肺外結(jié)核磁共振成像的診斷及研究進(jìn)展

呂巖 陳步東

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·綜述·

肺外結(jié)核磁共振成像的診斷及研究進(jìn)展

呂巖 陳步東

磁共振成像是體層攝影術(shù)的一種，有高于CT掃描數(shù)倍的軟組織分辨能力，可以敏感地檢出組織成分中水含量的變化；同時，可以任意做直接的多方向體層攝影、三維成像，甚至可以得到空間-波譜分布的四維圖像。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、腹腔、生殖系統(tǒng)及少見部位結(jié)核的診斷及鑒別診斷中具有重要價值，可為臨床診斷及療效評估提供可靠依據(jù)。

磁共振成像； 診斷, 鑒別； 結(jié)核； 肺外結(jié)核

磁共振成像(MRI)作為軟組織分辨力較高的一種體層攝影技術(shù)和方法，能夠清晰地顯示顱腦、脊柱和脊髓等解剖結(jié)構(gòu)和病變部位，并且無骨偽影，明顯優(yōu)于CT等檢查。另外，MRI可以任意做直接多方向體層攝影術(shù)、三維成像，甚至可以得到空間-波譜分布的四維圖像。目前，MRI在結(jié)核病檢查中逐漸得到了國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可，尤其在肺外結(jié)核診療中發(fā)揮較大作用。筆者對肺外結(jié)核的MRI診斷和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供幫助。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核

一、顱內(nèi)結(jié)核

腦膜結(jié)核、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核和混合型顱內(nèi)結(jié)核為影像學(xué)分型中3種基本類型[1]。

(一)顱內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)

腦膜結(jié)核：最常累及的部位是顱底部腦池，其次為外側(cè)裂池、大腦縱裂池，大腦和小腦凸面腦膜及室管膜亦可受累。MR圖像上，表現(xiàn)為基底池、腦裂和腦溝內(nèi)的腦脊液信號被增厚的腦膜部分或者全部替代， T1WI表現(xiàn)為高于腦脊液、與腦實(shí)質(zhì)相仿的信號，T2WI表現(xiàn)為低于腦脊液、等于或者略高于腦實(shí)質(zhì)的信號，增強(qiáng)掃描后病變呈均質(zhì)或不均質(zhì)強(qiáng)化，軟腦膜增厚可以呈薄線樣或不均勻增厚[2]。另外，室管膜結(jié)核致室管膜粘連時，可見不同程度的腦室不規(guī)則狹窄及擴(kuò)張而致腦室扭曲變形。腦膜結(jié)核伴發(fā)的結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核瘤，增強(qiáng)掃描呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化、干酪樣壞死中心不強(qiáng)化，多個病變?nèi)诤蟿t呈“分隔狀”或“蜂窩狀”強(qiáng)化[3]。當(dāng)腦膜結(jié)核進(jìn)展，可出現(xiàn)繼發(fā)改變，包括腦積液、腦梗死、白質(zhì)脫髓鞘和神經(jīng)炎、血管炎性改變[4]，甚至腦出血[5]，MRI表現(xiàn)出相應(yīng)的圖像與征象上的變化。

腦實(shí)質(zhì)結(jié)核：基于腦實(shí)質(zhì)結(jié)核不同時期的病理變化，MRI表現(xiàn)各不相同，在T1WI上，與腦實(shí)質(zhì)信號相比，呈稍低信號或中心明顯低信號；在T2WI上有所不同，增生結(jié)節(jié)呈均勻稍高信號，結(jié)核瘤呈中心低信號、邊緣高信號，結(jié)核膿腫表現(xiàn)為中心明顯高、邊緣低等或稍高信號。增強(qiáng)掃描增生結(jié)節(jié)呈均勻強(qiáng)化，結(jié)核瘤及結(jié)核膿腫以環(huán)形強(qiáng)化為主。過麗芳等[6]觀察研究一組顱內(nèi)結(jié)核患者，認(rèn)為將腦實(shí)質(zhì)結(jié)核按大小分為“粟粒型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及結(jié)核瘤型”3種類型，可以將腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的MRI表現(xiàn)描述得更為完全，并有助于臨床療效評估。賀偉等[7]分析134例腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，分類中包含了同樣方法，亦顯示其價值所在。

混合型結(jié)核：同時具備腦膜結(jié)核和腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的MR表現(xiàn)，可以以其中一種類型為主。

(二)顱內(nèi)結(jié)核的MRI掃描序列

除常規(guī)自旋回波T1WI、T2WI及T1增強(qiáng)掃描外，液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion rrecovery，F(xiàn)LAIR)、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)、彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)、磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy,MRS)、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)作為補(bǔ)充序列，對診斷顱內(nèi)結(jié)核具有重要價值。

FLAIR序列采用3D容積成像，腦脊液流動偽影幾乎為零，可較好地應(yīng)用于顱腦疾病的診斷，張順等[8]研究發(fā)現(xiàn)Cube FIAIR序列對腦膜病變顯示極佳。

DWI可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥之一——腦梗死，還對鑒別診斷具有重要價值。國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為，結(jié)核性肉芽腫病變的某種病理階段在DWI上呈沒有彌散受限的低信號，可以與彌散受限的短T2信號的淋巴瘤及稍長T2信號的膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤等進(jìn)行鑒別[9-11]；但陶維靜等[12]研究認(rèn)為，成熟型結(jié)核瘤中心非強(qiáng)化區(qū)域平均擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)較非成熟型結(jié)核瘤低。因此， DWI在腦實(shí)質(zhì)結(jié)核診斷及鑒別中有一定價值，但確切特征性表現(xiàn)尚需大樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究。

DTI是在DWI基礎(chǔ)上迅速發(fā)展起來的一種定量成像方法。顱內(nèi)結(jié)核發(fā)生時，感染病灶可使腦結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，繼而引起組織中水分子擴(kuò)散能力及方向改變，導(dǎo)致分?jǐn)?shù)各向異性 (fractional anisotropy，F(xiàn)A) 值發(fā)生變化。擴(kuò)散張量纖維束成像(DTT)技術(shù)可以顯示結(jié)核性腦病結(jié)節(jié)病灶周圍白質(zhì)，表現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)周圍纖維束均較少，且移位明顯[13]。

MRS提供了高特異性、非侵入性的顱內(nèi)結(jié)核診斷方法。多位學(xué)者研究成果提示，對于常規(guī)MRI診斷困難的腦內(nèi)占位性病變，病灶內(nèi)脂質(zhì)峰(Lip)升高伴或不伴膽堿/肌酸(Cho/Cr)、膽堿/N-乙酰天門氡氨酸(Cho/NAA)值輕度增高，且無其他陽性代謝物的MRS表現(xiàn)，有助于腦結(jié)核瘤的診斷[14-15]。

魏常輝等[16]回顧分析了17例腦結(jié)核在SWI 最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)的表現(xiàn)，認(rèn)為SWI MIP 在腦結(jié)核灶檢出中有較大意義，并可能提示治療的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。位于皮質(zhì)下區(qū)的較小病灶，重建后的SWI MIP還能顯示出靜脈的連續(xù)性，易于將靜脈斷面和結(jié)核灶區(qū)分開[17]。

二、 脊膜脊髓結(jié)核

結(jié)核病變可單獨(dú)發(fā)生脊膜或脊髓內(nèi)，亦可混合存在。受累的脊膜可達(dá)幾個椎體節(jié)段，少數(shù)可累及脊柱全長；病變脊膜薄厚不均，邊緣毛糙，T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；另外，部分病變區(qū)T1WI可見腦脊液-脊髓交界面毛糙。脊膜和脊髓內(nèi)結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核瘤表現(xiàn)與顱內(nèi)結(jié)核病變類似，“簇狀”或“串珠樣”排列較具特征性；增殖病變T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，當(dāng)出現(xiàn)壞死液化時，增強(qiáng)掃描病變環(huán)形強(qiáng)化，隨著干酪樣改變的進(jìn)展，T1WI形成“靶征”，可作為髓內(nèi)結(jié)核瘤相對的特征性表現(xiàn)[18]。

脊膜脊髓結(jié)核同顱內(nèi)結(jié)核一樣，也可出現(xiàn)繼發(fā)改變。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔不均勻擴(kuò)張形成囊腫樣改變，多位于粘連的脊膜近端，T2WI上顯示較清晰，呈“多房狀”高信號，可伴纖細(xì)分隔，此特點(diǎn)多見于脊膜脊髓結(jié)核較重患者。脊髓受到結(jié)核性炎癥的累及，表現(xiàn)為脊髓腫脹，可局限或彌漫；由于發(fā)現(xiàn)時間不同，增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為強(qiáng)化或不強(qiáng)化。累及血管時，可見脊髓中央部缺血、梗死及軟化灶，于中央灰質(zhì)區(qū)見長T1、長T2信號[19]。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核

一、脊柱結(jié)核

發(fā)病早期，椎體病變區(qū)充血、水腫使其在T1WI上信號減弱，與正常骨髓內(nèi)脂肪的高信號形成對比；T2WI上病變信號增高，受正常骨髓內(nèi)脂肪干擾，病灶顯示不清，結(jié)合脂肪抑制技術(shù)，可清晰顯示出病灶[20]。

典型進(jìn)展期椎體結(jié)核在T1WI上呈混雜低信號或均勻低信號，在T2WI上多呈混雜或均勻高信號，增強(qiáng)后骨質(zhì)破壞區(qū)多呈不均勻強(qiáng)化。椎間隙狹窄或消失是椎間盤破壞的表現(xiàn)，當(dāng)鄰近椎體受累，椎間盤可失去營養(yǎng)而繼發(fā)性受累，病變早期椎間盤在T1WI上呈低信號，在T2WI上信號增強(qiáng)；隨著病變進(jìn)展，椎間盤破壞，髓核突入椎體或消失，在T2WI上呈不均勻略高信號或高低混雜信號，與相鄰椎體分界不清，增強(qiáng)后有不均勻強(qiáng)化或無強(qiáng)化。椎旁軟組織影見于結(jié)核性肉芽腫和冷膿腫，?？缱刁w生長；增強(qiáng)掃描膿腫壁強(qiáng)化，邊界顯示更清楚。

不典型椎體結(jié)核中，單椎體結(jié)核大多數(shù)發(fā)生于腰椎和胸椎，起源于椎體中央的單椎體結(jié)核可導(dǎo)致椎體呈向心性壓縮，MRI表現(xiàn)缺乏特征性，僅表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；相鄰的椎體終板結(jié)構(gòu)可完整，椎間盤和椎旁軟組織可不受累。另外，椎體后部受累、附件單獨(dú)受累及多椎體跳躍式受累的不典型結(jié)核；當(dāng)椎旁膿腫不典型，僅有椎體水腫或骨質(zhì)破壞時，影像診斷困難，均需注意同其他感染及椎體腫瘤進(jìn)行鑒別。

為診斷及鑒別診斷，學(xué)者們不斷探索研究更好的成像方法。郎寧等[21]研究認(rèn)為，采用MR的T1WI動態(tài)增強(qiáng)成像半定量和定量方法，對于難以鑒別的脊柱結(jié)核和轉(zhuǎn)移瘤具有一定診斷價值。劉瑩等[22]利用MR DWI對兔脊柱結(jié)核模型的病理過程進(jìn)行動態(tài)研究，獲得脊柱結(jié)核病變不同階段的影像學(xué)數(shù)據(jù)，能夠?yàn)榧怪Y(jié)核早期診斷提供一定信息；劉曉晨等[23]認(rèn)為，選擇適當(dāng)?shù)臄U(kuò)散敏感系數(shù)(b值)對于DWI成像很重要。 Madhok和Sachdeva[24]認(rèn)為，表觀ADC范圍有助于脊柱結(jié)核與其他疾病的鑒別，但轉(zhuǎn)移性和結(jié)核性脊柱炎ADC值存在重疊區(qū)，應(yīng)結(jié)合臨床病史、其他相關(guān)檢查或病理組織活檢進(jìn)行鑒別。

二、 關(guān)節(jié)結(jié)核

滑膜增生的MR在T1WI上表現(xiàn)為較均一的中等偏低信號，質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted image， PDWI)上為中低混雜信號；T2WI上為中高低混雜信號，并可見不規(guī)則的低信號條狀、突起狀結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影，高信號的液體滲出信號可分布于混雜信號間，同時可清楚地顯示關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)隱窩內(nèi)積液。關(guān)節(jié)軟骨異常時，表面毛糙不平、軟骨局部缺損變薄、軟骨全層缺失及大面積剝脫。骨髓水腫在T1WI上表現(xiàn)為稍低信號、T2WI上為稍高信號，接近于骨髓信號的片狀模糊影；T2WI脂肪抑制序列顯示為片狀高信號；骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為特征性的“蟲蝕樣”破壞，呈稍長T1、等長混雜T2信號。周圍形成冷膿腫，較易形成竇道、皮膚破潰。

腹腔結(jié)核

一、 腹膜結(jié)核

以滲出型最多見，粘連型次之，干酪型較少見；幾種征象重疊出現(xiàn)，稱為混合型。MR掃描腹腔積液表現(xiàn)為長T1、長T2信號，因滲出液內(nèi)含有纖維素及其沉積等因素，易形成條索狀及粘連等改變；同時腹腔積液中可見條索及分隔，甚至部分積液局部包裹。

腹膜增厚、粘連是腹膜結(jié)核的另一常見表現(xiàn)，包括網(wǎng)膜、腸系膜及壁腹膜的改變，T1WI脂肪間隙內(nèi)呈稍低信號，T2FS呈等及稍高混雜信號，增厚及粘連嚴(yán)重時可以形成“餅狀”或團(tuán)塊狀混雜信號，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，此種表現(xiàn)相對少見。壁層腹膜增厚在診斷中具有很大的價值[25]，以中上腹部為主，肝周壁層腹膜受累常見，常同時可見丘狀或橢圓形凸起形成結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)多位于肋間及劍突下區(qū)，增厚的腹膜多邊界清晰光滑，腹膜凸起結(jié)節(jié)鄰近肝臟可呈弧形受壓改變，增強(qiáng)掃描多數(shù)腹膜凸起結(jié)節(jié)邊緣及與之相延續(xù)的增厚腹膜可見強(qiáng)化，結(jié)節(jié)中心可無強(qiáng)化。

二、腹腔臟器結(jié)核

肝、脾結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)依據(jù)病理變化主要分為粟粒型、結(jié)節(jié)型、膿腫型、鈣化型，極少數(shù)肝結(jié)核由于干酪樣結(jié)核病灶或結(jié)核膿腫潰破入膽管，可形成結(jié)核性小空洞而稱為肝內(nèi)膽管型。MRI常見表現(xiàn)為粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀稍長T1、稍長T2信號，邊緣不光滑；當(dāng)病變進(jìn)展，出現(xiàn)干酪或液化、或膿腫形成時，病變中心出現(xiàn)不均勻信號，T2WI上表現(xiàn)明顯，呈等、低或高信號；增強(qiáng)掃描，粟粒病變可呈輕度強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，如MR掃描儀的分辨率足夠高時，無明顯強(qiáng)化的病變邊緣可見輕度強(qiáng)化，較大病變多以環(huán)形強(qiáng)化為主。大多數(shù)局灶肝結(jié)核(LHTB)在術(shù)前難以診斷。Iwasaki等[26]分析1例術(shù)后診斷為LHTB的患者，認(rèn)為把握LHTB影像特征與病理分期之間的關(guān)系，有助于術(shù)前診斷。

腎上腺結(jié)核雙側(cè)多見，MR平掃呈稍長T1、稍長T2信號，中心出現(xiàn)干酪樣壞死及液化時信號不均，T2WI呈等、低或高信號；增強(qiáng)掃描病變可均勻強(qiáng)化，但以環(huán)形強(qiáng)化較具特征性；病變出現(xiàn)鈣化時呈低信號。

胰腺結(jié)核MRI最常見的表現(xiàn)是胰腺內(nèi)局灶性“蜂房狀”強(qiáng)化腫塊，胰周和門脈周圍的淋巴結(jié)腫大伴環(huán)形強(qiáng)化，以及其他部位結(jié)核灶可輔助診斷，胰腺結(jié)核多侵犯胰腺實(shí)質(zhì)，胰管較少受累，可作為與胰腺癌等病變的鑒別依據(jù)[27]。

腎結(jié)核是泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核最常見的。病理學(xué)分為病理型腎結(jié)核階段及臨床型腎結(jié)核階段；MRI僅能發(fā)現(xiàn)臨床型腎結(jié)核，表現(xiàn)為腎的體積增大、正常或縮小，腎髓質(zhì)多發(fā)空洞或膿腔形成，呈囊狀影并圍繞腎盂似“花瓣?duì)睢迸帕?，繼而腎皮質(zhì)局部或普遍萎縮變薄，腎盂、輸尿管及膀胱壁增厚，管腔狹窄或擴(kuò)張，腎盂積水或積膿，自病灶內(nèi)逐漸出現(xiàn)沙礫狀、弧線狀、斑片或結(jié)節(jié)樣鈣化。MR掃描病變呈稍長T1、稍長或混雜T2信號，鈣化在MRI上顯示不敏感，呈低或等信號；增強(qiáng)掃描病變區(qū)，邊緣強(qiáng)化多與鄰近強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)高信號重疊而顯示不清，僅可見無強(qiáng)化表現(xiàn)，伴隨的腎盂及輸尿管壁增厚部分可見輕度強(qiáng)化。

隨著MRI技術(shù)的進(jìn)步，腹部空腔臟器的檢查中亦見應(yīng)用。Krishna等[28]對比研究小腸MRI腸鏡和小腸鋇劑造影檢查方法, 認(rèn)為MRI腸鏡在小腸結(jié)核的評估中具有成為一站式無輻射工具的潛力，能同時觀察腸腔內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)。

三、 腹腔淋巴結(jié)結(jié)核

腹腔淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，以肝門區(qū)及下腔靜脈和腹腔干周圍多見，平掃呈結(jié)節(jié)狀稍長T1、稍長T2信號，T2WI上常見其信號不均勻，增強(qiáng)掃描以邊緣環(huán)形強(qiáng)化為主，“簇狀”排列時呈分隔狀或蜂窩狀強(qiáng)化，鄰近結(jié)構(gòu)推移改變不明顯。

腹腔淋巴結(jié)結(jié)核與腹膜結(jié)核、腹腔臟器結(jié)核并發(fā)時，三者具有相互輔助診斷的價值。

生殖系統(tǒng)結(jié)核

一、 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核

輸卵管被認(rèn)為是女性生殖系統(tǒng)結(jié)核的始發(fā)部位，幾乎所有生殖系統(tǒng)結(jié)核均累及輸卵管，雙側(cè)居多，易伴發(fā)盆腔腹膜結(jié)核，累及宮旁韌帶。MRI可發(fā)現(xiàn)輸卵管積水呈管狀或迂曲擴(kuò)張的長T1、長T2信號，盆腔包塊內(nèi)可有腸曲或包裹性輸卵管卵巢組織，呈團(tuán)塊狀不均勻稍長T1、稍長T2信號，伴有干酪樣壞死或液化區(qū)表現(xiàn)為信號不均勻，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見未強(qiáng)化的低信號影，病變可伴鈣化或淋巴結(jié)腫大，盆腔內(nèi)積液限制性居多。宋俠和陳祖華[29]通過觀察8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的女性盆腔結(jié)核的CT和MRI表現(xiàn),認(rèn)為MRI在顯示包裹性積液的壁結(jié)構(gòu)、輸卵管結(jié)節(jié)狀增粗、盆腔包塊及周圍臟器受粘連情況等方面較CT掃描有明顯優(yōu)勢，尤其對于干酪樣壞死形成囊腔的多方位顯示有助于與惡性腫瘤相鑒別。

二、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核

附睪及睪丸結(jié)核：附睪結(jié)核可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型。結(jié)節(jié)呈實(shí)性和囊實(shí)性，實(shí)性部分在T1WI呈等或稍高信號，T2WI上均呈低信號，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，囊實(shí)性病變則呈環(huán)形強(qiáng)化。彌漫型可見附睪明顯腫大，可伴結(jié)節(jié)，可完全或部分干酪樣變，其結(jié)構(gòu)模糊不清，輸精管可以增粗變硬，呈串珠狀。睪丸結(jié)核同附睪結(jié)核相似，早期睪丸結(jié)構(gòu)完整，晚期可有膿腫形成，細(xì)小鈣化MRI常不敏感，可伴少量鞘膜積液[30-31]。

前列腺結(jié)核：MRI上可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型，病變大多同時侵犯雙側(cè)，中央葉和周圍葉均可受累，表現(xiàn)為前列腺體積增大，T1WI上病變呈稍低信號，T2WI上呈極低信號，與閉孔內(nèi)肌信號相似或略高；彌漫型病變T2WI上可見多發(fā)片狀或彌漫信號減弱，可伴條紋狀改變，MRS代謝正常；當(dāng)形成結(jié)核性膿腫時，T2WI上可見高信號[32]。另外，前列腺結(jié)核常可累及前列腺鄰近組織，但淋巴結(jié)腫大及骨質(zhì)破壞少見，血清中前列腺特異性抗原(PSA)水平升高不明顯，可以與前列腺癌相鑒別[33]。精囊腺受累可以見到精囊腺管擴(kuò)張、囊壁增厚，囊內(nèi)容物T2WI呈低或低高混雜信號，增強(qiáng)掃描可見囊壁強(qiáng)化。

少見部位結(jié)核

眼眶結(jié)核較少見，在結(jié)核感染中約占1.03%～2.00%[34]。肖曼君和李亞軍[35]報道1例穿刺病理證實(shí)的右眼眶結(jié)核，分析提示：當(dāng)患者出現(xiàn)眶部感染癥狀，且一般抗感染治療無效，MR檢查表現(xiàn)為腫塊樣病變、眼外肌受累、增強(qiáng)掃描呈顯著不均勻強(qiáng)化并有環(huán)形強(qiáng)化時，應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能。

蔣黎等[36]報道9例喉結(jié)核患者，通過與CT掃描對比，認(rèn)為MRI對喉黏膜水腫、增厚的顯示較CT掃描有優(yōu)勢，尤其咽后壁軟組織、聲帶及室?guī)У脑龊裨贛R掃描較CT掃描圖像清晰，軸面、矢狀面、冠狀面掃描圖像對病變累及的范圍顯示得更清楚。

原發(fā)性臍尿管結(jié)核更為罕見，耿盼等[37]報道1例。MRI顯示病灶呈多房囊性改變，內(nèi)見斑點(diǎn)狀短T2信號，DWI呈不均勻高信號,病變緊貼鄰近臍下腹壁及膀胱前壁，膀胱受壓變形。通過本例分析，作者認(rèn)為臍尿管結(jié)核主要應(yīng)與臍尿管癌相鑒別，臍尿管癌易侵犯膀胱頂壁，而臍尿管結(jié)核僅對膀胱頂壁造成壓迫，并無侵犯征象；此外，診斷需密切聯(lián)系臨床患者有無結(jié)核病癥狀和體征，但最終確診還需依靠病理學(xué)檢查。

結(jié)核性脊髓硬膜外膿腫(SEA)單獨(dú)出現(xiàn)很少見，通常被延遲診斷，具有高死亡率。Zhang和Koga[38]報道1例沒有骨質(zhì)破壞的結(jié)核性脊髓硬膜外膿腫患者，認(rèn)為T2WI和(或)STIR序列上呈現(xiàn)不均勻等信號有助于結(jié)核性脊髓硬膜外膿腫的診斷；該例患者病灶組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，觀察到結(jié)核性膿腫和干酪樣壞死。因此，除觀察MR掃描所見特征，仍需結(jié)合臨床癥狀、體征及病理學(xué)檢查確診。

綜上所述，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展、掃描序列的綜合運(yùn)用，以及MR掃描圖像的特征研究，在常見肺外結(jié)核的診斷、少見肺外結(jié)核的檢出，以及鑒別診斷中MRI發(fā)揮了重要作用；但是，有些研究尚沒有得到一致結(jié)論，有待于大樣本的研究數(shù)據(jù)支持。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會,顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專家共識編寫組.顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(11):805-809.

[2] 呂巖,李成海,周新華,等.腦膜結(jié)核147例核磁共振影像分析.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(11):815-820.

[3] 劉彤華．診斷病理學(xué)．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：904.

[4] Kalita J，Prasad S，Maurya PK，et al．MR angiography in tuberculosis meningitis．Acta Radiologica，2012，53(3)：324-329．

[5] Zou H, Pan KH, Pan HY, et al. Cerebral hemorrhage due to tuberculosis meningitis: a rare case report and literature review. Oncotarget, 2015, 6(42):45005-45009.

[6] 過麗芳,呂巖,周新華,等.顱內(nèi)結(jié)核的MRI特點(diǎn)及抗結(jié)核治療動態(tài)分析.中華放射學(xué)雜志,2014,48(3):202-206.

[7] 賀偉,寧鋒剛,周新華,等.腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的核磁共振影像特點(diǎn)及動態(tài)分析.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(11):821-827.

[8] 張順，張水震，覃媛媛,等.Cube FLAIR序列在顱腦疾病中的應(yīng)用研究.放射學(xué)實(shí)踐,2013, 28(11):1123-1127.

[9] Hiwatashi A, Kinoshita T, Moritani T,et al.Hypointensity on diffusion weighted MRI of the brain related to T2shortening and susceptibility effects.AJR Am J Roentgenol,2003,181(6):1705-1709.

[10] 彭娟，羅天友，呂發(fā)金，等．MR擴(kuò)散加權(quán)成像鑒別腦結(jié)核瘤及高級星形細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤的價值．中華放射學(xué)雜志，2007,41(9):926-930．

[11] 過麗芳，周新華，李宏軍，等．MR擴(kuò)散加權(quán)成像在腦實(shí)質(zhì)結(jié)核中的應(yīng)用價值．放射學(xué)實(shí)踐，2011,26(9):918-922．

[12] 陶維靜, 郭莉莉, 張輝, 等. 表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)在鑒別腦結(jié)核瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤的價值. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2015,31(6):901-904.

[13] 褚相樂, 趙麗萍, 馬景旭, 等. FA值與ADC值在AIDS腦內(nèi)結(jié)核和弓形蟲中的應(yīng)用. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2015,26(5):305-308.

[14] Santy K,Nan P,Chantana Y,et al.The diagnosis of brain tuberculoma by (1)H magnetic resonance spectroscopy.Eur J Pediatr,2011,170(3):379-387.

[15] Shetty G,Avabratha KS,Rai BS. Ring-enhancing lesions in the brain:a diagnostic dilemma.Iran J Child Neurol，2014,8(3):61-64.

[16] 魏常輝，唐光才，蔡春仙,等. 磁敏感加權(quán)成像在腦結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017,27(1):18-24.

[17] Barnes SR，Haacke EM．Susceptibility weighted imaging: clinical angiographic applications． Magn Reson Imaging Clin N Am，2009，17(1): 47-61．

[18] Lee DY, Kim SP, Kim IS. Coexistence of spinal intramedullary tuberculoma and multiple intracranial tuberculomas. Korean J Spine, 2015,12(2):99-102.

[19] 王東坡,呂巖,周新華,等.脊膜脊髓結(jié)核23例核磁共振影像分析.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(11):828-832.

[20] 寧鋒鋼,趙澤鋼,周新華,等.193例脊椎結(jié)核的MRI表現(xiàn)分析.中國防癆雜志,2014,36(3):161-165.

[21] 郎寧,蘇敏英,袁慧書. MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對脊柱結(jié)核和脊柱轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷價值.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2015,23(5)：373-376.

[22] 劉瑩，王云玲，王紅，等. MR彌散加權(quán)成像在兔脊柱結(jié)核早期診斷中的應(yīng)用價值. 磁共振成像,2011,2(6):435-438.

[23] 劉曉晨,賈文霄,王紅,等.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在兔脊柱結(jié)核模型中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2014,20(2):182-186.

[24] Madhok R, Sachdeva P. Evaluation of apparent Diffusion coefficient values in spinal tuberculosis by MRI. J Clin Diagn Res，2016，10(8):TC19-23.

[25] 呂巖,趙澤鋼,周震,等.56例結(jié)核性腹膜炎患者CT影像分析.中國防癆雜志,2012,34(4):220-223.

[26] Iwasaki T,Nagashima A,Nakatsuka H，et al.Localized hepatic tuberculosis with imaging changes caused by the progression of tuberculosis. Intern Med，2016,55(6): 613-616.

[27] 張志偉,王麗英.胰腺結(jié)核的CT及MRI診斷.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2015,13(5):533-535.

[28] Krishna S, Kalra N, Singh P,et al. Small-bowel tuberculosis: a comparative study of MR enterography and small-bowel follow-through. AJR Am J Roentgenol，2016，207(3):571-577.

[29] 宋俠，陳祖華.女性盆腔結(jié)核的CT、MR表現(xiàn).中國介入影像與治療學(xué)，2015，12(11): 673-676.

[30] Tsili AC, Tsampoulas C, Giannakis D, et al. Case report. Tuberculous epididymo-orchitis: MRI findings. Br J Radiol, 2008, 81(966): e166-169.

[31] 羅琳,何炳均,方友強(qiáng),等.附睪結(jié)核的MRI 診斷價值.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(4):312-315.

[32] 程悅,季倩,沈文.前列腺結(jié)核的MRI特征.中華放射學(xué)雜志，2014,48(4)：342-343.

[33] 何海青，陳邦文，楊愛春，等.前列腺結(jié)核MRI診斷的臨床價值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(7):1186-1189.

[34] 楊培增．臨床葡萄膜炎．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：645-654．

[35] 肖曼君，李亞軍.眼眶結(jié)核MRI表現(xiàn)1例.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2014，30(7):1099.

[36] 蔣黎，劉焱，周永,等. 喉結(jié)核的CT 及MRI 表現(xiàn). 臨床放射學(xué)雜志,2014,33 (8):1157.

[37] 耿盼，葉建軍，牛娟琴，等，原發(fā)性臍尿管結(jié)核1例.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2017，33(1)：29.

[38] Zhang Q,Koga H.Tubercular spinal epidural abscess of the lumbosacral region without osseous involvement: comparison of spinal MRI and pathological findings of the resected tissue. Intern Med,2016,55(6):695-698.

(本文編輯：王然 李敬文)

Diagnosis and research progress of MR imaging in extra-pulmonary tuberculosis

LYüYan，CHENBu-dong.

DepartmentofRadiology,BeijingChestHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

CHENBu-dong，Email：budongchen@sina.com

Magnetic resonance imaging, which is a body section radiography, is with higher resolution of soft tissue, can sensitively detect the changes of water content in the composition, meanwhile, we could directly scan multi tomography images, and obtain 3D images, even get a four-dimensional image space and spectrum distribution. It is important in the diagnosis and differential diagnosis of tuberculosis in central nervous system, bones joints, abdomen, reproductive system, and rare organ. Therefore, it can provide a reliable basis for clinical diagnosis and therapeutic effect evaluation.

Magnetic resonance imaging; Diagnosis, differential; Tuberculosis; Extrapulmonary tuberculosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.021

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科

陳步東，Email:budongchen@sina.com

2017-04-08)