2017版指南建議應(yīng)該理解為不必對所有STEMI患者行急診PCI時常規(guī)實施血栓抽吸，而不能理解為任何情況下都不宜進(jìn)行血栓抽吸。按照2017版指南規(guī)范處理后血管內(nèi)仍有較多血栓負(fù)荷，血流恢復(fù)并不理想的患者，還是要考慮將血栓抽吸作為補(bǔ)救方式。

3 比伐蘆定的建議級別從Ⅰ級降為Ⅱa級

比伐蘆定作為凝血酶抑制劑，可以抑制循環(huán)中以及血栓形成部位的凝血酶，在PCI中使用，可以降低出血風(fēng)險。2012版指南建議可以將比伐蘆定作為常規(guī)抗凝劑代替肝素應(yīng)用于急診PCI。新近發(fā)表的MATRIX研究[10]顯示，與普通肝素相比，比伐蘆定并未降低復(fù)合終點事件（包括死亡、心肌梗死和卒中）的發(fā)生率，比伐蘆定組全因死亡率、心血管死亡率、出血事件發(fā)生率低于肝素組，但支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率較高，即使術(shù)后延長比伐蘆定使用時間也未得到進(jìn)一步改善。根據(jù)這一結(jié)果，2017版指南將比伐蘆定的建議級別從Ⅰ級降低為Ⅱa級，但對于發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少性紫癜患者，仍維持Ⅰ級推薦。綜合考慮臨床應(yīng)用經(jīng)驗、藥物價格和臨床試驗結(jié)果，筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段肝素仍是急診PCI抗凝的主力。但對于高齡、近期出血史、出血性卒中史、血小板水平偏低等出血高風(fēng)險患者，考慮使用比伐蘆定還是有意義的。

4 溶栓問題

雖然“再灌注治療是STEMI治療的關(guān)鍵，發(fā)病3 h后急診PCI效果優(yōu)于溶栓” 的理論已經(jīng)被普遍接受，但是我國STEMI患者接受再灌注治療的總體比例仍然較低，接受急診PCI不足30%，溶栓治療的比例僅為1/4（而且90%選擇的是證據(jù)不充分的尿激酶）[11]?？紤]到大量患者來自基層醫(yī)療單位而同時縣級醫(yī)院開展急診PCI的非常少，積極推進(jìn)及時、規(guī)范的溶栓治療仍有必要。

2017版指南未將年齡列入溶栓禁忌證，建議優(yōu)先選用纖維蛋白特異性溶栓藥（替奈普酶、阿替普酶或瑞替普酶），并將確診STEMI到給予溶栓藥的時間間隔從30 min縮短至10 min。這一要求在我國醫(yī)療中心基本無法達(dá)到。眾所周知，溶栓治療伴隨著一定程度的出血風(fēng)險，用藥前就疾病診斷、溶栓必要性、溶栓風(fēng)險、費用、預(yù)后等事宜與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通并簽署知情同意書是必不可少的環(huán)節(jié)。尤其在基層醫(yī)療單位，等候患者親屬到場、反復(fù)交待同樣的問題而浪費大量時間，而這一現(xiàn)實問題又不是醫(yī)師所能左右的。對于醫(yī)療單位和醫(yī)師來說，當(dāng)然有必要盡量縮短治療時間，可以采用急診室溶栓、轉(zhuǎn)運中溶栓、科室常備溶栓藥物等措施。但是，針對“就診10 min內(nèi)開始溶栓治療”這一說法，在更新我國STEMI治療指南、臨床路徑、診療標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范以及進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查、評估時，一定要結(jié)合我國尤其是基層醫(yī)療單位的實際情況，謹(jǐn)慎考慮。在關(guān)于溶栓藥劑量的建議中，2017版指南推薦對于75歲及以上高齡患者，替奈普酶劑量應(yīng)減半。

5 降脂強(qiáng)度與目標(biāo)

2017版指南建議應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L以下，對于基礎(chǔ)LDL-C在1.8～3.5 mmol/L患者應(yīng)將其降低50%以上（可見對于基礎(chǔ)值1.8 mmol/L患者目標(biāo)值已低于0.9 mmol/L），在已達(dá)到他汀類藥物最大耐受劑量的情況下，如果LDL-C ＞1.8 mmol/L且患者仍處于高危狀態(tài)，應(yīng)加用其他降脂藥物。這打破了阿托伐他汀40 mg、每日1次即為“強(qiáng)化他汀”治療的概念，同時也秉承了LDL-C具有“目標(biāo)值”這一觀點，在LDL-C“未達(dá)標(biāo)”時應(yīng)加用其他藥物進(jìn)一步降低LDL-C?？梢灶A(yù)見，這一建議將引起關(guān)于降脂強(qiáng)度與目標(biāo)值的新一輪爭論。筆者認(rèn)為，需尋找更多的證據(jù)以明確其是否適用于中國人群。

6 右束支傳導(dǎo)阻滯的意義

多年來，臨床上只對“胸痛伴新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)按急性心肌梗死處理”達(dá)成共識，而對右束支傳導(dǎo)阻滯卻未提及。而臨床實際工作中，急性心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯同樣預(yù)示著梗死面積大、預(yù)后差。2017版指南對右束支傳導(dǎo)阻滯給予了足夠重視，提出胸痛伴新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯也應(yīng)即刻考慮介入評估。臨床醫(yī)師尤其是急救中心、急診室、胸痛中心的工作人員應(yīng)盡快重視這一變化，以免延誤患者的治療。

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R542.22

2017-08-28）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 002

100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

洪濤，Email：dr_hongtao@163.com