復(fù)雜性肛管直腸瘺的影像學(xué)研究進(jìn)展

孔德偉，王 嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032）

綜 述

復(fù)雜性肛管直腸瘺的影像學(xué)研究進(jìn)展

孔德偉，王 嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032）

復(fù)雜性肛管直腸瘺病變范圍廣、形態(tài)各異，治療難度大，復(fù)發(fā)率高，傷口愈合時(shí)間長，后遺癥較多，常導(dǎo)致臨床診斷、治療困難，對患者學(xué)習(xí)、工作及生活產(chǎn)生一定影響。本文從診斷學(xué)方法角度回顧分析肛瘺的診斷方法，對中醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代臨床常規(guī)檢查技術(shù)及影像學(xué)檢查技術(shù)在肛門直腸瘺（尤其是復(fù)雜性肛瘺）中的應(yīng)用發(fā)展情況及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

直腸瘺；診斷顯像

肛管直腸瘺（簡稱肛瘺），是指肛門周圍的肉芽腫性管道與肛管直腸相通，由內(nèi)口、瘺管及外口組成，是常見的肛腸科疾病。復(fù)雜性肛瘺尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［1］，臨床上常將具有2個(gè)以上外口，瘺管有分支，其主管通過外括約肌深部以上，有1個(gè)以上內(nèi)口的肛瘺稱為復(fù)雜性肛瘺。復(fù)雜性肛管直腸瘺是肛瘺中常遷延不愈、手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率高、后遺癥發(fā)生率較高的一類，常致患者的日常生活受到較長期影響。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，筆者對中醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)、臨床常規(guī)檢查技術(shù)、X線瘺管造影、超聲、CT、MRI等在復(fù)雜性肛管直腸瘺中的應(yīng)用優(yōu)勢及不足進(jìn)行回顧性綜述，以幫助肛腸科醫(yī)師對復(fù)雜性肛瘺患者病情有針對性選擇影像檢查方式。

1 中醫(yī)學(xué)針對肛瘺的診斷技術(shù)

中醫(yī)學(xué)對瘺的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，《山海經(jīng)》中就提出了瘺的病名，治療方法也已具雛形。近代，中醫(yī)外治療法治療肛瘺具有特色和優(yōu)勢，但傳統(tǒng)的診斷技術(shù)未有明顯進(jìn)步，主要還是視診、觸診及利用簡單工具局部探查等，最常用的有藥線、豬鬃及三丫草等。《外科證治全書》記載“如未知內(nèi)之深淺，可先以豬鬃探之，然后用綿紙卷藥為拈，量其大小深淺塞入”；《外科全生集》記載“臨用以棉紙作條子，量其管之深淺”；《外科十三方考》記載“漏癥治法……外以三丫草插入孔內(nèi)，以探測其深淺或曲折”。上述工具常同時(shí)運(yùn)用于診斷與治療，《外科十三方考》記載“藥線以過江蜘蛛絲一股，絲線一股，共成一線，入藥水中，煮一炷香久，取出曬干，收貯備用。用時(shí)以三丫草帶藥線插入孔中，隨即穿入肛門內(nèi)，引出三丫草，藥線即隨之帶出肛門”。

2 現(xiàn)代臨床常規(guī)檢查技術(shù)對肛瘺的診斷價(jià)值

通常肛腸科醫(yī)師通過指檢、探針檢查、注入美蘭染色劑或灌注過氧化氫溶液、哥得索規(guī)則（肛腺感染瘺道性肛瘺，通過原發(fā)性外口可初步確定內(nèi)口位置，即Goodsall定律）［2］能夠診斷大部分簡單肛瘺，但有些復(fù)雜型肛瘺和高位肛瘺需影像學(xué)檢查診斷。

3 影像學(xué)檢查技術(shù)在肛瘺中的應(yīng)用

臨床常用的影像學(xué)檢查主要包括瘺管X線造影、CT、超聲、MRI檢查等。

3.1 X線瘺管造影 該方法是最早用于肛瘺的影像檢查方法，是將對比劑經(jīng)導(dǎo)管注入瘺道，使瘺管、竇道人工對比顯像。優(yōu)點(diǎn)：方法簡單、陽性率高。隨著超聲及MRI檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，該方法已逐漸淘汰。原因如下：①僅能獲得竇道二維影像，對竇道三維形態(tài)、走行判斷困難，無法判斷瘺管與肛門括約肌的關(guān)系及受侵程度，達(dá)不到復(fù)雜性肛瘺術(shù)前診斷目的。②有輕度損傷性，部分患者瘺管分支粘連嚴(yán)重，無法適應(yīng)。③屬侵入性檢查方法，因加壓注射可使細(xì)菌、對比劑進(jìn)入血管引起菌血癥或?qū)Ρ葎┎涣挤磻?yīng)。④存在一定電離輻射，孕期女性患者不適用。⑤診斷效率較低。Halligan等［3］回顧性分析瘺管造影的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)內(nèi)口及擴(kuò)散病灶的顯示率僅16%，假陽性12%。故絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其對肛瘺輔助診斷價(jià)值不大，加之MRI及超聲檢查的普及及診斷技術(shù)的日漸成熟，其已很少應(yīng)用。

3.2 CT檢查 在MRI尚未普及階段，CT也是診斷肛瘺的常用檢查方法，使用對比劑后CT三維重建可觀察瘺管形態(tài)、分支、走行及與周圍肌肉的關(guān)系。研究［4-6］表明，CT檢查結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)肛瘺手術(shù)，術(shù)后治愈率在95%以上。但由于CT的軟組織分辨力較低，無法顯示粘連較重的瘺管、支管、肛提肌及括約肌，對復(fù)雜性肛瘺的顯示較差，還存在輻射劑量較大、部分病例對比劑注入困難的不足。目前少數(shù)MRI禁忌證且超聲檢查不理想患者，可酌情考慮此項(xiàng)檢查。

3.3 超聲檢查 肛瘺的超聲檢查主要包括肛周超聲、腔內(nèi)超聲、超聲造影。肛周超聲主要是經(jīng)直腸超聲的補(bǔ)充，對走行較淺或較深復(fù)雜性瘺管的走行進(jìn)行大致判斷［7-8］。腔內(nèi)超聲經(jīng)歷30多年發(fā)展已成為一項(xiàng)成熟可靠、常用的肛瘺檢查方法，由于離肛管直腸較近，可較好地顯示解剖區(qū)域及病理改變，對內(nèi)外括約肌及肛瘺主管、支管的走行、分布、數(shù)量及內(nèi)口位置顯示較好，且具有實(shí)時(shí)、體內(nèi)器官干擾少、操作簡單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，對肛管直腸周圍結(jié)構(gòu)及瘺管的分辨力可與MRI媲美［9］。在此基礎(chǔ)之上的三維肛管直腸超聲，可從多個(gè)平面、任意角度觀察肛管、直腸解剖結(jié)構(gòu)及瘺管走行、形態(tài)及與鄰近肌肉關(guān)系，可為復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前評估提供直觀的解剖及病變信息，便于臨床手術(shù)的開展［10-11］。超聲造影利用外界物質(zhì)注入竇道外口或膿腫最薄處來提高對瘺管及病變的顯示能力，作為新的肛瘺超聲診斷方法，在發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)及鑒別假陰性瘺管方面較常規(guī)腔內(nèi)超聲優(yōu)勢明顯［12］，且超聲對比劑相對安全、不良反應(yīng)發(fā)生率低。肛管、直腸腔內(nèi)超聲也存在以下不足：①為侵入性檢查，當(dāng)有狹窄或瘺管合并感染時(shí)，患者常因疼痛無法檢查。②無法明確分辨感染灶與纖維瘢痕之間的差別［13］。③超聲穿透性有限，穿透括約肌能力有限，一些高位復(fù)雜性肛瘺的分支或膿腔無法明確檢測，檢出率受影響［14］。④瘺道內(nèi)如有氣體，會(huì)嚴(yán)重干擾圖像，影響診斷［15］。因此，臨床常將腔內(nèi)超聲聯(lián)合MRI共同評估復(fù)雜性肛瘺。

3.4 MRI檢查 20世紀(jì)90年代隨著MRI檢查的普及，肛瘺MRI檢查技術(shù)逐漸發(fā)展［16-17］。MRI軟組織分辨力高且無創(chuàng)，能清晰顯示肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌的解剖結(jié)構(gòu)，以及肛瘺病變與肛門周圍肌肉的關(guān)系，可對術(shù)前病變、術(shù)后療效作出評估，已成為診斷肛瘺的領(lǐng)先技術(shù)［18-20］。

MRI橫斷位能準(zhǔn)確評估肛瘺的瘺管和肛門括約肌的關(guān)系；冠狀位能提高肛瘺內(nèi)口的陽性率，常規(guī)序列可區(qū)分活動(dòng)性瘺管和慢性瘺管；T2脂肪抑制序列或STIR序列能發(fā)現(xiàn)病變，并區(qū)分肉芽組織和膿液，同時(shí)還能清晰分辨瘺管與周圍瘢痕組織［21-26］。對復(fù)雜性肛瘺，MRI能較好地顯示肛門括約肌、肛提肌等瘺管周圍軟組織結(jié)構(gòu)，能顯示瘺管與括約肌相關(guān)情況，幫助肛腸科醫(yī)師判斷瘺管的走行及周圍炎癥侵及范圍［27］，同時(shí)對腔內(nèi)超聲不易發(fā)現(xiàn)的高位支管或小膿腔也可清晰顯示，避免肛瘺的復(fù)發(fā)［28］。

Beets-Tan 等［29］通過腔內(nèi)超聲、MRI及術(shù)后對照，發(fā)現(xiàn)MRI提供更多的診斷信息，患者中主要是復(fù)發(fā)性肛瘺及 Crohn’s病的復(fù)雜肛瘺患者。Schwartz等［30］認(rèn)為，MRI對復(fù)雜性高位肛瘺、蹄鐵型肛瘺等臨床難以確診的疑難病例的診斷具有優(yōu)越性，準(zhǔn)確性較高。但MRI對部分幽閉恐懼癥、金屬植入及心臟起搏器、支架植入患者存在禁忌。

綜上所述，MRI和超聲檢查為復(fù)雜性肛瘺的常規(guī)影像診斷方法，各自有其優(yōu)勢，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體病情，選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確率，為手術(shù)提供診斷依據(jù)。

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王嵩，E-mail：songwangws@163.com。

2017-02-21）