不應(yīng)忽視外科在控制結(jié)核病傳染源中的作用

宋言崢

·專家論壇·

不應(yīng)忽視外科在控制結(jié)核病傳染源中的作用

宋言崢

結(jié)核病的外科治療已有百年歷史，外科切除肺結(jié)核病灶后，痰結(jié)核分枝桿菌轉(zhuǎn)陰率明顯提高。當(dāng)前，全球耐多藥結(jié)核病的治愈率在50%左右，外科的干預(yù)可使耐多藥結(jié)核病的治愈率提高到80%以上，外科干預(yù)可以適時有效地阻斷肺結(jié)核的傳播途徑。精確選擇手術(shù)對象進行外科干預(yù)，可以提高外科在控制肺結(jié)核傳染性方面的地位，但應(yīng)注意與化療緊密結(jié)合，同時注意術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

結(jié)核, 肺； 結(jié)核, 抗多種藥物性； 外科手術(shù)； 藥物療法, 聯(lián)合； 干預(yù)性研究

外科技術(shù)用于結(jié)核病的治療已有100余年的歷史。自從1882 年 3 月 24 日羅伯特·科赫(Robert Koch)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌以后，外科手段就一直在控制結(jié)核病傳染源方面起著十分重要的作用。結(jié)核分枝桿菌是罹患結(jié)核病的元兇，外科技術(shù)可以采用引流術(shù)、清除術(shù)和切除術(shù)等將結(jié)核病變移至體外，以降低體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的負(fù)荷，從而減輕患者的結(jié)核中毒癥狀，使對結(jié)核分枝桿菌敏感的抗結(jié)核藥物能將術(shù)后殘存的結(jié)核分枝桿菌殺滅，進而達(dá)到治愈病灶的目的。通過手術(shù)不僅切除了結(jié)核病灶、降低了其對周圍人群的傳染性，同時可以對切除標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌進行培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，進一步找到更有效的藥物，鞏固手術(shù)療效，減少手術(shù)并發(fā)癥。這對于結(jié)核病的控制和個體化治療都是非常重要的。

外科在控制肺結(jié)核傳染源中具有重要作用和地位

一、結(jié)核病外科治療的歷史

1888年意大利醫(yī)師Forlanini發(fā)明了人工氣胸術(shù)[1]，Quincke切除肋骨使肺塌陷(胸廓成形術(shù))[2]，這類壓縮性手術(shù)曾經(jīng)在外科治療肺結(jié)核的歷史上起到了非常重要的作用；直到今天，胸廓成形術(shù)仍在使用，其后肺切除術(shù)替代了胸廓成形術(shù)成為肺結(jié)核外科治療的首選手術(shù)方式，這兩種手術(shù)方式均可使肺結(jié)核治療療程縮短、痰菌陰轉(zhuǎn)、癥狀減輕，有效地控制了肺結(jié)核的傳染和流行。1955年以后，肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療，特別是短程化療的成功實施，使肺結(jié)核的外科治療從“臺前”走到了“幕后”，只作為一種輔助治療的手段，對那些化療后痰結(jié)核分枝桿菌仍難以陰轉(zhuǎn)的、不可逆的病變予以切除。盡管如此，外科在消滅傳染源方面仍具有化療所不可替代的地位和作用。隨著耐藥結(jié)核病患者的逐漸增加，特別是1992年，美國疾病預(yù)防控制中心正式提出“耐多藥結(jié)核病”的概念后，世界衛(wèi)生組織重新評估了全球耐藥結(jié)核病的嚴(yán)峻疫情，并于2006年制定了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》[3]，并把外科治療結(jié)核病作為重要的治療方法之一，成為在控制結(jié)核病傳染源方面的一種積極的、相對獨立的治療手段。

二、我國肺結(jié)核外科診治的發(fā)展

我國的肺結(jié)核外科治療，一直將痰菌陽性的肺結(jié)核患者作為手術(shù)對象之一，顯示了外科在控制肺結(jié)核傳染源方面的獨特性。錢元福[4]在1957年詳細(xì)地介紹了肺結(jié)核外科治療的各種方法及手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方法有：(1)萎陷手術(shù)(膈神經(jīng)麻痹術(shù)、胸膜粘連烙斷術(shù)、人工氣胸、胸膜外油胸、胸廓改形術(shù)、骨膜外塑膠球填塞術(shù))；(2)肺切除術(shù)(全肺切除、肺葉切除、肺段切除和楔形切除復(fù)合切除)；(3)其他(如空洞引流術(shù)、空洞切開術(shù)、空洞外翻、肺動脈結(jié)扎術(shù)等)。手術(shù)原則是對比較局限的不易自行閉合的空洞性肺桔核多可考慮行肺切除術(shù)，對較廣泛且高度纖維化的肺結(jié)核可考慮胸廓成形術(shù)等萎陷手術(shù)。這是肺結(jié)核外科治療最為活躍的時期，化療剛剛?cè)〉贸尚В中g(shù)技術(shù)逐步成熟，但作者最后也指出手術(shù)方式需根據(jù)患者的年齡、生活情況和主觀愿望，以及醫(yī)院的設(shè)備等條件進行選擇。這個時期的胸外科專家們已經(jīng)把痰菌陰轉(zhuǎn)率作為肺結(jié)核術(shù)后療效的重要指標(biāo)，從而直接降低了肺結(jié)核的傳染性，起到了消滅傳染源的作用。1959年，吳英凱等[5]撰寫的《新中國十年來肺結(jié)核外科療法的成就》一文中，報告肺結(jié)核外科治療患者6116例，術(shù)后患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到91%，說明外科的干預(yù)在消滅肺結(jié)核傳染源中發(fā)揮了巨大的作用。有研究指出，在使肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)方面胸廓成形術(shù)不如肺葉切除術(shù)，但是由于沒有有效的抗結(jié)核藥物保護，以及手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)技巧等因素的影響，肺結(jié)核手術(shù)后并發(fā)癥(如支氣管胸膜瘺、術(shù)后膿胸形成等)非常常見，文獻(xiàn)報道發(fā)生率達(dá)到15%～30%不等[6]。這期間，很多醫(yī)療工作者不斷積極改善手術(shù)技巧，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如北京胸科醫(yī)院胸外科20世紀(jì)50—60年代在國內(nèi)率先開展的“結(jié)核支氣管殘端黏膜外縫合法”，大大降低了支氣管殘端瘺的發(fā)生率[7-8]。同時，20世紀(jì)80年代初，國內(nèi)對肺結(jié)核的管理逐漸規(guī)范，結(jié)核病逐漸轉(zhuǎn)至結(jié)核病定點?？漆t(yī)院診治，肺結(jié)核的外科手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)(如氣管雙腔管插管技術(shù)及術(shù)后監(jiān)護等)逐步得到了加強，肺結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生得到了遏制。

三、肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的變遷

肺結(jié)核短程化療的成功，使得大多數(shù)肺結(jié)核可以通過單純化療獲得治愈，也使國內(nèi)胸外科專家開始考慮對肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證進行修訂。因此，1985年國內(nèi)制定了第一個《肺結(jié)核外科適應(yīng)證(草案)》(簡稱《草案》)[9]，《草案》中特別提出空洞性肺結(jié)核、毀損肺、結(jié)核球、肺結(jié)核大咯血、膿胸、支氣管-胸膜瘺為外科手術(shù)適應(yīng)證，并強調(diào)指出外科治療的范疇?wèi)?yīng)包括痰菌陽性或者雖長期陰性但有明顯癥狀者。隨著短程化療的普及和DOTS管理方案的實施，52%的肺結(jié)核患者能夠?qū)崿F(xiàn)初治治愈，48%的患者轉(zhuǎn)為復(fù)治，絕大部分能夠再次通過化療治愈，復(fù)治患者中只有2%～5%的患者需要手術(shù)治療[10]；但是也發(fā)現(xiàn)了一些問題，本該及時轉(zhuǎn)到外科手術(shù)治療的肺結(jié)核患者錯過了最佳手術(shù)時機。所以，1993年，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委會在無錫召開了肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證研討會，制定了《肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》(簡稱《試行方案》)[11]，同時專門發(fā)表了述評，討論當(dāng)前肺結(jié)核的內(nèi)科治療，并兼論不失時機地轉(zhuǎn)入外科治療[12]?！对囆蟹桨浮返於宋覈罱?0余年來肺結(jié)核外科治療的基礎(chǔ)，其依然把痰菌陽性、控制傳染源作為主要目標(biāo)，同時兼顧了患者的個體化治療?！对囆蟹桨浮氛J(rèn)為：空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證是經(jīng)過抗結(jié)核藥物對初治和復(fù)治患者進行規(guī)則治療(約18個月)后，空洞無明顯變化或增大、痰菌陽性者，特別是對結(jié)核分枝桿菌耐藥的患者。肺結(jié)核瘤手術(shù)適應(yīng)證為：患者經(jīng)過規(guī)則抗結(jié)核藥物治療18個月、痰菌陽性、咯血。毀損肺手術(shù)適應(yīng)證為：患者經(jīng)過規(guī)則抗結(jié)核藥物治療仍排菌或反復(fù)咯血及繼發(fā)感染者。鑒于化療期間或者化療結(jié)束后，菌陰結(jié)核病患者的痰液仍有一定的毒力和傳染性，所以肺結(jié)核外科適應(yīng)證的制定總是將控制傳染性放在第一位。遺憾的是，《試行方案》雖然提到了耐藥結(jié)核病患者應(yīng)該積極進行手術(shù)治療，但是沒有出臺細(xì)則，并且過多地強調(diào)了化療的作用，把1985年的《草案》中肺結(jié)核術(shù)前用藥9個月改為18個月。2005年《臨床技術(shù)操作規(guī)范：結(jié)核病分冊》[13]，重新整理了肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證，與1993年制定的《試行方案》相比沒有大的變化?？傊?，從歷史上看，外科在控制結(jié)核病傳染源上的作用和地位是積極的，不可替代的。近年來，隨著耐藥結(jié)核病患者的不斷增加，臨床上對很多痰菌陽性的耐多藥肺結(jié)核和廣泛耐藥肺結(jié)核患者在嘗試多種抗結(jié)核藥物治療方案后，仍然無法徹底治愈。并且，隨著治療時間的延長，患者的肺功能會出現(xiàn)極大的損傷，仍需要外科治療才能達(dá)到最終治愈的目的[14]。

外科使耐多藥結(jié)核病的治愈率明顯提高

1991年美國疾病預(yù)防控制中心正式提出耐多藥結(jié)核病的概念[15]。因耐多藥結(jié)核病同時對利福平和異煙肼兩種主要的一線抗結(jié)核藥物耐藥，因此治療難度明顯增加，同時它也可能發(fā)展成為廣泛耐藥結(jié)核病。而這類耐藥患者每年可傳染10～15個人，這些人又極可能演變?yōu)樵l(fā)耐藥。到目前為止，全球耐多藥結(jié)核病的平均治愈率只有50%左右[16]，因此WHO將其作為重點控制的目標(biāo)。由于化療對耐藥結(jié)核病治療的局限性和耐多藥結(jié)核病的管理問題，所以早在2006年WHO發(fā)布的《耐藥結(jié)核病管理指南》[3]中，外科治療就作為一種治療耐多藥結(jié)核病的重要手段被推薦，之后的《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》(2008年版)(簡稱《2008版指南》)[17]及《2016版指南》[18]都將外科作為一種積極的治療手段，而不是作為輔助治療手段來治療有手術(shù)指征的耐多藥結(jié)核病。WHO倡議的耐多藥結(jié)核病的手術(shù)適應(yīng)證自2005年至今標(biāo)準(zhǔn)未變，《2016版指南》中手術(shù)適應(yīng)證為：痰菌陽性、多耐藥或耐多藥、局限的病變。一些文獻(xiàn)，包括Meta分析也為《2016版指南》的制定提供了依據(jù)[6]?！?008版指南》中一個重要的也是較早的耐藥肺結(jié)核外科治療參考文獻(xiàn)是美國的Iseman[19]對29例同時耐利福平和異煙肼的患者外科治療效果的報道，結(jié)果顯示25例陰轉(zhuǎn)，27例存活，取得了很大的成功。其提倡的手術(shù)適應(yīng)證為：廣泛耐藥引起治療失敗和復(fù)發(fā)的可能性增加；影像學(xué)顯示為局限的病變，并且有足夠的心肺功能儲備；有充分的藥物減少結(jié)核分枝桿菌負(fù)荷，以滿足支氣管切除殘端的愈合。這些觀點逐漸被接受，隨后很多國家對耐多藥結(jié)核病患者實施外科治療[20-21]，因患者選擇的多樣性(單側(cè)或雙側(cè)、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、體質(zhì)量指數(shù)等)，痰菌陰轉(zhuǎn)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不同，最高的痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到96.3%[22]。手術(shù)適宜時間建議為術(shù)前按照耐藥結(jié)核病治療方案進行抗結(jié)核藥物治療至少2個月[19-25]，同時建議手術(shù)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主刀。Iseman[19]建議術(shù)前至少行3個月以上的抗結(jié)核藥物治療；Pomerantz等[15]則認(rèn)為術(shù)前進行2～3個月的抗結(jié)核藥物治療已足夠(甚至可以更短)，尤其是對于廣泛耐藥結(jié)核病患者，以避免病變迅速蔓延至對側(cè)肺而影響下一步的手術(shù)治療。Sung等[22]建議在藥物治療的早期進行外科治療。這個概念基于Goble等[16]的報告，作者認(rèn)為痰菌陰轉(zhuǎn)可在藥物治療1～8個月后實現(xiàn)，而平均時間是2個月。統(tǒng)計學(xué)分析表明，那些在2個月內(nèi)未轉(zhuǎn)陰的患者的治療效果很差。Pomerantz等[15]分析了136例耐多藥患者的治療，88例行內(nèi)科治療有效，并連續(xù)3個月痰涂片和培養(yǎng)陰性，平均時間2.5個月。依據(jù)此經(jīng)驗，建議患者術(shù)前至少進行3個月的內(nèi)科治療。傅瑜等[26]在《外科治療在耐多藥肺結(jié)核病綜合治療中的作用》一文中認(rèn)為，有外科參與的耐多藥結(jié)核病綜合治療模式可大大提高其治愈率。Xu等[6]在4996篇肺結(jié)核文獻(xiàn)中，分析了15篇耐多藥結(jié)核病外科手術(shù)治療的文獻(xiàn)，認(rèn)為外科手術(shù)的參與使肺結(jié)核的治愈率可升高至84%，遠(yuǎn)高于耐多藥結(jié)核病平均50%的治愈率；但是，患者的選擇也是基于專家的經(jīng)驗估計，沒有隨機的前瞻性的研究。耐藥肺結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥也需要關(guān)注，如術(shù)后支氣管-胸膜瘺等。早期的文獻(xiàn)也表明，耐抗結(jié)核藥物的種類和數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥存在一定的關(guān)聯(lián)，耐多藥結(jié)核病術(shù)后有一定比例的術(shù)后并發(fā)癥，可能與手術(shù)適應(yīng)證的選擇和手術(shù)方法等相關(guān)[27]。

目前，國內(nèi)對耐多藥結(jié)核病的外科治療還未出臺相關(guān)指南。對此，宋言崢等[28]于2012年探討了術(shù)前耐多藥結(jié)核病的LTB-S分型，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有一定幫助。對于難以陰轉(zhuǎn)的耐多藥結(jié)核病患者，外科的適時干預(yù)從控制傳染性的角度看，效果顯著，但術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)引起足夠多的重視。Motus等[29]認(rèn)為，對耐多藥肺結(jié)核，外科干預(yù)可取得良好的效果，總體治愈率可達(dá)75%，遠(yuǎn)期隨訪患者的治療效果良好。

控制傳染源，化療與手術(shù)治療相輔相成

一、結(jié)核病仍是以化療為主導(dǎo)

化療后結(jié)核分枝桿菌呈對數(shù)減少以至消失，大大降低了傳染性。短程化療方案更使結(jié)核病患者的療程縮短至6～8個月，治療2個月痰菌陰轉(zhuǎn)率即達(dá)到80%以上，大大縮短了肺結(jié)核患者的傳染期，在結(jié)核病控制中起到了重要作用。有研究指出，不同病變范圍、不同性質(zhì)的病變在化療結(jié)束后痰菌陰轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也奠定了結(jié)核病治愈是以痰菌陰轉(zhuǎn)為主要指標(biāo)的理論依據(jù)。目前，肺結(jié)核超短程化療在某些結(jié)核病患者身上也取得了成功。說明結(jié)核病化療已經(jīng)成為并繼續(xù)擔(dān)當(dāng)起終結(jié)結(jié)核病的重要角色。

二、化療與外科治療相輔相成

結(jié)核病化療的成功并沒有使外科治療退出歷史舞臺，反而為結(jié)核病的外科治療提供了安全保障。一部分化療藥物不能殺滅的結(jié)核分枝桿菌和不可逆的結(jié)核病患者，如結(jié)核性毀損肺、結(jié)核性支氣管擴張、結(jié)核球及肺曲菌球等患者仍然需要手術(shù)治療才能治愈。特別是在耐藥結(jié)核分枝桿菌出現(xiàn)以后，耐多藥結(jié)核病的治愈率一直在50%左右[10]，而外科干預(yù)后，其治愈率可提高至85%[6]。但是，術(shù)前需要至少進行2個月的有效的化療保護，全療程24個月的化療是其治愈和防止復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。有效的化療是圍手術(shù)期切除病灶的有力保護；而拖延無效的化療，則不僅增加手術(shù)的難度，還可導(dǎo)致患者作為排菌的傳染源傳播給更多的患者。談彬庸[10]認(rèn)為，經(jīng)過長期或不規(guī)則化療失敗的患者，由于術(shù)后缺乏對結(jié)核分枝桿菌敏感的藥物保護，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率將明顯增加。但是并非用藥時間越長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低。談彬庸[10]研究顯示，用藥史在1年以內(nèi)的患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在2%以下，用藥史在10年以上的患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在7%左右；可見結(jié)核分枝桿菌敏感的藥物對手術(shù)療效有重要的影響。所以肺結(jié)核患者經(jīng)過一定療程的化療仍無痊愈的可能、且適宜外科手術(shù)時，應(yīng)說服患者及時接受外科治療，以免失去有利時機。

三、結(jié)核病綜合治療是關(guān)鍵

對實施任何手術(shù)方式的結(jié)核病患者而言，術(shù)前的精準(zhǔn)化療、耐藥監(jiān)測等都是外科手術(shù)成功的基礎(chǔ)和預(yù)后的保證。術(shù)后的手術(shù)標(biāo)本檢測及培養(yǎng)、藥敏試驗可為術(shù)后患者提供更好的個體化治療方案。特別是肺結(jié)核肺葉切除術(shù)更需要合理的化療方案的保護，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20]。現(xiàn)代的肺結(jié)核的治療不能排除包括外科在內(nèi)的任何一種方案，因為綜合治療才是結(jié)核病治愈的可靠方案。

外科診療結(jié)核病的展望

一、目前肺結(jié)核臨床“治愈”的困境

Shiraishi等[30]報道，切除肺標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢測表明，27%術(shù)前痰菌陰性的患者在目標(biāo)病變中仍然隱匿著活的菌株。國內(nèi)馮慧芝等[31]發(fā)現(xiàn)，化療后手術(shù)切除的肺標(biāo)本組織切片可找到結(jié)核分枝桿菌，其中切除的病變組織中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率可達(dá)35%，顯示出這些患者必須采取外科干預(yù)的方式將病灶移至體外方能治愈，痰菌陰性的患者可能隱藏著極大的復(fù)發(fā)風(fēng)險，進而成為新的傳染源。但與國外相比，國內(nèi)對耐多藥結(jié)核病的外科干預(yù)率不到國外的1/2[32-33]；而且，國內(nèi)的耐多藥結(jié)核病外科手術(shù)指南尚未出臺。

二、重新理解外科手術(shù)與控制結(jié)核病傳染源的關(guān)系

外科醫(yī)生需要知曉結(jié)核分枝桿菌的習(xí)性和特點。值得指出的是，手術(shù)刀是不能殺滅結(jié)核分枝桿菌的。結(jié)核分枝桿菌特異的抵抗力、頑固性和致病性，都已顯示出其是細(xì)菌家族中最優(yōu)秀的菌種之一。結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞壁中含有脂質(zhì)，故對乙醇敏感，在70%的乙醇中2 min即可死亡；結(jié)核分枝桿菌對濕熱敏感，在液體中加熱至62～63 ℃ 15 min，或者煮沸即可被殺死。這些結(jié)核分枝桿菌的特性又可能促使外科醫(yī)生去尋找新的治療方法，以減少其傳染性。

三、結(jié)核病外科工作者應(yīng)該以控制傳染源為己任，要有所作為

外科在結(jié)核病的傳染性控制方面要達(dá)到兩個目標(biāo)，一是降低手術(shù)死亡率，二是降低發(fā)病率。在治療痰菌陽性、控制結(jié)核病傳染性方面，外科傳統(tǒng)的手術(shù)切除適應(yīng)證依然要根據(jù)專家的經(jīng)驗判斷[34]。

“從病灶中來，再到病灶中去”，外科在處理結(jié)核病病灶方面具有得天獨厚的優(yōu)勢，如何在這些手術(shù)標(biāo)本上做深入的，能夠指導(dǎo)患者化療和手術(shù)的研究，非常有意義。馮慧芝和于維琴[35]從結(jié)核瘤的組織細(xì)菌學(xué)檢查中探討結(jié)核瘤的手術(shù)適應(yīng)證，給了我們許多啟示。控制結(jié)核病需要通過發(fā)現(xiàn)結(jié)核病新的標(biāo)志物進行診斷，這些標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)大多需要從結(jié)核病的病灶標(biāo)本中來獲取。如果能夠發(fā)現(xiàn)早期判斷或者預(yù)測肺結(jié)核患者化療可能失敗的指標(biāo)，對局限的患者及早進行手術(shù)干預(yù)，就可以降低發(fā)病率。降低手術(shù)死亡率要求手術(shù)創(chuàng)傷越小越好，這不僅包括切口的微創(chuàng)，最重要的是肺部病灶處理的微創(chuàng)傷化。宋言崢等[36]嘗試用定點清除術(shù)處理肺結(jié)核空洞性病變，痰菌陰轉(zhuǎn)率高，創(chuàng)傷小，但仍有必要做進一步研究。

總體看來，無論痰菌反復(fù)陽性的復(fù)治肺結(jié)核還是耐多藥肺結(jié)核，患者的個體化化療是治療的基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上精確選擇手術(shù)對象進行外科干預(yù)，可以提高肺結(jié)核治愈率。毋庸置疑，外科在切除難治性肺結(jié)核病灶、有效阻斷肺結(jié)核傳染源與傳播途徑方面起著重要作用。筆者建議，對內(nèi)科化療效果不滿意，估計預(yù)后不佳的局限性肺結(jié)核患者，應(yīng)及時請外科醫(yī)師會診，有條件的醫(yī)院可以進行多學(xué)科會診。但手術(shù)應(yīng)注意與化療緊密結(jié)合，同時注意術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

[1] 何玲.人工氣胸術(shù)發(fā)展簡史.中華醫(yī)史雜志，2010,40(2)：125-128.

[2] 白連啟.388例肺結(jié)核外科切除病例分析.中國防癆雜志,2009,31(8):484-487.

[3] World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization, 2006:49-50.

[4] 錢元福. 肺結(jié)核的外科治療. 中國醫(yī)刊,1957,(4):46-48.

[5] 吳英愷,朱祖焜,邵令方,等. 新中國十年來肺結(jié)核外科療法的成就. 中國防癆,1959,(4):6-10.

[6] Xu HB, Jiang RH, Li L.Pulmonary resection for patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother, 2011, 66(8): 1687-1695.

[7] 辛育齡，胡啟邦，趙志文. 肺切除時支氣管殘端縫合的臨床研究. 中國防癆雜志,1963,(5):289-293.

[8] Bai L. Reply to Terzi et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 43(1)：201-202.

[9] 趙豐曾. 肺結(jié)核外科適應(yīng)證(草案). 中國防癆通訊,1985,7(4):179.

[10] 談彬庸. 肺結(jié)核外科現(xiàn)況和展望. 中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(2):68-69.

[11] 中華結(jié)核和呼吸雜志編委會.肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(試行方案).中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(2):73.

[12] 明安宇.論當(dāng)前肺結(jié)核病的內(nèi)科治療——兼論不失時機地轉(zhuǎn)外科治療.中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(2):70-72.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范:結(jié)核病分冊. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.

[14] Bai L, Hong Z, Gong C,et al.Surgical treatment efficacy in 172 cases of tuberculosis-destroyed lungs.Eur J Cardiothorac Surg, 2012,41(2)：335-340.

[15] Pomerantz M, Madsen L, Goble M,et al.Surgical management of resistant mycobacterial tuberculosis and other mycobacterial pulmonary infections. Ann Thorac Surg,1991,52(5):1108-1111.

[16] Goble M, Iseman MD, Madsen LA,et al.Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med,1993,328(8):527-532.

[17] World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis(Emergency update 2008).Geneva: World Health Organization，2008:67-68.

[18] World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016 update. Geneva:World Health Organization，2016:37-39.

[19] Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med, 1993, 329(11): 784-791.

[20] Fox GJ, Mitnick CD, Benedetti A, et al. Surgery as an adjunctive treatment for multidrug-resistant tuberculosis: an individual patient data meta analysis. Clin Infect Dis, 2016, 62(7):887-895.

[21] Dewan PK. Surgery for pulmonary tuberculosis-a 15-year experience. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 37(2):473-477.

[22] Sung SW, Kang CH, Kim YT, et al. Surgery increased the chance of cure in multi-drug resistant pulmonary tuberculosis. Eur J Cardiothorac Surg, 1999, 16(2):187-193.

[23] Pomerantz M, Brown J. The surgical management of tuberculosis. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1995,7(2):108-111.

[24] Holtz TH, Sternberg M, Kammerer S, et al. Time to sputum culture conversion in multidrug-resistant tuberculosis: predictors and relationship to treatment outcome. Ann Intern Med, 2006, 144(9): 650-659.

[25] Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson HK, et al. Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001, 121(3):448-453.

[26] 傅瑜，肖和平，王巍，等. 外科治療在耐多藥肺結(jié)核病綜合治療中的作用//中國防癆協(xié)會. 2007年中國防癆協(xié)會全國學(xué)術(shù)會議論文集.南京：中國防癆協(xié)會，2007.

[27] 張靜,岳淑敏,尹韶華,等. 17例耐藥肺結(jié)核外科手術(shù)后治療失敗的原因分析. 中國防癆雜志, 2016,38(7): 555-558.

[28] 宋言崢,王旭,盧水華,等. “LTB-S”分類法與耐多藥肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證探討. 中國防癆雜志,2012,34(4):245-247.

[29] Motus IY, Skorniakov SN, Sokolov VA, et al. Reviving an old idea: can artificial pneumothorax play a role in the modern management of tuberculosis? Int J Tuberc Lung Dis, 2006, 10(5): 571-577.

[30] Shiraishi Y, Katsuragi N, Kita H, et al. Aggressive surgical treatment of multidrug-resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 138(5):1180-1184.

[31] 馮慧芝,王永其,于維琴. 從肺切除標(biāo)本的組織學(xué)及細(xì)菌學(xué)探討肺結(jié)核外科治療. 中國防癆雜志,1992,14(4):159-160.

[32] T?rün T, Tahaog＾lu K, Ozmen I, et al. The role of surgery and fluoroquinolones in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(9):979-985.

[33] 杜雨華，蘇汝釗，周惠賢，等. 116例耐多藥肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況影響因素分析. 中國防癆雜志，2012，34(1)：19-22.

[34] Calligaro GL, Moodley L, Symons G, et al. The medical and surgical treatment of drug-resistant tuberculosis.J Thorac Dis, 2014, 6(3):186-195.

[35] 馮慧芝,于維琴. 從結(jié)核瘤的組織細(xì)菌學(xué)檢查探討結(jié)核瘤手術(shù)適應(yīng)證.中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(2):84-85.

[36] 宋言崢,王旭,劉保池,等.結(jié)核病灶內(nèi)定點清除術(shù)的臨床應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(5):380-381.

(本文編輯：郭萌)

Pay attention to the role of surgery in the control of tuberculosis infection source

SONGYan-zheng.

DepartmentofSurgery,ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai201508,ChinaCorrespondingauthor:SONGYan-zheng,Email:yanzhengsong@163.com

The surgical treatment of tuberculosis has a history about one hundred years. Sputum negative conversion rate of pulmonary tuberculosis after surgical resection is significantly improved. Literature shows that the current global multidrug-resistant tuberculosis cure rate is about 50%, surgical intervention can increase the cure rate of multidrug-resistant tuberculosis to 80% or more, and it can timely and effectively block the transmission of pulmonary tuberculosis. Overall, accurate selection of surgical objects for surgical intervention, can improve the status of surgery in tuberculosis infection source control. However, we should pay attention to close integration with chemotherapy and the prevention of postoperative complications.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Surgical procedures, operative； Drug therapy, combination； Intervention studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.005

201508 上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心胸外科

宋言崢，Email：yanzhengsong@163.com

2016-10-08)