成人眼犬弓蛔蟲病特點(diǎn)與眼犬弓蛔蟲病的診治進(jìn)展

江睿 王文吉 徐格致

·專家筆談·

成人眼犬弓蛔蟲病特點(diǎn)與眼犬弓蛔蟲病的診治進(jìn)展

江睿 王文吉 徐格致

眼犬弓蛔蟲病過去多認(rèn)為是兒童眼病，但在近年成人病例陸續(xù)被報(bào)道。本文通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，介紹成人眼犬弓蛔蟲病的特征。除與感染寵物接觸外，生食肉類食物是成人感染的主要途徑。周邊、后極肉芽腫與玻璃體炎也是成人的主要眼底表現(xiàn)，但程度較兒童輕。因此對(duì)單眼發(fā)生的周邊或后極肉芽腫，單個(gè)或多個(gè)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎性病灶，伴有玻璃體炎或玻璃體牽引，無論兒童或成人，眼犬弓蛔蟲病都應(yīng)列入鑒別診斷之列，需進(jìn)一步做血清，尤其是眼內(nèi)液抗體的檢測(cè)。本文同時(shí)介紹了眼犬弓蛔蟲病近年來的診治進(jìn)展，如眼內(nèi)液抗體的檢測(cè)，驅(qū)蟲藥與玻璃體手術(shù)的應(yīng)用等，提高了本病的診斷正確率與治療效果，特別是減少了疾病的復(fù)發(fā)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：7-9)

弓蛔蟲病；成人；房水，抗體檢測(cè)；驅(qū)蟲劑；玻璃體切除術(shù)

眼犬弓蛔蟲病由視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的寄生蟲感染引起，好發(fā)于兒童。多因接觸了受感染的犬或貓，或是進(jìn)食了被它們糞便污染的食物、蔬果等。蟲卵被食入后，在小腸發(fā)育成幼蟲，幼蟲穿破腸壁隨血液循環(huán)進(jìn)入眼內(nèi)。在過去，無論國內(nèi)或國外的報(bào)道，均以兒童受染為主，認(rèn)為這是兒童的眼病[1-5]。近年來成人發(fā)病的報(bào)道[6-11]有所增加。對(duì)此可能認(rèn)識(shí)還不足，這促使我們對(duì)成人犬弓蛔蟲病作一介紹，了解眼犬弓蛔蟲病并不完全限于兒童，成人同樣可發(fā)病，避免因受傳統(tǒng)觀念的誤導(dǎo)而致誤診或漏診。本文還一并介紹近年來有關(guān)本病認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，如眼內(nèi)液檢查的意義，合并驅(qū)蟲藥及玻璃體手術(shù)治療的價(jià)值等。

1 成人眼犬弓蛔蟲病

1.1 概述 眼犬弓蛔蟲病好發(fā)于兒童，特別是來自農(nóng)村，衛(wèi)生條件差及有狗、貓接觸史的兒童[1-2]。單眼發(fā)病。有典型的眼底表現(xiàn)，分為周邊部視網(wǎng)膜肉芽腫伴局部玻璃體牽引(牽引條索常將肉芽腫與后極的視盤或黃斑相連接，約占50%)、后極肉芽腫(25%)和類似眼內(nèi)炎的玻璃體混濁3種類型[3]。根據(jù)典型的眼底表現(xiàn)，再結(jié)合血清酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，抗犬弓蛔蟲抗體滴度增加是目前診斷本病的重要依據(jù)。

成人眼犬弓蛔蟲病與兒童一樣，也是單眼發(fā)病。

雖目前報(bào)道的發(fā)病年齡最高為70歲以上，但多數(shù)為30～50歲[7,9-11]。除年齡外，成人眼犬弓蛔蟲病與兒童有何不同呢？感染來源可能不同。接觸犬、貓雖也是成人的高危因素，如英國報(bào)道的3例中有2例發(fā)病前有寵物接觸史。不過位于東亞的韓國與日本，有寵物接觸者僅占20%，更多的患者是進(jìn)食了未煮熟的肉類或生食牛肝引起[7,9]。這可能與地區(qū)的飲食習(xí)慣有關(guān)。我國目前雖尚未有這方面的報(bào)道，但同處于東亞，且我國部分地區(qū)也有生食的習(xí)慣，這應(yīng)引起我們的警覺。因此對(duì)成人而言，不能單單依據(jù)無寵物接觸史而排除眼犬弓蛔蟲病感染的可能，進(jìn)食未煮熟的肉類是成人的重要高危因素。

1.2 眼底表現(xiàn) 成人因能自己發(fā)現(xiàn)，并通過語言表述癥狀而較早就診。3種典型眼底表現(xiàn)與兒童無異，但程度上往往較輕。如后極肉芽腫占兒童病變的25%，成人近50%[7]，可能是由于后極病變易致視力改變而較早被發(fā)現(xiàn)。后極病變位于黃斑或視盤周圍，大小為1/2～4 PD，多數(shù)為一個(gè)或幾個(gè)病灶。急性期病變?yōu)榘咨?，呈肉芽腫樣稍隆起，邊界較模糊，周圍視網(wǎng)膜水腫，可伴少許出血。后期病變逐漸變平，色素出現(xiàn)且隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，并見玻璃體牽引條索。也有白色、無明顯隆起的扁平病灶。急性病變都伴有玻璃體炎癥，但從其仍然保留較好的視力(0.4左右)與較清晰的眼底圖像，可推斷玻璃體炎并不嚴(yán)重，未達(dá)到一般眼內(nèi)炎的程度。周邊病變：在視網(wǎng)膜周邊部見到白色病灶伴玻璃體混濁或牽引，牽引條索將肉芽腫與后極的視盤或黃斑相連，造成視網(wǎng)膜皺襞或牽引性脫離；或是周邊白色雪堤樣滲出，類似中間葡萄膜炎。不典型的病變包括視盤炎或視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，即視盤水腫伴黃斑星形滲出[10，12]。

眼犬弓蛔蟲病眼底的另一特征是：幼蟲在視網(wǎng)膜內(nèi)游走，造成炎癥部位的遷移。Ahn等[7]將其分為非連續(xù)性游走(4.3%)和連續(xù)性游走2類(12.9%)。前者是指幼蟲向旁游走，使原病變擴(kuò)大；后者則指遠(yuǎn)距離游走，如原先在周邊的幼蟲游走到后極，在后極又產(chǎn)生一新病灶，如恰在黃斑中心凹，可使視力嚴(yán)重受損。Suzuki等[13]用熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)及相干光斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)記錄了幼蟲在視網(wǎng)膜內(nèi)游走的行程。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

1)FFA。早期，病變處弱熒光；后期，病變著色與滲漏。如有視網(wǎng)膜血管炎、視盤炎或黃斑水腫，則有相應(yīng)的血管滲漏表現(xiàn)。

2)B超。極具診斷價(jià)值，除玻璃體混濁外，后極肉芽腫部位有實(shí)質(zhì)隆起，并有玻璃體條索與其相連，以及視網(wǎng)膜脫離等。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)則能更好地顯示周邊肉芽腫[1]，對(duì)診斷有重要意義。

3)OCT。圓形視網(wǎng)膜病灶位于視網(wǎng)膜內(nèi)層、外層或累及全層[7,13-14]，突出于色素上皮上。病變處視網(wǎng)膜增厚，呈高反射，其后有遮蔽。可有視網(wǎng)膜水腫、囊變及黃斑視網(wǎng)膜脫離。其在視網(wǎng)膜內(nèi)的位置可與特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管膜鑒別[14]。

2 眼犬弓蛔蟲病

2.1 診斷新方法 應(yīng)與各種可產(chǎn)生局灶性肉芽腫性或非肉芽腫性病變，不論是感染或非感染性的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎癥相鑒別。感染性者如結(jié)核、梅毒、弓形體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、真菌性眼內(nèi)炎及貓抓病等；非感染性者有肉樣瘤病、多灶性脈絡(luò)膜炎、匐行性脈絡(luò)膜病變等。除依據(jù)各自的特有病史及眼底特征進(jìn)行鑒別診斷外，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及眼內(nèi)液檢測(cè)也是有力的輔助檢查。

血清與眼內(nèi)液抗體檢測(cè)：患者感染犬弓蛔蟲后，機(jī)體產(chǎn)生抗體，用ELISA可在血清中測(cè)出。按內(nèi)臟犬弓蛔蟲血清診斷的標(biāo)準(zhǔn)，1∶32屬陽性。典型的眼底改變與血清犬弓蛔蟲抗體增高是目前診斷眼犬弓蛔蟲病的常用方法[15]。不過當(dāng)眼部感染幼蟲數(shù)量甚少，血清抗體滴度可能很低甚至陰性。這種情況下，如檢測(cè)房水或玻璃體液的抗體增高[16-17]說明眼組織對(duì)犬弓蛔蟲抗原產(chǎn)生了抗體，提示眼內(nèi)感染由弓蛔蟲所致。但如眼內(nèi)炎癥破壞了血-眼屏障，血液中的抗體被動(dòng)進(jìn)入眼內(nèi)而致陽性結(jié)果。為糾正這一假象，可利用Goldmann-Witmer 系數(shù)法(Goldmann-Witmer coefficient，GWC)，即(房水或玻璃體中犬弓蛔蟲特異抗體IgG/血清中IgG特異抗體)/(房水或玻璃體IgG總量/血清IgG總量)的比值。如比值>3，說明是眼組織自身產(chǎn)生抗體而非血液循環(huán)而來，因而可進(jìn)一步認(rèn)為犬弓蛔蟲感染[17]。Despreaux等[11]認(rèn)為，目前常規(guī)使用的ELISA，其敏感度，特別是特異度不高，建議使用Western印跡法。在他的病例中，前房水或玻璃體液采用Western印跡法檢測(cè)均呈陽性。根據(jù)這一結(jié)果，給予驅(qū)蟲劑(albendazole)治療，部分患者加用局部糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)，對(duì)有玻璃體手術(shù)指征的做了玻璃體手術(shù)，發(fā)現(xiàn)所有病例治療后炎癥均得到控制，視力較術(shù)前提高，并且無復(fù)發(fā)。由此說明，盡管目前診斷眼犬弓蛔蟲病主要還是根據(jù)臨床特征，但對(duì)不典型或嚴(yán)重病例，為能確診并及早治療，進(jìn)一步作眼內(nèi)液抗體檢測(cè)具有重要的臨床意義。

2.2 治療進(jìn)展

1)驅(qū)蟲治療。過去一直認(rèn)為驅(qū)蟲藥的效果未能確定，因而未納入規(guī)范治療中。炎癥急性期以內(nèi)科治療為主，常用藥物為激素，包括局部用藥(滴劑、筋膜下或玻璃體內(nèi)注射)或全身用藥(口服)。激素雖能控制玻璃體及前房炎癥，但一些患者尤其是兒童，在減用或停用激素后，炎癥復(fù)發(fā)，不得不重新應(yīng)用或加大激素劑量。長(zhǎng)期使用激素的結(jié)果是白內(nèi)障或青光眼的發(fā)生，即使后來做了白內(nèi)障摘除術(shù)、抗青光眼手術(shù)，視力也已嚴(yán)重受損。有報(bào)道[18-19]顯示，驅(qū)蟲藥與激素聯(lián)用能提高視力，減少復(fù)發(fā)。Despreaux等[11]則是先用驅(qū)蟲藥，再用激素，也發(fā)現(xiàn)炎癥無復(fù)發(fā)。Ahn等[7]認(rèn)為，雖然驅(qū)蟲藥對(duì)控制炎癥及提高視力的幫助有限，但能減少炎癥復(fù)發(fā)。他們的病例都經(jīng)過至少1年以上的隨訪。因此有關(guān)驅(qū)蟲藥的使用可供我們參考。

2)玻璃體手術(shù)。玻璃體手術(shù)已被廣泛用于治療本病的并發(fā)癥，如黃斑前膜、牽引性或孔源性視網(wǎng)膜脫離及中度或嚴(yán)重的玻璃體混濁等，并取得一定效果[20]。我們能夠理解并充分接受玻璃體手術(shù)治療黃斑前膜、牽引性或孔源性視網(wǎng)膜脫離，畢竟手術(shù)是去除玻璃體牽引膜及視網(wǎng)膜前膜，使視網(wǎng)膜松解復(fù)位，或是去除黃斑表面障礙物提高視力的唯一方法。但對(duì)中度或嚴(yán)重的玻璃體混濁是否需要手術(shù)處理，則有疑慮。手術(shù)會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，對(duì)兒童患者顧慮更多。所以，是否進(jìn)行手術(shù)需要慎重衡量其利弊。對(duì)于中度或重度的玻璃體混濁，尤其呈激素依賴性的兒童患者，還是采取玻璃體手術(shù)為好。手術(shù)可以獲取玻璃體標(biāo)本，玻璃體液中檢測(cè)到嗜酸性粒細(xì)胞有助于診斷。更重要的是檢測(cè)抗體。在治療方面，去除玻璃體內(nèi)抗原與炎性介導(dǎo)物質(zhì)，可能有利于控制炎癥；去除混濁玻璃體，使視力迅速提高，對(duì)兒童將減少剝奪性弱視的發(fā)生；玻璃體手術(shù)還可減少病變復(fù)發(fā)，從而減少由于長(zhǎng)期使用激素而引發(fā)的局部并發(fā)癥如白內(nèi)障、青光眼，以及全身不良反應(yīng)如影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。再者，目前小口徑(23 G，25 G)玻璃體手術(shù)的并發(fā)癥已降至可接受的范圍內(nèi)。

[1] Zhou M, Chang Q，Gonzales JA, et al. Clinical characteristics of ocular toxocariasis in Eastern China[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2012,250(9) :1373-1378.

[2] Liu Y, Zhang Q, Li J,et al.Clinical characteristics of pediatric patients with ocular toxocariasis in China[J]. Ophthalmologica,2016,235(2):97-105.

[3] Stewart JM, Cubillan LD, Cunningham ET Jr. Prevalence, clinical features, and causes of vision loss among patients with ocular toxocariasis[J]. Retina, 2005,25(8):1005-1013.

[4] Woodhall D, Starr MC, Montgomery SP, et al. Ocular toxocariasis: epidemiologic, anatomic, and therapeutic variations based on a survey of ophthalmic subspecialists[J]. Ophthalmology,2012,119(6):1211-1217.

[5] Shields JA. Ocular toxocariasis. A review[J]. Surv Ophthalmol, 1984,28(5): 361-381.

[6] Raistrick ER, Hart JC. Ocular toxocariasis in adults[J]. Br J Ophthalmol, 1976,60(5):365-370.

[7] Ahn SJ, Woo SJ, Jin Y, et al. Clinical features and course of ocular toxocariasis in adults[J]. PLoS Negl Trop Dis, 2014,8(6): e2938.

[8] Ahn SJ,Ryoo NK,Woo SJ.Ocular toxocariasis: clinical features, diagnosis, treatment, and prevention[J]. Asia Pac Allergy, 2014, 4(3): 134-141.

[9] Yokoi K, Goto H, Sakai J, et al. Clinical features of ocular toxocariasis in Japan[J]. Ocul Immunol Inflamm, 2003,11(4):269-275.

[10] Jee D, Kim KS, Lee WK, et al. Clinical features of ocular toxocariasis in adult korean patients[J]. Ocul Immunol Inflamm, 2016,24(2):207-216.

[11] Despreaux R, Fardeau C, Touhami S, et al. Ocular toxocariasis: clinical features and long-term visual outcomes in adult patients[J]. Am J Ophthalmol, 2016, 166: 162-168.

[12] Bird AC, Smith JL, Curtin VT. Nematode optic neuritis[J]. Am J Ophthalmol, 1970,69(1):72-77.

[13] Suzuki T, Joko T, Akao N, et al. Following the migration of a toxocara larva in the retina by optical coherence tomography and fluorescein angiography[J]. Jpn J Ophthalmol, 2005, 49(2):159-161.

[14] Higashide T, Akao N, Shirao E, et al. Optical coherence tomographic and angiographic findings of a case with subretinal toxocara granuloma[J]. Am J Ophthalmol, 2003,136(1):188-190.

[15] de Visser L, Rothova A, de Boer JH, et al. Diagnosis of ocular toxocariasis by establishing intraocular antibody production[J]. Am J Ophthalmol,2008,145(2):369-374.

[16] Sharkey JA, McKay PS. Ocular toxocariasis in a patient with repeatedly negative ELISA titre to toxocaracanis[J]. Br J Ophthalmol, 1993,77(4):253-254.

[17] Wang ZJ, Zhou M, Cao WJ, et al.Evaluation of the Goldmann-Witmer coefficient in the immunological diagnosis of ocular toxocariasis[J].Acta Trop, 2016, 158: 20-23.

[18] Barisani-Asenbauer T, Maca SM, Hauff W, et al. Treatment of ocular toxocariasis with albendazole[J]. J Ocul Pharmacol Ther,2004, 17(3): 287-294.

[19] Frazier M, Anderson ML, Sophocleous S. Treatment of ocular toxocariasis with albendezole: a case report[J]. Optometry, 2009,80(4):175-180.

[20] Amin HI, McDonald HR, Han DP, et al. Vitrectomy update for macular traction in ocular toxocariasis[J]. Retina, 2000,20(1):80-85.

(本文編輯 諸靜英)

Ocular toxocariasis in adults and recent advance in its diagnosis and management

JIANGRui,WANGWen-ji,XUGe-zhi.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

JIANG Rui, Email:2jiang@163.com

Ordinary ocular toxocariasis is believed to be a pediatric eye disease. Recently toxocariasis in adults has been reported increasingly. This article is a literature review in conjunction with the authors′ experience to introduce the characteristics of ocular toxocariasis in adults. In addition to contact with pets, ingesting uncooked meat is another major source of infection in adults. Peripheral, posterior pole granuloma and vitreitis are still the main manifestations in adults but less severe compared with that in children. Therefore, in unilateral cases with peripheral or posterior pole granuloma, or isolate or multiple chorioretinal lesions, accompanied with vitreitis or vitreous traction, regardless it is in children or in adults, ocular toxocariasis should be put into differential diagnosis and aqueous humor analysis should be performed subsequently to detect antibody. Also recent developments are included in the article in immunological diagnosis of intraocular fluid, anti-helminthic drugs application and vitrectomy. These solutions promote the diagnosis accuracy, better control inflammation and improve visual outcome, especially reduce the recurrence of the disease.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2017,17: 7-9)

Toxocariasis; Adult; Aqueous humor, antibody analysis; Anti-helminthic formula; Vitrectomy

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

江睿(Email:2jiang@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.003

2016-10-24)