不可回避的三個現(xiàn)實問題

文／董四平 劉庭芳

《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出，“基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”，并提出3個方面共20項重點改革任務(wù)。筆者就逐步取消公立醫(yī)院行政級別、探索建立第三方評價機(jī)制、落實經(jīng)營管理自主權(quán)3個問題，做出探討并提出實踐建議。

加快推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化制度

《指導(dǎo)意見》明確提出要“按照中央組織部公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理有關(guān)規(guī)定，選拔任用公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員；逐步取消公立醫(yī)院的行政級別”。基于《意見》“逐步取消”的提法，筆者對推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化持謹(jǐn)慎樂觀的態(tài)度，原因有兩個層面。

從系統(tǒng)層面來講，公立醫(yī)院行政級別與國家人事管理制度、事業(yè)單位管理體制、干部選拔制度等密切相關(guān)，可謂牽一發(fā)而動全身。單方面取消公立醫(yī)院行政級別實施起來難度大，突出的問題在于取消醫(yī)院行政級別后，任期屆滿但未到退休年限的公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員（正副院長、黨委正副書記）干什么去？2017年年初，中組部會同國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)布的《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》雖然給出了退出政策，即“完善公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員退出機(jī)制，促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)人員能上能下、能進(jìn)能出，增強(qiáng)隊伍生機(jī)活力”，但截至目前，如何退出、退出后干什么等關(guān)鍵落地問題并無明確規(guī)定。

從實踐層面來看，取消公立醫(yī)院行政級別現(xiàn)階段基本不具備可操作性。取消公立醫(yī)院行政級別是一個老生常談的問題，自20世紀(jì)90年代以來就被列入衛(wèi)生改革目標(biāo)之一，新一輪醫(yī)改實施8年來這一改革也收效甚微。在實踐工作中，對于那些無醫(yī)療技術(shù)職稱或者雖有醫(yī)療技術(shù)職稱但長期脫離臨床的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員，如果到了任職年限且未退休，他既不可能去其他行政事業(yè)單位任職（沒有行政級別），更不可能屈居本院做低一層級的員工。因此沒有適當(dāng)?shù)耐顺鰴C(jī)制，取消公立醫(yī)院行政級別只能是“紙上談兵”。

那么，究竟應(yīng)該如何推進(jìn)取消公立醫(yī)院行政級別這一工作？借鑒現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的國際經(jīng)驗，筆者認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急是要加快推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化制度，形成職業(yè)化經(jīng)理人市場，解決醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員的“出口”問題。

所謂醫(yī)院管理職業(yè)化是指醫(yī)院管理工作必須由專門人員來承擔(dān)，他們經(jīng)過專門嚴(yán)格的醫(yī)院管理培訓(xùn)、通過國家法定部門考核獲得從業(yè)資格、受聘后以從事醫(yī)院管理為其主要經(jīng)濟(jì)來源。醫(yī)院管理職業(yè)化包括工作專職化、職位序列化、知識“T”型化、技能專業(yè)化、職業(yè)經(jīng)理人市場化等多項內(nèi)容。在醫(yī)院治理相對成熟的許多國家，醫(yī)院高層管理者走的是職業(yè)化發(fā)展路徑，他們不是政府指派下來的官員，而且絕大多數(shù)也不是醫(yī)生出身，而是掌握先進(jìn)管理技能以及熟悉醫(yī)務(wù)管理、財務(wù)管理、市場營銷、人力資源管理、資本運營等的專業(yè)管理者。當(dāng)醫(yī)院管理者在一家醫(yī)院聘期屆滿，他可以通過職業(yè)化經(jīng)理人市場謀求新的崗位，也就自然形成了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員的退出機(jī)制。唯有此，取消公立醫(yī)院行政級別的政策才能落地生根。

就我國目前現(xiàn)狀而言，建立醫(yī)院管理職業(yè)化制度可以從兩個方面著手。一方面，加快公立醫(yī)院管理職業(yè)化制度建設(shè)，建立培養(yǎng)培訓(xùn)體系和準(zhǔn)入體系，同時建立醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人供需平臺，至少使不同公立醫(yī)院之間的管理人員可自由流動。另一方面，我國民營醫(yī)院已經(jīng)培養(yǎng)出一批醫(yī)院管理職業(yè)經(jīng)理人，如果打破民營醫(yī)院與公立醫(yī)院管理者之間的職業(yè)發(fā)展壁壘，促進(jìn)其自由流動，通過這些職業(yè)經(jīng)理人形成鲇魚效應(yīng)，進(jìn)而形成統(tǒng)一的醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人市場。

漸進(jìn)式建立第三方評價機(jī)制

我國醫(yī)院評審評價工作通常由政府行政部門主管、主辦，這種模式有著諸多弊端，既不利于對醫(yī)院的日常監(jiān)管，也不利于形成長效機(jī)制。2011年9月，衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院評審暫行辦法》明確指出，評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建也可以是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。2013年10月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，要大力發(fā)展第三方服務(wù)，支持發(fā)展第三方的醫(yī)療服務(wù)評價。此次發(fā)布的《指導(dǎo)意見》也寫入了“探索建立第三方評價機(jī)制”。

但受制于傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟(jì)體制，我國已經(jīng)形成了“強(qiáng)政府、弱社會”的基本格局，非營利性組織和社會團(tuán)體數(shù)量有限，能承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能的社會評估機(jī)構(gòu)更是鳳毛麟角。鑒于我國醫(yī)院評價的歷史傳統(tǒng)和我國第三方組織發(fā)展現(xiàn)狀的限制，筆者認(rèn)為必須從戰(zhàn)略層面來考量、規(guī)劃、實施我國的醫(yī)院第三方評價機(jī)制。

考慮到中國國情，我們尚不能開展與政府完全分離，甚至對立的第三方評價。中國的獨立第三方醫(yī)院評價組織應(yīng)該定位為政府的助手，既要協(xié)助政府實現(xiàn)監(jiān)管職能，又要克服政府既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“運動員”的弊端。筆者建議，試行第三方醫(yī)院評審評價“1+3”的模式。

“1個平臺”，即構(gòu)建一個新型的全國性醫(yī)院評價機(jī)構(gòu)及人員的認(rèn)證與準(zhǔn)入平臺，類似于國際醫(yī)療健康質(zhì)量協(xié)會。建議利用1年～2年時間，由國家認(rèn)監(jiān)委與國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合成立“中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評審組織認(rèn)證與監(jiān)督委員會”。該委員會職能主要是對我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評審評價組織和人員開展認(rèn)證與監(jiān)督，構(gòu)建認(rèn)證和準(zhǔn)入體系。

3個階段，即漸進(jìn)式推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價由政府主導(dǎo)的第一方評審向第三方獨立評審發(fā)展。

第一階段，約3年時間，以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)開展醫(yī)院評審工作，可委托有條件的學(xué)（協(xié)）會承擔(dān)第三方評價工作。第二階段，約兩年時間，原則上仍由衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)，將評審工作委托給下屬具有相關(guān)能力的事業(yè)單位組織開展，同時大力發(fā)展可委托評價的社會機(jī)構(gòu)。本階段的主要任務(wù)是培育第三方評價組織，讓有條件的學(xué)（協(xié)）會相對獨立承擔(dān)工作，為全面建立獨立第三方評價機(jī)制積累經(jīng)驗。第三階段，由政府主導(dǎo)醫(yī)院評價轉(zhuǎn)變?yōu)橛色@得國家認(rèn)可的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價，本階段將全面有序開放醫(yī)院第三方評價市場，凡符合資質(zhì)要求的第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)均可加入第三方評價服務(wù)的行列，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行選擇評價機(jī)構(gòu)。

充分賦予院長人事自主權(quán)

《指導(dǎo)意見》對落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)進(jìn)行了制度安排，如公立醫(yī)院依法依規(guī)行使內(nèi)部人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進(jìn)、內(nèi)部績效考核與薪酬分配、年度預(yù)算執(zhí)行等權(quán)利。

筆者認(rèn)為，應(yīng)辯證認(rèn)識落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)的問題。一方面，我國公立醫(yī)院經(jīng)營管理在事權(quán)、財權(quán)、物權(quán)方面自主權(quán)過大，集中表現(xiàn)在醫(yī)院規(guī)模盲目擴(kuò)張、醫(yī)療裝備競賽、貪腐現(xiàn)象數(shù)見不鮮等；另一方面，公立醫(yī)院在人事權(quán)方面自主權(quán)過小，具體表現(xiàn)在院長沒有聘任副職的權(quán)力，甚至不能真正開除一名不合格的職工等。

因此，落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)的重點應(yīng)該是在完善公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，充分賦予院長人事自主權(quán)，即院長不僅可按合法程序任免初、中級管理人員，還可按程序聘任和解聘副院長、院長助理等高級管理人員。與此同時，應(yīng)該明確劃分公立醫(yī)院管理委員會、黨委、醫(yī)院內(nèi)部理事會和院長的職責(zé)和決策權(quán)限，相對收縮公立醫(yī)院的事權(quán)、財權(quán)和物權(quán)。