國(guó)醫(yī)大師劉志明從五臟論治慢-快綜合征

徐利亞，劉如秀，劉志明

（1.北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

國(guó)醫(yī)大師劉志明出身岐黃世家，自幼承習(xí)家學(xué)，再得名師真?zhèn)?。劉老七十余載醫(yī)海遨游，積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗(yàn)，形成了完備的學(xué)術(shù)思想體系，崇尚仲景，擅長(zhǎng)內(nèi)科，尤其對(duì)于心系疾病的治療，獨(dú)具特色。現(xiàn)將劉老中醫(yī)治療慢-快綜合征的經(jīng)驗(yàn)闡述于下。

慢-快綜合征（bradycardia- tachycardia syndrome）是指原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性快速心律失常，臨床表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯同時(shí)并發(fā)室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)，最常見的是竇性心動(dòng)過緩與陣發(fā)房顫的交替，是臨床治療較為困難的心臟疾病。治療上藥物多采用增強(qiáng)心肌自律性和或加速傳導(dǎo)的藥物，這些藥物不能長(zhǎng)期服用，且副作用大[1]，由于現(xiàn)有治療快速性心律失常的藥物多數(shù)具有明顯的減慢心率的作用，往往禁用于慢-快綜合征[2]，故大多以安裝起搏器或射頻消融治療為主，而臨床上大多采用聯(lián)合治療（張淑麗，劉娜等，慢-快綜合征中西醫(yī)診治現(xiàn)狀，內(nèi)蒙古中醫(yī)藥[J].2017（3）：144-145），主要有起搏器+抗心律失常藥物或者起搏器+射頻消融[3]，但這在大多數(shù)情況下非但無益而且有害[4]。中醫(yī)為其治療提供了新思路。慢-快綜合征屬于中醫(yī)“心悸”、“眩暈”、“厥證”等病證范疇。早在《素問·平人氣象論篇》中就有“人一呼一動(dòng)，一吸脈一動(dòng)……脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死”的描述。大致闡述了慢-快綜合征的脈象，并認(rèn)識(shí)到其嚴(yán)重性[5]。劉老對(duì)心悸的病因病機(jī)有著獨(dú)到的見解，治療上也取得了卓異的療效，現(xiàn)將劉老的經(jīng)驗(yàn)闡述于下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治則

慢-快綜合征屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“心悸”、“怔忡”等范疇，主要表現(xiàn)為心慌、胸悶、脈結(jié)代，可伴頭暈等癥。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的基本病機(jī)為心腎陽虛，在此病理基礎(chǔ)上容易產(chǎn)生血瘀、痰濕、寒凝、氣虛、陰虛等證，治療以溫通心腎之陽氣為主，輔以活血化瘀、化痰、滋陰、益氣治法[6]。而劉老認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以本虛最為關(guān)鍵，其中心腎陰虛、宗氣不足為病之本，瘀血、痰熱為病之標(biāo)，但更認(rèn)為心悸病位雖然主要在心，但與肺、脾、肝、腎等臟功能失調(diào)關(guān)系密切，因肝藏血而潤(rùn)心，脾生血而養(yǎng)心，腎之真陰上行濟(jì)心以制心火，認(rèn)為本病不離于心，亦不止于心，正如《靈樞·口問》有云：“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，提示心之病可累及其他諸臟，相反，其他臟腑之病同樣會(huì)累及心，現(xiàn)詳述于下：

（1）心為基，肺為因：故慢-快綜合征的發(fā)生發(fā)展與心肺密切相關(guān)，即與氣血相關(guān)，因肺主一身之氣，心主一身之血，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血疲，氣虛時(shí)血脈鼓動(dòng)無力、血虛時(shí)心脈失養(yǎng)，故臨床可見心悸、胸悶、怔忡等癥[7]?！胺纬倜}”提示肺與心血運(yùn)行的關(guān)系密切，因?yàn)榉尉哂袇f(xié)助心推動(dòng)血脈運(yùn)行的重要功能，所以肺氣虛衰時(shí)自然也會(huì)影響心血運(yùn)行而致心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)脈結(jié)代。故治療上多以生脈散加味治療本病。通過補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰而達(dá)到心氣旺盛、氣血充沛，從而使血脈通暢、傳導(dǎo)得司，恢復(fù)竇律。又肺主通調(diào)水道，肺氣不足，氣化不利，則水液代謝失常，停而為飲，或停于胸中，阻滯氣機(jī)，使心陽不得布散，痰飲擾心而致心悸，癥見心悸胸悶，呼吸急促，咳逆，舌苔白膩厚，脈滑或弦緊，治以宣肺化飲，方用小半夏加茯苓湯加減。又如《金匱要略·驚悸吐衄》13條：“心下悸者，半夏麻黃丸主治。”如以心陰不足為主者，劉老酌情選用甘麥大棗湯、酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹等，而腎陰為全身陰液之根本，劉老在滋心陰的同時(shí)不忘補(bǔ)腎陰，常用生地、白芍、冬蟲夏草；心氣虧虛者，輕證用歸脾丸，重證用錢氏養(yǎng)心湯，在辨證論治基礎(chǔ)上，酌情加用重鎮(zhèn)安神之品，如靈磁石、珍珠母、龍骨、龍齒等。

（2）心統(tǒng)血，脾生血：蓋心主血，血濡心，心乃形之君，血充則心君自安。脾胃為氣血生化之源，故血充有賴于脾胃功能的正常。脾虛生化不足，則心失陰血所養(yǎng)而致悸。且脾胃運(yùn)化不及，水飲停于胃后患者亦有心慌的感覺?！睹麽t(yī)指掌》曰：“血者，水谷之精也，生化于脾，總統(tǒng)于心?！碧茦s川也指出“食氣入胃，脾經(jīng)化汁上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血。”而血運(yùn)行行于脈中，雖由心氣所推動(dòng)，但究其動(dòng)力則在于宗氣所為，宗氣的充沛則賴于脾胃的功能正常。而在經(jīng)絡(luò)方面，脾胃亦與心息息相關(guān)，脾胃經(jīng)脈與心中直接相聯(lián)系，脾之支脈注心中，胃之大絡(luò)出于左乳下，足陽明之正上通于心，足太陰之筋散于胸中。正常情況下，胃納脾運(yùn)，心血充盈，若脾胃功能失職，化源不足，血不養(yǎng)心，必致心脈不利，從而出現(xiàn)驚悸、怔忡以致胸痹、心痛等證。若脾胃損傷，如脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕停聚，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，痰濕既成，阻滯氣機(jī)，阻遏陽氣，脈道不暢，或致肺失宣肅，故見心悸氣短，或咳嗽有痰，胸悶、胸痛等，《證治匯補(bǔ)》云“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚”，可見痰濕阻絡(luò)亦能導(dǎo)致心律失常。應(yīng)用溫膽湯加生姜等藥物以益氣化痰安心；另一方面氣血津液生化乏源，則中氣衰弱心氣亦因之不足，心氣不足則推動(dòng)血運(yùn)無力，致脈道運(yùn)行不暢，氣虛不能自護(hù)則心悸動(dòng)而不寧，宜用炙甘草湯加減以補(bǔ)氣養(yǎng)血安神。李東垣亦說五臟大虛驚悸，必先健運(yùn)中氣，首推理中，如《千金要方》中遠(yuǎn)志湯、大定心湯，內(nèi)涵四君、理中之意。劉老常用酸棗仁取其寧心、安神、止驚悸、定怔忡，朱震亨曾言“血不歸脾而睡臥不寧者，宜用此（酸棗仁）大補(bǔ)心脾，則血?dú)w五臟安和，睡臥自寧”。劉老亦常用茯苓、白術(shù)既可健脾，茯苓又可安心神，更常以伏神代茯苓以增強(qiáng)安神之效。

（3）膽胃不和而致悸：若病人心悸煩悶，坐臥不安，飲食無味，此乃膽胃不和之癥。膽胃不和，釀熱生痰，痰熱擾心，則心神不寧，治療當(dāng)清淡和胃，化痰寧心。方以溫膽湯加減?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩啤拔钢蠼j(luò)名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”。因此胃和心之間有密切的生理病理聯(lián)系。故恣食肥甘，偏嗜厚味，或中虛食滯，胃失和降，濁氣上逆，宗氣不行，心血受阻，心氣不得宣行，則發(fā)胸痹心悸。正如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心”?？梢娢笟怆m能養(yǎng)心，也能病心。膽主決斷，因此諸臟腑的活動(dòng)皆取決于膽，巢元方認(rèn)為膽氣內(nèi)怯，令人感覺心下異常悸動(dòng)，好似有人追捕[8]。

（4）肝藏血、而潤(rùn)心：心者，君主之官，《素問·痿論》言其“主身之血脈”，有主血脈、主神明的主要生理功能。肝為剛臟，性喜條達(dá)而無抑郁，主疏泄及藏血。心與肝在生理功能上的關(guān)系主要表現(xiàn)在血液運(yùn)行和精神意志兩個(gè)方面。心對(duì)精神意志的主宰及對(duì)血液運(yùn)行的推動(dòng)功能都與肝臟的疏泄功能密不可分，臨床肝血不足的患者常見驚悸、失眠、多夢(mèng)等神志癥狀[9]，正如張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中所說“神藏于心，故心靜則神清；魂隨呼神，故神昏則魂蕩?！薄端貑枴づe痛論》曰“百病生于氣也”。肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)。如果精神刺激過度，情志則發(fā)生過度的興奮或急躁等，可導(dǎo)致陰陽平衡失調(diào)，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻塞，脈絡(luò)不利，氣機(jī)不暢而致心中悸動(dòng)不安。在五行關(guān)系看，肝與心為母子關(guān)系，母病及子時(shí)可見由肝火旺盛引起的心火偏亢，也可見肝血虛日久，心血暗耗所致的心血虧虛，癥見心悸，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?，面色無華，倦怠乏力，舌淡紅，脈細(xì)弱。治以養(yǎng)血安神，方用酸棗仁湯加減。子病及母時(shí)可見心火亢盛可以耗傷肝陰引起肝火偏亢，癥見心悸不安、失眠多夢(mèng)，口干口苦，胸悶煩躁，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以平肝泄熱，清心安神，方用龍膽瀉肝湯加減。而肝郁血虧導(dǎo)致的心悸、脅脹、經(jīng)期乳房作痛時(shí)多用逍遙散養(yǎng)血疏肝。故《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中有“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之說。

（5）位在心，本在腎：劉老認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵為心腎陽虛，瘀血內(nèi)阻[10]?！毒霸廊珪酚涊d：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精”，又有《瀕湖脈學(xué)》稱脈氣“資始于腎，資生于胃”，心脈的節(jié)律均勻、從容和緩，謂之有神，是由于脾胃之氣不衰和腎氣充沛保證的。慢-快綜合征是老年人常見病，多發(fā)病。老年人素體腎精空匱，天癸已竭，生機(jī)已衰，形神皆近其極，五臟皆衰，腎水虧無力養(yǎng)心而致心悸發(fā)病率增加，故劉老在治療時(shí)，重視年老下虧，治在肝腎，臟腑虛損，兼補(bǔ)五臟，本虛標(biāo)實(shí)，攻補(bǔ)要當(dāng)?shù)脑瓌t[11]。肝藏血，腎藏精，朱丹溪云“人生六十七十以后，精血俱耗?！蹦I虛又是導(dǎo)致心腦血管病的基本內(nèi)在因素。張景岳認(rèn)為五臟六腑皆須依賴腎氣的溫滋，“心賴之，則君主以明”，《內(nèi)經(jīng)》云“遲者為陰”?！对\家樞要》云“遲為陰盛陽虧之侯，為寒、為不足。”腎為先天之本，水火之宅，腎陽是人體陽氣之根本，對(duì)各臟腑組織起著溫煦生化的作用，人至中老年，隨著年齡增長(zhǎng)，腎陽日漸虛衰，而久病、過勞、生育過度等，也可耗傷腎陽。腎陽不足，不能溫煦心陽，心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，血脈凝澀，甚則陰陽之氣不相順接，發(fā)為慢-快綜合征。對(duì)腎陽虛為主的患者，劉老果斷以四逆湯加減以補(bǔ)腎陽、溫脾陽、通心陽、除里寒，但病情好轉(zhuǎn)后，則易大熱之劑為平補(bǔ)之方，常以炙甘草湯加減，平補(bǔ)陰陽以收良效。劉老指出“藥貴平和”，但是對(duì)于寒熱分明、虛實(shí)迥異者，在辨證精確時(shí)，使用峻猛之劑，可收奇效，但是嚴(yán)防矯枉過正之弊。

2 典型病例

李某，女，57歲，1993年7月18日初診。

主訴：陣發(fā)性胸悶、心慌3年。

病史，患者因長(zhǎng)期工作緊張勞累，于1990年突然出現(xiàn)胸悶、陣發(fā)性心悸而至湖南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，查心電圖提示房顫，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：慢-快綜合征，最慢心率29次/分，當(dāng)時(shí)診斷為“冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征型）”，并同時(shí)安裝起搏器至今，目前仍服用地高辛、恬爾心。近日因心悸發(fā)作頻繁而來阜外醫(yī)院檢查，診斷同前，仍有房顫、房速，并更換了起搏器，將起搏器心率調(diào)整為70次/分，自主竇性心律僅占1/3，更換起搏器后患者胸悶、陣發(fā)性心悸未見減輕，并出現(xiàn)呃逆、胸悶、進(jìn)食極少。起病以來口干、二便可、乏力。診查：慢性病容，精神較差，表情痛苦，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，干燥，脈結(jié)代。

中醫(yī)診斷：心悸；西醫(yī)診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢快綜合征型）

辨證：氣陰兩虛，胸陽不展。

治法：益氣通陽，養(yǎng)陰安神。

處方：西洋參3 g（研末沖服），茯苓9 g，陳皮6 g，棗仁9 g，遠(yuǎn)志6 g，黨參9 g，瓜蔞9 g，半夏6 g，甘草6 g，生姜3片。水煎服，日一劑，共10劑。

1993年7月28日二診：進(jìn)服10劑后，患者胸悶好轉(zhuǎn)，仍感心悸，劉老分析認(rèn)為該患者胸陽已通，心之陰血尚有不足，故改用歸脾湯加減治療?；颊叻?5劑后，心悸明顯好轉(zhuǎn)，查動(dòng)態(tài)心電圖，房顫較前發(fā)作減少，每次持續(xù)時(shí)間縮短，自主竇性心律占70%以上。

按語：本案患者主要表現(xiàn)為心悸、胸悶，伴舌暗紅、苔黃燥。心肺氣陰不足，心失所養(yǎng)，故心悸；胸陽不展，郁于胸中，故胸悶不適，劉老治療以益氣通陽，養(yǎng)心安神為法，可謂獨(dú)具匠心。首方用西洋參補(bǔ)益心肺，方中茯苓、棗仁養(yǎng)心安神，茯苓配半夏、黨參健脾和胃；生姜和胃降逆止呃，瓜蔞、薤白、半夏、陳皮通陽散結(jié)，理氣祛痰，西洋參、黨參補(bǔ)心氣、滋心陰而安神。

3 體 會(huì)

慢-快綜合征是心動(dòng)過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作，是臨床治療較為困難的心臟疾病，劉老在治療該病時(shí)重視人體是一個(gè)有機(jī)整體，五臟相關(guān)，本著辨證論治、全身調(diào)理、既病防變的原則[12]。認(rèn)為心悸的發(fā)生固然病位在心，但與肺、肝、脾、胃、膽、腎等關(guān)系密切。臨床辨治應(yīng)全面考慮，結(jié)合當(dāng)前疾病的病因病機(jī)及病人體質(zhì)進(jìn)行辨證施治，既要養(yǎng)心調(diào)律，又要疏肝、健脾、補(bǔ)腎、宣肺合用，謹(jǐn)遵“五臟皆可致悸，辨治心悸從五臟著手，”每獲良效。

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